慢性肾病的一体化治疗描述.pptx

慢性肾病慢性肾病CKD的的一体化治疗一体化治疗三甲三甲医院医院肾内科课件肾内科课件 1.CKD的概述的概述2.CKD的分期及临床意义的分期及临床意义3.CKD患者的筛查患者的筛查4.CKD患者的二级预防患者的二级预防5.CKD的诊断及治疗的诊断及治疗6.CKD防治的一体化措施防治的一体化措施内内 容：容：CKD的概述人类历史的长河中疾病谱的变迁：人类历史的长河中疾病谱的变迁：瘟疫与饥荒的时代瘟疫与饥荒的时代 传染性疾病的时代传染性疾病的时代 退行性疾病及人为疾病时代退行性疾病及人为疾病时代概概 述述我们所处的时代必须正视我们所处的时代必须正视与不良生存环境及不良生活方式密切相关的慢性与不良生存环境及不良生活方式密切相关的慢性非感染性疾病非感染性疾病WHO 2005WHO 2005年报告：年报告：全球全球0.350.35亿亿/0.58/0.58亿亿(死亡人数死亡人数)概概 述述近二十年来对各种慢性病的一级、二级预防近二十年来对各种慢性病的一级、二级预防引起医学界的广泛重视引起医学界的广泛重视最近：最近：u美国国家健康研究支持的一项美国健康与营养调查美国国家健康研究支持的一项美国健康与营养调查(NHANES)1999-2004(NHANES)1999-2004年年 2020岁以上岁以上CKDCKD的患病率达的患病率达13%13%较较1988-19941988-1994年的年的10%10%上升至上升至30%30%美国美国CKDCKD还是一个正在增多的疾病还是一个正在增多的疾病u中国北京中国北京1818岁以上城乡人群中岁以上城乡人群中CKDCKD的患病率为的患病率为13%13%全球肾脏专业面临的严峻形势！全球肾脏专业面临的严峻形势！年年 限限透析人数透析人数1990年年2000年年2010年年42万万6千人千人106万万5千人千人200万人万人年年 限限透析费用透析费用80年代年代90年代年代2010年年2000亿美元亿美元4500亿美元亿美元万亿美元万亿美元过去半个世纪的情况过去半个世纪的情况没有哪个国家能承受的了！没有哪个国家能承受的了！概概 述述进行透析的患者死亡率高：进行透析的患者死亡率高：北京市：北京市：10%(10%(透析登记资料透析登记资料)我国透析登记资料半数以上死于心血管疾病我国透析登记资料半数以上死于心血管疾病美国：美国：21%-23%21%-23%CRF CRF年死亡率年死亡率9900099000仅次于肺癌仅次于肺癌(157000)(157000)主要死因：心血管疾病主要死因：心血管疾病肾脏病是心血管疾病的独立危险因素，也是其肾脏病是心血管疾病的独立危险因素，也是其预后不良的危险因素预后不良的危险因素概概 述述国国 家家知晓率知晓率美国美国CKD3期期中国北京中国北京11.6%(M)5.5%(W)8.9%(城区城区)6.1%(郊区郊区)患者对患有患者对患有CKD的知晓率低的知晓率低因此，因此，CKD的早期诊断、检测和预防已成为的早期诊断、检测和预防已成为全球性公共卫生事件全球性公共卫生事件概概 述述国际知名透析专家国际知名透析专家G.EKnoyan.NLameireG.EKnoyan.NLameire将工作的注意力和兴趣转将工作的注意力和兴趣转移组织了移组织了“全球改变肾脏病预后全球改变肾脏病预后”委员会委员会(Kidney Disease Outcome Quality Initiative KDIGO)KDIGO)专门从事专门从事CKDCKD诊断、治疗指导诊断、治疗指导意见的制定和普及应用意见的制定和普及应用20062006年国际肾脏病基金组织年国际肾脏病基金组织（National kidney foundation）与与国际肾脏学会共同提出了以早期发现采取预防措施为主题的世界国际肾脏学会共同提出了以早期发现采取预防措施为主题的世界肾脏病日活动，每年肾脏病日活动，每年4 4月份第二个星期四月份第二个星期四以此来强化卫生管理人员、政策制定者、广大医务人员、广大患以此来强化卫生管理人员、政策制定者、广大医务人员、广大患者、高危人群和人民群众对者、高危人群和人民群众对CKDCKD的认识和重视的认识和重视著名肾脏病学专家著名肾脏病学专家B.BrennerB.Brenner进一步提出一级预防进一步提出一级预防CKDCKD发生的重要发生的重要性性概概 