成人口服营养补充专家共识解读.pptx

2017年成人口服营养补充专家共识解读背景营养不良是个公共卫生问题，全世界每个国家都在采取积极的措施进行有效的防治。最近一项全球综述报告显示，各国医院患者及社区居民营养不良的患者病和发生率增较高。营养不良不仅对疾病临床结局造成不良影响，更增加了政府医疗经济成本。ONS是一种有效的营养支持方式，许多研究和Meta分析均证实医院和社区医疗下营养不良人群普遍可以从ONS中获得包括营养、功能、临床和经济学方面的获益。但是目前国内ONS的工作刚起步，因此，CSPEN组织专家根据目前国际上发表的临床研究及循证医学证据，结合专家经验，编撰成人ONS营养支持专家共识，为国内ONS规范化和标准化提供参考。主要内容一、ONS定义及适应人群二、ONS在围手术期患者中的应用三、ONS在老年人群中的应用四、ONS在慢性疾病中的应用五、ONS在肿瘤患者中的应用六、ONS的组织管理七、小结ONS定义及剂量：口服营养补充是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口使用。ONS是肠内营养的一种方式，其作为专用营养配方可以加强食物中蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量。一般当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50-75%时，提供口服营养补充作为额外的营养补充，ONS的剂量通常为400-900kcal/d。推荐1：采用合适的筛查工具识别有营养不良或营养风险人群，住院患者使用NRS-2002，门诊或社区使用MUST，老年人使用MNA1.蒋朱明，等.中国临床营养杂志，2008,16（6）：335-337中华医学会肠外肠内营养学分会认为NRS2002能够应用于大多数中国住院患者1。我国的一项营养调查研究对2005年3月-2006年4月全国13个大城市19所三级甲等医院6个专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普通外科、胸外科)的住院患者进行调查。结果发现，NRS-2002可用于大多数住院患者的营养风险筛查。推荐2：营养不良或营养风险住院患者、能量和蛋白质摄入量较低的慢性疾病患者、需要高能量饮食患者、咀嚼和吞咽障碍患者、虚弱或食欲不振老年人以及接受手术或放、化疗的恶性肿瘤患者，均是ONS的适用人群1.Stratton RJ et al.Pro Nutr Soc,2010,69(4):477-487;2.Streicher M et al.Clin Nutr,2016,In press;推荐3：合理的ONS使各类适用患者群体在营养上、功能上、临床上以及经济学方面获益ONS能够在自由进食的同时提高住院和社区患者的总能量与蛋白质摄入，刺激患者的食欲11.Gazzotti C et al.Age Aging,2003,32(3):321-325在一项前瞻性、随机、对照研究中，80名75岁以上有营养不良风险的患者随机分人对照组和营养补充组。结果发现，每日营养补充可维持患者的体重，提高总能量和蛋白质摄入，刺激患者的食欲。ONS可改善体重减轻的结直肠癌患者的临床结局Burden ST,Gibson DJ,Lal S et al.J Cachexia Sarcopenia Muscle.2017 Jan 3.在一项单盲随机对照研究中，共纳入101例准备接受手术治疗的结直肠癌患者。干预组（n=55）接受250mL/d ONS+饮食建议，对照组（n=46）仅接受饮食建议。结果发现，对于体重减轻的结直肠癌患者来说，术前接受ONS可减少术后感染和体重减轻，改善临床结局。ONS能降低患者死亡率和并发症发生率1，且有经济学获益21.Deutz NE et al.Clin Nutr 2016,35(1):18-26；2.Elia M et al.clin nutr,2016,35(2):370-380 在一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究中，共纳入652例营养不良的老年（65岁）住院患者，分为两组：标准护理+高蛋白口服营养补充组和标准护理+安慰剂组。结果发现，在90天的观察时间内，高蛋白ONS可改善患者的死亡率和营养状况。