慢性失眠原因的 3P 模式分析和认知行为疗法治疗策略.docx

慢性失眠原因的3P模式分析和认知行为疗法治疗策略苗素云1 ， 刘志强 2 ， 赵君 1 ， 仲丽霞 1 ， 赵琳 1 ， 唐吉友 31 泰安市中心医院神经内 科， 山东 泰安 2710002 泰安市中心医院影像科， 山东 泰安 2710003 山东大学附属千佛山医院神经内 科， 山东 济南 250013摘要:睡眠是一个自 我平衡调节的生理过程， 这个自 我平衡的特性已经纳 入睡眠调 控的 双历 程模式， 即 睡眠的 稳态调节和昼夜节律调节。 如果睡眠的稳态调节和昼夜节律调节功能失调， 或者清醒系 统功能过强， 都可能导致失眠。 失眠具有慢性化倾向 ， 3 P 模型认为 ， 个体的易感性和先天倾向 遇到诱发因 素， 会导致急性失眠。 而负 性想法和 非适应性的 应对行为 将产生条件性唤醒， 多次重复后即 习 得并维持至慢性失眠。 目 前对慢性失眠缺乏行之有效的治疗方法。 失眠的认知行为 疗法( CBT-I) 是一类作用 与睡眠药物相当、 没有副作用 、 复发次数更少， 并且远期效果优于睡眠药物的非药物治疗方法， 该疗法包括渐进性放松、 生物反馈、 认知 方法、 刺 激控制、 时间 疗法和 睡眠限制 疗法等， 但目 前在 临 床上未 被充 分利用 ， 建议将 CBT-I 作为 慢性失眠的一线治疗方法。关键词: 慢性失眠; 3 P 模式; 认知行为 疗法失 眠 是 一 种 常 见 的 、 普 遍 存 在 的 睡 眠 障 碍。尽管睡眠机会 充 足， 人 们 经 常 难 以 入 睡 和 / 或 不 能维持睡眠 状 态。 主 要 表 现 为 入 睡 困 难 ( 睡 眠 潜 伏期 30 min ) 、 睡 眠 维 持 障 碍 ( 整 夜 觉 醒 次 数 2次) 、 早 醒 ( 比 往 常 期 望 醒 来 的 时 间 提 前 30min) 、 睡 眠 质 量 下 降 等， 可 同 时 伴 随 白 天 的 不 适感， 如 生活质量下降、 疲 劳 感、 烦 躁、 易 怒、 焦 虑 等。偶 尔 的 失眠对人体健康没有太大影响 ， 如 果每周 出现 3 d 以 上睡眠 障 碍， 并 至 少 持 续 3 个 月 ， 就 达 到了 慢性失眠的 诊断1-2。 失眠的 人 经 常 遭 遇 身 体 和情感问 题、 事 故 发 生 率 增 加 、 工 作 效 率 降 低、 难 以履行职责、 易 患 精 神 疾 病 等3。 2002 年， 在 1 0 个国 家进行了 1 项大规模的 睡眠流行病 学研究， 采用标 准 化 问 卷、 雅 典 失 眠 量 表 ( Athens scale， AIS ) 和埃普沃思嗜睡量 表 ( Epworth sleepiness scale， ESS ) ，发现 31 6 % 的 受 试 者 患 有 失 眠， 1 7 5 % 的 个 体 处于亚阈 值失眠4。尽管失眠的 发生率很高且影响 很 大， 但 对 其 病因 的 了 解仍 然 有 限。 Spielman 等 5 于 1 986 年 提 出了 失眠的 3 P 模型， 将 慢 性 失 眠 的 影 响 因 素 概 念 化为 3 类: 容易 产生失眠的 易 感因 素 ( 前置 因 素， Pre-disposing Factor) 、 引 起失眠发作的 诱发因 素 ( Precip-itating Factor) 及维持长期 失 眠 的 持 续因 素 ( Perpetu-ating Factor) ; 并结合睡 眠 的 调 控 机 制， 介 绍 了 失 眠的 认知 行 为 疗 法 ( cognitive behavioral theraphy for in-somnia， CBT-I) 治 疗策 略: 渐 进 性 放 松、 生 物 反 馈、认知 方法、 刺 激 控 制、 时 间 疗 法 和 睡 眠 限 制 疗 法。