慢阻肺的治疗.pptx

COPD急性加重期治疗急性加重期治疗龙华呼吸科龙华呼吸科龙华呼吸科龙华呼吸科 张晔敏张晔敏张晔敏张晔敏 AECOPD的定义指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20022002急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现7 7年月修改年月修改COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPD诊治指南2002年 中华结核和呼吸杂志2002;25(8):453AECOPD常用的可操作定常用的可操作定义（欧美共（欧美共识会会议）n与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整 Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401SAECOPD（COPD急性加重）AECOPD:患者的症状持续恶化，超过日常变化，常规治疗无效，需要调整常规的治疗方案.Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257AECOPDCOPD稳定期稳定期症状加重气促、咳嗽、痰量增多、脓性痰常规治疗无效症状加重，常规治疗无效，需调整治疗方案COPD急性症状加重的常见诱因n呼吸系统感染n气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）n排痰障碍n合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸n其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病 GOLD 2006COPD急性加重的病因急性加重的病因n细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 绿脓假单胞菌n 不典型病原体 肺炎支原体 肺炎衣原体n病毒 鼻病毒 流感病毒 冠状病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒n环境因素 空气污染季节天气变化 有害颗粒空气寒冷干燥 有毒气体 臭氧 二氧化氮 二氧化硫 COPD急性症状加重的征兆运动耐力下降发热胸部影像异常COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPD频繁急性发作(2次/年)的危险因素n年龄增大n肺功能受损程度加重n慢性粘液分泌过多n既往发作频繁n每日均发作咳嗽和喘鸣Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9sAECOPD的死亡率高AECOPD的高死亡率使及时治疗更显重要AECOPD患者的死亡率（）243065岁患者ICU中患者Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379sDonaldson et al.Thorax 2002;57:847-52 FEVFEV1 1(L)(L)0.750.750.800.800.850.850.900.900.950.950 01 12 23 34 4年年年年n 109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1=1.00 Ln 频发加重，每年下降 4.22%n 非频发加重，每年下降3.59%AECOPD对肺功能的影响AECOPD的肺功能恢复时间Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示95959696979798989999100100101101-14-14-9-9-4-41 16 611111616212126263131平均恢复时间：15%PEFR 6 天症状 7天75%在35天PEFR恢复，7%在91天仍未恢复天天天天急性发作次数和治疗失败的关系急性发作次数和治疗失败的关系Dewan NA,et al.Chest.2000;117:662-671n=107至少有一次治疗失败的病例数(%)24个月内急性发作的次数1 12 23 34 45 56 67 78 8624443811110 02020404060608080100100与社会脱节生活质量变差进一步加重住院危险增加极度焦虑肺功能减退症状加重死亡率升高COPD急性加重的影响疾病负担沉重活动受限COPD严重程度的判定COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关.ACOPD严重程度的判定本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义.肺功能测定：PEF100L/分或FEV11.0L提示严重加重.辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情恶化的危重指标.GOLD 2007呼吸衰竭呼吸衰竭动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下,PaO250mmHg,提示呼吸衰竭.PaO270mmHg,PH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗.GOLD 2007分级特征I：轻度COPDFEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值 IV：极重度COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值,或FEV1%50%预计值合并慢性呼吸衰竭 COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级GOLD 2006AECOPD严重度分级级（轻/中度），家庭治疗级（中/重度），住院治疗级（重度/极重度），入住ICU是否住院除肺功能外，还需注意有无并发症、年龄及发作时的具体情况。ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932合并症合并症评估估糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁、贫血肝、肾功能异常、肺癌脑血管病变(吸入性肺炎)肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是AECOPD与肺栓塞鉴别的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.NormalInspirationExpirationalveolar attachmentsMild/moderate COPD loss of elasticitySevere COPD loss of alveolar attachmentsclosuresmall airway HealthstatusAir Trapping in COPDSource:Peter J.Barnes,MDDyspnea Exercise capacityAir trappingHyperinflation急性加重时气流急性加重时气流陷闭进一步加重陷闭进一步加重急性加重时VA/Q异常进一步加重严重的低氧血症肺泡扩张肺泡扩张细支气管狭窄细支气管狭窄,阻阻塞塞,粘液栓形成粘液栓形成气体交换减少气体交换减少肺组织的横断面肺组织的横断面n 气道炎症进一步放大、加重n 气体陷闭和动态肺过度充气加重 n 呼吸作用增加,呼吸肌疲劳衰竭n VA/Q异常进一步加重n 低氧血症加重小结小结 严重性评估急性加重前后情况对比肺功能改变肺功能改变合并症合并症 症状变化症状变化体征变化体征变化血气变化血气变化 实验室检查实验室检查GOLD 2007鉴别诊断酷似酷似AECOPDAECOPD症状的疾病症状的疾病 肺炎肺炎气胸气胸胸腔积液胸腔积液肺栓塞或合并存在肺栓塞或合并存在充血性心衰充血性心衰心律失常心律失常GOLD 2007AECOPD目标治疗短期目标短期目标治愈治愈/改善症状改善症状尽快恢复异常体征尽快恢复异常体征细菌负荷减少细菌负荷减少 (清除清除)支气管炎症反应减轻支气管炎症反应减轻 长期目标长期目标n延长急性发作的间隔时间延长急性发作的间隔时间n减缓减缓COPDCOPD进展进展n提高生活质量提高生活质量n减慢肺功能下降的速度减慢肺功能下降的速度n降低社会的经济负担降低社会的经济负担GOLD 2007急性急性发作期的作期的门诊治治疗（1）轻中度COPD患者急性发作期,可在院外治疗.