一项系统性综述和Meta分析结果发现，在医院给患者进行标准口服营养支持有经济学获益。主要内容一、ONS定义及适应人群二、ONS在围手术期患者中的应用三、ONS在老年人群中的应用四、ONS在慢性疾病中的应用五、ONS在肿瘤患者中的应用六、ONS的组织管理七、小结推荐4a：存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术患者，围手术期应用ONS；推荐4b：预计围手术期不能正常进食超过达5-7d，或口服进食少于推荐目标量热卡和蛋白质的60%时，术前应给予ONS；推荐4c：术前ONS可以维持或改善新辅助放、化疗患者的营养状况，有助于手术的进行和术后的康复；推荐4d：术后早期恢复经口进食不能满足机体营养需求患者，推荐实施ONS支持，以增加热卡及蛋白质的摄入量。Meta分析发现，ONS能提升血总蛋白浓度，降低伤口、肺部、泌尿系统等感染并发症率11.Liu M et al.Clin Interv Aging,2015,10:849-858;在一项Meta分析中，研究人员检索了PubMed,Embase和Cochrane上2014年5月之前发表的随机对照研究，对老年髋关节手术患者围手术期ONS对患者恢复的影响。结果发现，ONS能提升血总蛋白浓度，降低伤口、肺部、泌尿系统等感染并发症率。许多国家营养学会在指南中均指出，对于存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术患者,如果预计围手术期不能正常进食超过5-7d，或口服进食少于推荐能量和蛋白质摄入量的60%时，推荐使用ONS。1.中华医学会肠外肠内营养学分会.中华外科杂志,2016,54(9):641-659;2.Arends J et al.Clin nutr,2016,In press;3.Volkert D et al.Clin nutr,2006,25(2):330-360.营养不良肠癌手术患者术前应用高蛋白ONS后可降低手术部位感染性并发症11.Burden ST et al.J Cachexia Sarcopenia Muscle,2017,In press.在一项单盲随机对照试验中，研究纳入了101例计划接受手术的结直肠癌患者，所有患者在术前随机分为两组。干预组：250 mL/d ONS（10.1 KJ和0.096 g蛋白/mL）联合饮食建议，对照组：只接受饮食建议。主要结局是分析患者手术部分感染或胸部感染情况。结果发现，营养不良的结直肠癌患者术前接受高蛋白ONS可降低手术部位感染性并发症。术后营养不良的患者，推荐实施ONS支持，以增加热卡及蛋白质的摄入量1.Arends J et al.Clin nutr,2016,In press;2.Rowan NR,Johnson JT,Fratangelo CE et al.Oral Oncol.2016 Mar;54:42-6.ESPEN指南推荐：接受手术治疗的癌症患者围手术若存在营养不良风险，推荐进行ONS支持。一项基于195例高风险头颈癌手术患者的研究发现，围手术进行营养支持可显著降低手术并发症的发生风险，改善临床结局。推荐5a：术前ONS至少使用10-14d，非限期手术患者推荐使用ONS直至相关营养指标得以改善或可以满足手术条件为止；推荐5b：术后ONS应用至患者能够恢复正常饮食，通过日常膳食摄入达到机体营养物质的目标量时再停用。国内外指南推荐：术前ONS至少使用10-14d1,2；术后ONS应用至患者通过日常膳食摄入达到机体营养物质的目标量时再停用31.Talwar B et al.J Laryngol Otol.2016 May;130(S2):S32-S40;2.August DA et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009 Sep-Oct;33(5):472-500;3.中国抗癌协会.肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,3(1):28-33.推荐6：ONS的推荐剂量为饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量，或除日常饮食外ONS至少达到400-600kcal/d。