目 前 3 P 模型已成为 慢性失眠发病 机制的 一个流行模 型6， 该 模 型 认 为 ， 个 体 的 易 感 性 和 先 天 倾 向 ( 如 高度觉醒或易 焦虑) ， 遇到 诱发因 素 ( 如 压力 事件或疾病等) ， 会 导 致 急 性 失 眠。 而 负 性 想 法 和 非适应性的 应对行为 ( 如 对 失 眠 的 过 度 关 注 和 担 心 )会产生条件性唤醒， 多 次重复后 即 习 得并维持至 慢性失眠7。1 睡眠的 稳态调 节和 昼夜节律调 节睡眠是一个自 我平衡调 节 的 生 理 过 程， 觉 醒 时间 越长， 睡眠的 愿望就越强烈 。 这个自 我平衡的 特性已经纳入睡眠调 控的 双历程模式， 即 睡眠的 稳态调 节和 昼夜节律调 节8-9。 这两 个 过 程 控 制 一 天 中睡眠和 觉醒的 出 现， 二者相 互影响 并决定个体什么时间 睡眠， 什么 时间 觉醒。1，1 睡眠的 稳态调节睡眠的 稳态调 节控制个体的 睡眠 时 长， 可 在 连续的 夜晚保持 一 定 数 量 的 睡 眠 积 累 。 给 定 时 间 的睡眠驱动 ， 其程度取决于先前获取的 睡眠量和 中 间的 清醒量， 是一个从觉醒启 动 就开始积累 的 神 经化学过程。 主要的 神 经调 控递质是腺苷， 腺苷是被公认的 内 源性促 睡 眠 因 子。 作 为 大 脑 的 能 量 消 耗 产物， 大脑细 胞外腺苷的 水平变化与 睡眠觉醒活动 相一致。 清醒时， 脑 内 代 谢 率 高， 神 经 元 活 动 及 代 谢增 加 ， 细 胞外腺 苷 水 平 升 高。 相 反 睡 眠 时， 代 谢 率降低， 细 胞外腺苷水平亦降低 。 因 此腺苷充当 自 我平衡睡眠的 神 经 化 学 信 号 和 大 脑 能 量 恢 复 的 调 节器10。 简 单地 说 觉 醒 时 间 越 长， 驱 动 睡 眠 的 力 量越大， 一旦驱动 力 达到 阈 值而时机又恰在合适的 昼夜节律阶段， 睡眠将随之发生。 如 果白 天午睡时间过长， 就会 降 低 睡 眠 驱 力 ， 夜 间 变 得 难 以 入 睡; 而睡眠剥 夺后 睡眠驱力 增 强， 入睡就变得容易 。1 2 睡眠的 昼夜节律调节昼夜节 律 调 节 以 内 源 性 生 物 钟下 丘 脑 的视交叉上核 ( suprachiasmatic nucleus， SCN ) 为 基 础，帮 助 睡眠有节律的 循环， 使生物体在每天夜晚的 某个近似时间 入 睡。 该 过 程 的 强 化 源 自 于 白 天 输 入视网 膜 的 光 线 信 号 和 夜 间 松 果 体 释 放 的 褪 黑素11。 光线 是昼夜节 律最 强 大 的 驱 动 力 。 昼 夜 节律不仅是睡眠 觉醒过程的 驱动者， 也调 节激素 释放和 体温变化， 基本上调 控所有的 生理过程。 几乎所有的 物种 都能观察到昼夜节律， 人类的 内 源性昼夜节律周 期一般略超过 24 h 12 。 内 源 性 昼 夜 节 律会随时间 的 推移而漂移， 暴露于明 亮的 光线 中 可以稳定或改变这些内 生的 昼夜节律。