适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度.加用抗胆碱能药物,如:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗.给予数天较大剂量的雾化治疗.如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug雾化吸入.GOLD 2007全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复.基础FEV18.0kPa(60mmHg)和SaO290%n 注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生n 给氧方式:鼻导管、Venturi面罩、机械通气n 给氧30分钟后应复查动脉血气GOLD 2007二、支气管二、支气管扩张剂的治的治疗n 是一类作为COPD症状治疗的主要药物n 支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物 2 2受体激动剂受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗长效：福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 短效短效:异丙托溴铵异丙托溴铵(IPratropine)(IPratropine)长效：长效：噻托溴铵噻托溴铵(Tiotropi(Tiotropiumum)茶碱类茶碱类舒弗美、喘定舒弗美、喘定临床常用的支气管床常用的支气管扩张剂COPD加重期,通常选用短效2-受体激动剂若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPD加重期，可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。GOLD 2006 2-受体激受体激动剂硫酸沙丁胺醇 沙丁胺醇气雾剂（万托林）:一喷/100g bid 沙丁胺醇雾化用液:10mg/2ml bid or tid硫酸特布他林雾化液（苏顺）:5mg/2ml bid-qid福莫特罗干粉剂:4.5g-9g qd抗胆碱能抗胆碱能药物物异丙托溴铵:500g/2ml,2ml/bid(MDI,雾化溶液)异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500g/1000g,bid噻托溴铵:18g/吸,qd茶碱茶碱对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物.茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义.最佳血清治疗浓度范围为10-20mg/mL（55-110mol/L）支气管舒支气管舒张剂的的联合合应用用2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限.三、糖皮三、糖皮质激素治激素治疗n气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙)n建议口服强的松龙30-40mg/dn疗程7-10天n延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加糖皮糖皮质激素治激素治疗GOLD 2007四、抗生素治四、抗生素治疗AECOPD抗菌治抗菌治疗疗策略策略应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。GOLD 2007哪些住院哪些住院COPD患者需要抗菌患者需要抗菌药物治物治疗近期的研究资料显示COPD急性加重患者痰的脓性程度与痰中细菌量成正相关。绿色痰（采用色彩标尺）提示高细菌负荷，其敏感性为94%，特异性为77%；提示这些患者对抗生素治疗受益最大。（色彩标尺）AECOPD患者需要抗生素使用 Anthonisen标准类患者同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素类患者具有2项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓性痰，不推荐应用抗生素类患者仅具有1项表现不推荐应用抗生素Woodhead,et al.Eur Respir J 2005;26:11381180感染绿脓假单胞菌的危险因素p近期住过院p频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近3月内用过抗生素p重度COPD（FEV130%）p既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌或稳定期 有绿脓假单胞菌GOLD 2007不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议；4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。病毒感染亦为COPD急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。非典型致病原因非典型致病原因分分层治治疗和和经验性初始治性初始治疗AECOPD时病原菌分病原菌分层轻度（轻度（FEV1）中度（中度（FEV1）重度（重度（FEV1）极重度，频发极重度，频发80%50%80%30%50%30%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌G-肠杆菌科MRSA绿脓假单胞菌GOLD 2007COPD患者急性加重期病原菌分层分组定义病原微生物A轻度COPD流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体B没有绿脓假单胞菌感染高危因素中-重度COPDA组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等C有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度COPDB组+绿脓假单胞菌GOLD 2006AECOPD时的微生物学检测 重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV16.0kPa，45mm Hg）n呼吸频率25次/分GOLD 2007n呼吸停止n无创机械通气治疗失败n分泌物多而粘稠,引流不畅n嗜睡，神志障碍,精神损害n循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）n其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）有创机械通气的适应症GOLD 2006有有创机械通气的指征机械通气的指征n严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动n呼吸频率35次/分n危机生命的低氧血症（PaO25.3kPa,40mm Hg或PaO2/FiO2200mmHg）n呼吸抑制或停止n嗜睡，意识障碍n严重酸中毒（pH8.0kPa，60mm Hg）n严重心血管系统并发症n其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、胸液）n无创通气无效GOLD 2007其他治其他治疗措施措施注意补充营养注意液体和电解质的平衡对卧床、RBC增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病,均应使用肝素治疗注意积极的痰引流识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等)GOLD 2007 谢谢！谢谢！