QMST-QR-062质量事故不良反应报告.doc

（质量事故）不良反应报告

企业名称：

电话：

报告日期：
患者姓名
性别：
出生日期
民族
体重(kg)
国家不良反应：

病历号/门诊号
工作单位或住址：
电话：
既往不良反应情况：

原患疾病：
不良反应名称：
不良反应发生时间：

不良反应的表现：

不良反应处理情况：

不良反应的结果：

表现：

死亡时间：

对原患疾病的影响：

关联性评价
省级ADR监测机构：

签名：

国家ADR监测中心：

签名：

商品名称
国际非专利名
生产企业
批号
剂型
进货渠道
生产日期
怀疑引起不良反应的

并用

曾在国内、外发生的不良反应情况(包括报刊杂志报道情况)
国内：

国外：

其它：

报告人单位：

职务：

报告人签名：

NO: QMST-QR-062