2 失眠的 神 经生理机制2 1 三大系统功 能失调引 起失眠如 果睡眠稳态和 昼夜节 律调 节 功 能 失 调 ， 可 能会导致失眠。 白 天累 积的 睡眠驱力 不足时， 晚上自然就难以 入睡。 以 下 几 种 情 况 是 影 响 到 稳 态 系 统正常运作的 常见原 因 : 白 天缺乏足够的 体力 或脑力消 耗， 睡眠驱力 累 积 不 足; 白 天 小 睡 或 打 瞌 睡 时 间过长， 用 掉睡眠驱 力 ; 为 克 服 失 眠 而 提 早 上 床 或 延后 起床时间 。 而睡眠时间 不规律、 缺乏规律的 光 照和 生活作 息、 晚 上 暴 露 在 各 种 亮 光 下， 如 日 光 灯、电视、 电脑等， 都可 造 成 现 代 人 的 生 理 时 钟 无 法 稳定工作， 造成生理 时 钟 往 后 延 迟， 出 现 上 床 时 间 睡不着， 早上又起不来的 情形13。有些人的 稳 态 系 统 和 昼 夜 节 律 系 统 运 作 都 没问 题， 作息 也 正 常， 但 却 无 法 入 睡， 这 是 影 响 睡 眠的 第三个 系 统清 醒 系 统 在 发 挥 作 用 。 清 醒 系统在与 睡 眠 驱 动 相 反 的 情 况 下 促 进 清 醒11， 通 过提高警觉性来 抵 消 睡 眠 驱 动 。 该 系 统 可 以 通 过 压力 、 情绪触发和 环 境 刺 激 来 激 活， 可 以 被 视 为 一 种动 员 系 统， 在有机体处于危险状态时唤醒它 。 失 眠症 患 者 的 自 主 神 经 功 能 活 动 增 强， 其 代 谢 率、 体温、 心率、 尿 皮 质 醇 和 肾 上 腺 素 排 泄 增 加 ， 皮 肤 传导和 肌肉 张力 增 高14-15， 并且在 睡眠开始 或 睡眠 期间 脑电图 频率增 快16。2 2 失眠原 因 的 3 P 模式分析易 感因 素是指容易 产生失 眠的 特 质， 如 容 易 焦虑、 敏感的 个性， 或 是 具 有 完 美 主 义 或 控 制 欲 比 较重的 特性。 具有 这 些 个 性 的 人 平 时 就 处 于 清 醒 系统较为 激发的 状态， 在通常情况下还不足以 引 起 失眠， 但是这些易 感 因 素 可 以 使 个 体 接 近 失 眠 阈 值，以 至于睡眠稍 微 受 到 干 扰 就 可 导 致 失 眠。 诱 发 因素 最 常 见 的 就 是 压 力 事 件， 如 工 作 压 力 、 人 际 冲突、 离婚、 失业、 丧亲， 或 严 重 的 疾 病 、 工 作 晋 升、 孩子出 生等， 太 过 焦 虑、 紧 张、 开 心、 兴 奋， 都 会 触 发清醒系 统而 让 自 己 失 眠。 在 经 历 了 多 个 夜 晚 的 睡眠不足后 ， 白 天对失眠的 预期以 及第二天晚上为 睡眠而产生的 苦恼和 恐惧， 使睡眠的 可能性更低 。 即使解决了 最初触发该疾病的 事件， 这种 恶性循环 也使失眠永久化13，17。 见表 1 。3 失眠的 认知 行为 治 疗3 1 认知 疗法和 改变不良的 睡眠卫生 习 惯关于睡眠的 常见错误认知 可 分 为 5 类: 对 失眠原 因 的 误解; 对 失 眠 的 错 误 归 因 或 放 大; 睡眠期望不切 实际; 对 控 制 的 认 识 减 弱 ; 关 于 睡眠可预测 性的 错 误 信 念18。 认 知 行 为 治 疗 的 主 要目 标是去除那些引 起睡眠障碍持久或加 剧 的 因 素。