推荐7：重度营养不良患者、大手术创伤患者以及需要进行术后辅助放化疗的恶性肿瘤患者，推荐出院后继续ONS 2周至数月。营养不良患者术后应给予ONS支持10周以上1.Beattie AH,Prach AT,Baxter JP et al.Gut.2000 Jun;46(6):813-8.在一项随机对照研究中，101例术后营养不良的患者随机接受营养支持和常规饮食管理。结果发现，患者出院后营养状况持续下降2个月时间。而营养支持可改善患者的营养状况、生活质量和发病风险。在我国一项随机对照研究中，114例胃肠恶性肿瘤患者术后随机接受饮食指导和饮食指导加ONS。结果发现，口服营养补充可显著改善术后90天患者体重和BMI，提高生活质量。ONS可改善营养不良者的生活质量和营养摄入11.Parsons EL et al.Clin nutr,2016,In press在这项研究中，共纳入104名营养不良的疗养院居民，随机接受ONS和饮食建议干预12周。研究人员对ONS对参与者生活质量的影响。结果发现，ONS可有效改善参与者的生活质量和营养摄入。富含能量和蛋白的小体积ONS可有效改善患者的营养状况，治疗营养不良1.stange I et al.J am med dir assoc,2013,14(8):628.e1-e8 在这项随机、对照干预试验中，共纳入77名营养不良或有营养不良风险的养老院居民，随机分为干预组（IG）：2125 mL ONS(600 kcal,24 g 蛋白/d），对照组（CG）：常规护理。研究人员对低体积、富含能量和蛋白的ONS对参与者营养状况、身体功能和生活质量的影响进行了评估。结果发现，每天600kcal，24g蛋白质的ONS可有效改善参与者的营养状况和生活质量。主要内容一、ONS定义及适应人群二、ONS在围手术期患者中的应用三、ONS在老年人群中的应用四、ONS在慢性疾病中的应用五、ONS在肿瘤患者中的应用六、ONS的组织管理七、小结推荐8：存在营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予ONS来增加机体的能量和蛋白质摄入量，改善机体的营养状态，增加握力等机体功能，改善生活质量；推荐9：ONS能增加老年患者体质量和瘦组织群含量，减少维生素及微量营养素的缺乏，改善机体的营养状态。大约有5%-30%的家居老年人，6%-70%的养老院居民，以及20%-60%的住院老年患者存在着营养不良或具有营养不良风险1。1.Guyonnet S et al.Clin Geriatr Med,2015,31(3):429-437;2.Deutz ME et al.Clin Nutr 2016,35(1)：18-26.一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入652例营养不良的成年（65岁）住院患者，研究分析了高蛋白口服营养补充对患者出院后复发和死亡率的影响。结果发现，口服营养补充可改善老年患者的营养状况，降低90天死亡率和复发风险。老年人群有很大的营养不良风险，ONS可改善老年人群的营养状况，降低复发率和死亡率ONS可改善肌肉减少症营养不良老年患者的肌肉质量和力量1.Cramer JT et al.J Am Med Dir Assoc,2016,17(11):1044-1055在这项多中心、随机、双盲、对照临床试验中，共纳入330例年龄65岁营养不良和肌肉减少症患者。研究评估了ONS对参与者的关键营养素和肌肉质量以及力量的影响。研究结果发现，ONS可改善老年肌肉减少症患者的力量结局。在轻度至中度肌肉减少症患者中，ONS可改善患者腿部肌肉的力量和质量。推荐10a：老年痴呆患者应给予ONS来改善机体的营养状态，增加能量和蛋白质的摄入量，减少营养不良的发生；推荐10b：髋部骨折和骨科手术的老年患者应给予ONS，ONS能降低老年手术患者围手术期并发症发生率和死亡率，节省医疗费用，具有较高的经济效益；推荐10c：蛋白质含量高的ONS，可减少老年患者压疮的发生率。ONS能降低老年患者并发症发生率和死亡率,节省医疗费用,具有较高的经济效益11.Elia M et al.Clin nutr,2016,35(1):125-137在这项系统性回顾和Meta分析中，研究人员对ONS的经济学效益进行了评估。研究结果表明，临床上使用ONS具有经济性效益，可显著降低降低患者的住院治疗时间，也可降低患者的死亡率（差异不显著）。