述述慢性肾病，一个全球性的挑战慢性肾病，一个全球性的挑战美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国，挪威的CKD患病率%Lancet 2010;375:1296309 美国肾脏病基金会与美国肾脏病基金会与肾脏病患者病预后及生存质量指南提出：肾脏病患者病预后及生存质量指南提出：慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）：）：肾损害肾损害3个月，有或无个月，有或无GFR降低。降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常：肾损害系指肾脏的结构或功能异常：肾脏病理形态学异常；肾脏病理形态学异常；血、尿成分异常或肾脏影像学异常；血、尿成分异常或肾脏影像学异常；GFR60ml/（min.1.73）达）达3个月以上，有或无肾损害个月以上，有或无肾损害表现。表现。慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）：）：是指各种肾脏病导致肾功能渐进性不是指各种肾脏病导致肾功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所表现的一系列症状和代谢紊乱所可逆性减退，直至功能丧失所表现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。组成的临床综合征。概概 述述CKD的流行病学资料：的流行病学资料：自自1980年，需替代治疗的年，需替代治疗的ESRD患者显著增加，患者显著增加，美国学者推测美国学者推测2010年年ESRD的发病率将以的发病率将以6%-7%的速的速度增加。度增加。中国拥有中国拥有13亿人，但没有全国范围的发病率的流亿人，但没有全国范围的发病率的流行病学资料。行病学资料。2007年北京市流调：年北京市流调：18岁以上的岁以上的 CKD患者占患者占13.9%，CFR异常率占异常率占6.7%。南京：南京：ESRD的发病率的发病率568/100万。万。CRF的病因 肿瘤（肿瘤（MM）肾小球肾炎肾小球肾炎过敏性疾病过敏性疾病（过敏性紫癜）（过敏性紫癜）糖尿病糖尿病多囊肾，先天畸形多囊肾，先天畸形代谢性疾病代谢性疾病（痛风）（痛风）自身免疫性疾病自身免疫性疾病(SLE,血管炎等血管炎等)高血压高血压慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭梗阻性肾病梗阻性肾病全身感染性疾病全身感染性疾病（乙肝）（乙肝）慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎不同国家和地区终末期肾病病因不同国家和地区终末期肾病病因病因病因英国英国澳大利亚澳大利亚美国美国日本日本南京南京慢性肾炎慢性肾炎303094748.1DN162243314.7高血压肾损害高血压肾损害121426107.1慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎810226.2多囊肾多囊肾66222.4其他其他121111818.9不明原因不明原因1672012.6国外：国外：糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病肾小球肾炎肾小球肾炎多囊肾等多囊肾等国内：国内：肾小球肾炎肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病多囊肾等多囊肾等 VS 在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为CKD的的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在主要病因，在发展中国家，这两种疾病在CKD各种病因中仍位居各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。