首先需要改变 先 前 的 消 极 经 历 而 使 失 眠 者 对 睡 眠产生的 消 极思想和 信念。 诸如“我担心 失眠会造成严重的 健 康 问 题 ” 或“如 果 我某 个 晚 上 睡 不 好， 整个星期 的 睡 眠 时 间 就 会 被 打 乱 ” 之 类 的 想 法。 认知 重构涉及将 这 些 消 极 的 想 法 转 变 为 更 具 建 设 性的 想法， 例 如“即 使 昨 天 晚 上 没 睡 好， 今 天 也 不 会影响 什么 ” 或“我相 信 身 体 的 自 然 睡 眠 能 力 ， 昨 晚没睡好， 今晚肯定能睡好” 13，17 。其次消 除 任 何 可 能 干 扰 睡 眠 的 日 常 生 活 习 惯和 睡眠相 关 行 为 ， 使 睡 眠 维 持 在 一 个 稳 定 的 基 础上， 让其他外来干扰因 素的 影响 降到 最低 。 下 午3 点 后 避免饮用 含 咖 啡 因 的 饮 料， 睡前 1 h 不 要 饮用 太多 饮料。 晚餐不要吃太多 食物， 少 食油 腻的食物， 同 时也要避免睡前饥饿。 晚上上床及早 上起床时间 要规律， 上 床 后 不 要 看书、 手 机、 电 视 等，不要思考未解 决 的 问 题。 白 天 避 免 长 时 间 卧 床或小 睡， 午睡时间 以 1 0 min 为 宜， 最 长也 不 要 超 过半个小 时。 每天坚持规律 的 体 育 锻炼， 但 睡前 2 3 h 避 免 剧 烈 运 动 。 保 持 睡 眠 环 境 舒 适、 安静、 整洁及适宜的 温度和 光线 。 睡眠卫生教育要 有耐心， 要有诱惑性和 启 发 性， 其 变 化 可 能 要 在 1 周甚至 1 个月 后 才 能 发 现。 通 常 改 善 睡 眠 卫 生 本 身并不足以 解决失眠问 题， 但能为 其他有针对性的 治疗奠定基础13，17。3 2 刺 激控制 疗法失眠患 者在 床 上 挣 扎 着 入 睡， 使 床、 卧 室 或 其他与 睡眠不相 关的 活动 与 焦 虑 ( 有 条 件 的 唤 醒) 和清醒形成联 结。 刺 激 控 制 疗 法 就 是 为 了 打 破 这 种有条件的 联 系 ， 用 以 消 退 床 与 负 性 因 素 ( 如 担 心 、清醒或挫败感) 之 间 的 习 得 性 联结， 重 新 建 立 床 和 良 好睡眠之间 的 条 件 反 射。 床 只 能 用 于 睡 眠 和 做爱， 所有其他活动 ， 如 阅 读、 看 电 视、 通 话、 进 餐、 喝酒、 计算机工作等应在另 一个房 间 进行。 如 果熄 灯后 30 min 内 不 能 入 睡 或 开 始 对 睡 眠 有 挫 败 感， 就起床离开卧室， 到另 一个房 间 进行放松活动 或从事一些枯燥的 工作， 等有睡意时再回 到 床上19。3 3 睡眠限制许多 失眠者 试 图 通 过 早 睡 和 晚 起 应 对 睡 眠 不足而躺在床上花费大量时间 ， 这通常降低了 睡眠驱动 力 和 睡眠效率， 使失眠情况变得更糟。 睡眠限 制疗法解决了 稳 态 睡 眠 驱 动 力 下 降 和 昼 夜 节 律 失 调引 起的 失眠问 题， 通过限制患 者在床上的 停留 时间来扭转这一过程。 由 于保持更长时间 的 清醒， 患 者的 睡眠驱力 增 强， 当 有困 意时能轻松入睡并保持睡眠13，20。睡眠限制的 具体方法: 根据 1 周 的 睡眠 日 志中 提供的 信息 ， 将初始卧床时间 设置为 平均总 睡眠时间 ， 最 短 卧 床 时 间 为 5 h。 