QMST-QR-062质量事故不良反应报告.doc

（质量事故）不良反应报告企业名称：电话：报告日期：患者姓名性别：出生日期 民族体重(kg)国家不良反应：病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往不良反应情况：原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：不良反应的表现：不良反应处理情况：不良反应的结果： 表现： 死亡时间：对原患疾病的影响：关联性评价省级ADR监测机构：签名：国家ADR监测中心：签名：商品名称国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的并用曾在国内、外发生的不良反应情况(包括报刊杂志报道情况)国内：国外：其它：报告人单位： 职务：报告人签名：NO: QMST-QR-062