围手术期ONS对老年髋关节手术患者恢复有益1.Liu M et al.Clin Interv Aging,2015,10-849-858研究发现，围手术期ONS有助于老年患者髋关节手术后的术后恢复，增加总蛋白水平，降低并发症的发生风险。康复期的老年患者每日使用2份高蛋白ONS时，出现压疮的比例明显下降11.Stratton RJ et al.Aging Res Rev.2005,4(3):422-450 一项系统性回顾和Meta分析纳入了15项关于ONS和肠内营养的研究，研究人员评估营养支持对压疮发生率的影响。Meta分析结果发现，与常规护理相比，ONS与所有风险患者的压疮发生率显著降低有关。主要内容一、ONS定义及适应人群二、ONS在围手术期患者中的应用三、ONS在老年人群中的应用四、ONS在慢性疾病中的应用五、ONS在肿瘤患者中的应用六、ONS的组织管理七、小结推荐11：慢性疾病存在营养不良或营养不良风险时，应选择合适的ONS或疾病专用型ONS进行营养补充。ONS能增加营养不良或营养风险的慢性疾病患者的体质量，减少瘦组织群和脂肪含量的丢失，改善机体的营养状态；推荐12a：炎性肠病患者应使用ONS减少肠道炎性反应的持续活化；推荐12b：糖尿病患者应用糖尿病专用型ONS对血糖无明显影响；推荐13：慢性阻塞性肺疾病患者使用ONS应采取多次少量的方式来避免餐后呼吸困难和腹胀的发生。减少慢性疾病患者瘦组织群和脂肪含量的丢失、改善营养状态，对原发病治疗以及改善预后具有积极作用11.Hamilton C et al.JPEN J Parenter Entereral Nutr,2013,37(6):808-815;研究人员对近几年ONS相关临床研究的Meta分析进行了总结，结果发现，ONS对营养不良人群具有改善营养状况、临床症状和身体功能等方面的获益。ONS了显著缩短COPD患者住院时间、显著减少住院费用、显著降低30天再住院率11.Snider JT et al.Chest,2015,147(6)；1477-1484；在一项研究中，研究人员对14326名COPD患者（使用ONS的住院患者和未使用ONS的住院患者按1:1匹配）进行了比较分析。结果发现，ONS的使用与COPD患者住院时间、住院费用以及30天再入院率的降低有关。糖尿病专用型ONS在改善机体营养状态的同时，还能显著减低餐后血糖，改善长期血糖控制11.Mayr P et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2016 Jul;124(7):401-9.在一项前瞻性、随机、双盲、平行组设计的研究中，受试者接受2 200ml/d的糖尿病特异性ONS或同等热量的标准ONS。研究结果发现，糖尿病患者使用专用型ONS支持在改善机体营养状态的同时，还能显著减低餐后血糖，改善长期血糖控制。ONS可有效维持克罗恩病患者的病情缓解1.Verma S,Kirkwood B,Brown S et al.Dig Liver Dis.2000 Dec;32(9):769-74.研究对克罗恩病患者接受正常饮食+ONS与单独正常饮食相比对患者疾病的长期管理影响进行了对比。结果发现，ONS对于克罗恩病患者来说安全、可耐受，并能减轻患者疾病活动度，有效维持疾病的缓解。主要内容一、ONS定义及适应人群二、ONS在围手术期患者中的应用三、ONS在老年人群中的应用四、ONS在慢性疾病中的应用五、ONS在肿瘤患者中的应用六、ONS的组织管理七、小结推荐14：营养不良或营养不良风险的肿瘤患者，应首选进行强化营养教育；当经口进食无法满足机体营养需要时，则早期给予ONS；推荐15：进行放化疗的肿瘤患者应使用个体化的营养教育或联合ONS来避免营养状态的恶化，维持营养素的摄入，增加治疗的耐受性，减少放化疗的中断；强化营养教育对改善肿瘤患者的营养状态具有重要作用1,21.Arends J et al.Clin Nutr,2016,In press.;2.Head and Neck Guideline Steering Committee.http:/wiki.cancer.org.au/australiawiki/index.php?ONS能改善肿瘤患者的营养状态，提高肿瘤患者放化疗等治疗的耐受性，改善生活质量11.Ravasco P et al.J Clin Oncol,2005,23(7):1431-1438组1：饮食咨询组；组2：蛋白补充组；组3：自由进食组研究纳入111例结直肠癌门诊患者，分析三组患者在放化疗期间的营养状况、并发症发生率以及生活质量。