当 5 d 的 平 均 睡 眠效率( 睡眠效率 = 平 均 睡眠 时 间 / 平 均 卧 床 时 间 1 00% ) 90% ， 将 卧 床 时 间 增 加 1 5 30 min。 当 5 d 的 睡眠 效 率 85 % 时， 将 卧 床 时 间 减 少 1 5min。 当 5 d 的 睡眠 效 率 为 85 % 90% 时， 请 保持相 同 的 卧床时间 。 继续每周 调 整， 直到 睡眠效率维持在稳定状态， 就是最佳卧床时间 。3 4 放松训 练最初开发用 于 减 轻 紧 张 和 焦 虑 的 许 多 认 知 行为 技术已成功 用 于失眠症的 治 疗， 包括渐进式肌肉放松、 腹式呼吸放 松 法、 冥 想 放 松 法、 生 物 反 馈 法、催眠、 想象训 练等。 这些方法可促使身 体放松和 精神 平静， 消 除失眠患 者在精神 上和 生理上的 高度 唤醒状态， 从而为 睡眠奠定基础13，20。3 5 光照治疗法适应于生理 时 钟 与 外 界 环 境 的 时 间 无 法 契 合所引 起的 睡眠困 扰， 辅助 个案调 整其内 在的 生理时钟。 明 亮的 光线 是 改 变 昼 夜 节 律 相 位 的 最 有 效 刺激。 早晨光照可使昼夜节律睡眠阶段提前， 抵消 了大多 数人表现 出 的 内 源 性 昼 夜 节 律 周 期 向 后 的 固有漂移， 并且可以 维持 24 h 的 昼夜节律， 适用 于 生理时钟延后 型; 相 反， 晚 上 光 照 可 延 迟 昼 夜 节 律 的睡眠阶段， 适用 于 生 理 时 钟 提 前 型， 需 要 在 睡 前 照光 2 h， 让 脑 部 知 道 现 在 还 未 天 黑， 还 不 能 睡 觉。明 亮的 光源可 以 是 自 然 的 室 外 日 光 或 人 造 光 疗 设备， 后 者放置在眼睛水平、 光照强度大约 2500 lux、每天 1 2 h 的 治 疗时间 最佳21。4 总 结与 展望慢性失眠最有效的 非药物疗法是失眠的 CBT-I治 疗。 201 5 年， 对 20 项 CBT-I 慢性失 眠患 者进 行的 随机对照研究的 荟萃分析发现， 睡眠潜伏期平均减少 1 9 min， 清醒时 间 减少 26 min， 总 睡 眠 时 间 增加 8 min， 睡眠效 率 提 高 1 0% 22 。 CBT-I 产 生 的 结果与 睡眠 药 物 相 当 ， 没 有 副 作 用 ， 复 发 次 数 更 少 ，并且在治 疗结 束 后 很 长 一 段 时 间 睡 眠 趋 势 会 继 续改善22。尽管 CBT-I 是一种安 全 有 效 的 失 眠 治 疗 方 法，但目 前并未被 充 分 利 用 。 主 要 有 以 下 2 个 方 面 的原因 : 当 前缺少训 练有素的 CBT-I 从业人员 。 要求 CBT-I 治 疗师 不 仅 要 掌 握 基 本 的 医 学、 心 理 学、心理和 认知 行为 治 疗技术， 还要具有深入的 睡眠医 学知 识， 并 经 过 CBT-I 专 门 培 训 。 与 CBT-I 相比， 患 者可能对睡眠药物治 疗失眠有更多 了 解。因 此， 希望睡眠医师 在 全 社 会 普 及 CBT-I 相 关知 识， 让更多 的 失 眠 患 者 了 解 CBT-I 的 治 疗 优 势，掌握 CBT-I 的 治 疗 策 略， 在 CBT-I 治 疗 中 获 益，并建议将 CBT-I 作为 慢性失眠的 一线治疗方法。