结果发现，饮食咨询和蛋白补充两种干预都可改善患者的营养状态，提高患者对放化疗的耐受性，改善生活质量。放化疗期间早期个性化饮食咨询和教育对患者有益1.Ravasco P et al.Am J Clin Nutr,2012,96(6):1346-1353.研究人员对一项随机对照试验的长期随访数据进行了分析，纳入的89例结直肠癌患者分为三组：组1（n=34）：个性化营养咨询和教育；组2（n=29）：营养补充+常规饮食；组3（n=26）：常规饮食。研究对三组患者在放化疗期间的营养状况、生活质量、晚期毒性事件进行了评估。结果发现，在放化疗期间，对患者进行早期个性化饮食咨询和教育可改善营养状况和生活质量，减少晚期毒性事件的发生。推荐16a：ONS能增加肿瘤患者能量和蛋白质摄入量，改善机体的营养状态；推荐16b：ONS能增加肿瘤患者放化疗耐受力，改善组织器官功能和生活质量；推荐17：肿瘤患者可考虑使用含有鱼油等免疫营养成分的ONS。ONS能显著增加体质量和能量摄入量，对肿瘤患者的情感、呼吸困难、食欲不振等生活质量也具有明显的改善11.Baldwin C et al.J Natl Cancer Inst,2012,104(5):371-385;Oral nutritional intervention and global quality of life metaanalysis.Meta-analyses with A)all studies and B)studies accounting for heterogeneity removed were performed Oral nutritional interventions and weight gain meta-analysis.Meta-analyses of A)all studies and B)the studies accounting for heterogeneity removed.在这项系统性回顾和Meta分析中，共包括13项研究1414例营养不良的癌症患者。研究评估了ONS对患者营养状况和生活质量的影响。结果发现，ONS不仅能显著增加体质量和能量摄入量，还能改善肿瘤患者的情感、呼吸困难、食欲不振等生活质量。含鱼油的免疫ONS可改善肿瘤患者营养状态、降低机体的炎性反应、提高机体的功能和改善生活质量1，2，31.Moya P et al.Medicine(Baltimore),2016,95(21):e3704;2.van der Meij BS et al.J Nutr,2010,140(10):1774-1780;3.van der Meij BS et al.Eur J Clin Nutr,2012,66(3):399-404.一项随机、双盲、安慰剂对照研究发现，ONS（含n-3脂肪酸）可改善非小细胞肺癌患者的营养状况2。SONVI 研究（前瞻性、多中心随机临床试验）发现，ONS可减少结直肠癌患者总的并发症数，显著减少感染相关的并发症1。一项双盲试验发现，ONS（含n-3多不饱和脂肪酸）对改善非小细胞肺癌患者的生活质量、身体机能和身体活动能力有益3。主要内容一、ONS定义及适应人群二、ONS在围手术期患者中的应用三、ONS在老年人群中的应用四、ONS在慢性疾病中的应用五、ONS在肿瘤患者中的应用六、ONS的组织管理七、小结主要内容一、ONS定义及适应人群二、ONS在围手术期患者中的应用三、ONS在老年人群中的应用四、ONS在慢性疾病中的应用五、ONS在肿瘤患者中的应用六、ONS的组织管理七、小结1.ONS简便、易行、符合生理等，是肠内营养疗法的首选；2.应采用合适的筛查工具识别营养不良或营养风险人群；3.ONS的剂量通常为400-900kcal/d，合理的ONS支持治疗能改善患者的临床结局；4.ONS适用于多种存在营养不良或营养风险的人群，合理的ONS具有营养、功能、临床及经济学方面的获益；5.临床实践中ONS的实施需要综合考虑经口进食的量，机体的代谢状态，疾病的严重程度等，同时选择合适的ONS制剂，遵循个体化原则，以使患者最大获益。小 结谢 谢 大 家！