糖尿病肾病糖尿病肾病27.7%高血压高血压22.1%多囊肾多囊肾3.69%其他多种病因其他多种病因22.7%肾小球肾炎肾小球肾炎21.2%CRF的病因的病因国外资料国外资料CKD的流行病学资料：的流行病学资料：CKDCKD的分期及临床意义的分期及临床意义分期（国际通用分期标准）及临床意义分期（国际通用分期标准）及临床意义特征特征GFRGFR水平水平ml/ml/（min.1.73min.1.73）防治目标措施防治目标措施已有肾损害已有肾损害GFRGFR正常正常9090CKDCKD病因诊断和治疗病因诊断和治疗治疗合并疾病治疗合并疾病GFRGFR轻度降低轻度降低60-8060-80降低降低CVD患病风险患病风险 GFRGFR中度降低中度降低30-5930-59评估和治疗并发症评估和治疗并发症GFRGFR重度降低重度降低15-2915-29综合治疗，透析前准综合治疗，透析前准备备ESRDESRD肾衰竭肾衰竭1515如出现尿毒症，需及如出现尿毒症，需及时替代治疗时替代治疗 分期分期（美国美国KDOQI专家组对专家组对CKD分期方法的建议分期方法的建议）国内国内CKD的分期及标准的分期及标准 (根据根据1992年黄山会议纪要年黄山会议纪要)CRF分期分期肌酐清除率肌酐清除率Ccr(ml/min)血肌酐血肌酐Scr(umol/L)说明说明肾功能代肾功能代偿期偿期50-80133-177约约CKD 2期期失代偿期失代偿期20-50186-442约约CKD 3期期肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期10-20451-707约约CKD4期期尿毒症期尿毒症期10707约约CKD 5期期CKD、CRF二者有相当大的重叠，二者有相当大的重叠，CKD包含包含CRF。CKDCKD患者的筛查患者的筛查 要想提高慢性肾脏病的防治率，首先必须提高要想提高慢性肾脏病的防治率，首先必须提高其诊断率，扭转慢性肾脏病认识率低、诊断率低其诊断率，扭转慢性肾脏病认识率低、诊断率低的状况。的状况。由于大多数慢性肾脏病患者早期没有症状或由于大多数慢性肾脏病患者早期没有症状或症状较轻，易被忽视，因此，早期筛查、定期复症状较轻，易被忽视，因此，早期筛查、定期复查，提高筛查的质量，对慢性肾脏病的诊断、防查，提高筛查的质量，对慢性肾脏病的诊断、防治就显得十分重要。治就显得十分重要。CKDCKD患者的筛查患者的筛查CKDCKD患者的筛查患者的筛查实验室检查：实验室检查：血常规、尿常规血常规、尿常规 肾功能肾功能(BUN Ccr Scr GFR)肾小管功能肾小管功能(浓缩浓缩 酸化酸化)营养状况营养状况(Alb Fe。)有关血生化有关血生化 影像学检查：影像学检查：B超、超、X线、线、CT等等 核医学：肾图、肾血流图核医学：肾图、肾血流图 其他其他CKDCKD患者的二期预防患者的二期预防CKD的二级预防的二级预防一级预防一级预防（Primary prevention）对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患患(如糖尿病、高血压病等如糖尿病、高血压病等)进行及时有效的进行及时有效的治疗，防止治疗，防止CRF的发生的发生二级预防（二级预防（Secondary prevention）对轻、中度对轻、中度CRF及时进行治疗，延缓、停及时进行治疗，延缓、停止或逆转止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生的进展，防止尿毒症的发生 CKDCKD患者治疗现状患者治疗现状非透析治疗进展：非透析治疗进展：CRF病程延缓，生活质量改善病程延缓，生活质量改善替代治疗的普及：替代治疗的普及：5年存活率年存活率85%全世界透析病例全世界透析病例60万万(我国我国12万万)肾移植病例肾移植病例40余万余万首例首例1956年年(国内国内2.5万万)主要问题：主要问题：早期预防率低：对非透析治疗重视不够早期预防率低：对非透析治疗重视不够 替代治疗费用昂贵替代治疗费用昂贵 透析的非生理性透析的非生理性CKD的二级预防的二级预防因此目前因此目前CKDCKD治疗主要在二级预防阶段：治疗主要在二级预防阶段：即采取措施或减缓已发生即采取措施或减缓已发生CKDCKD的进行性的进行性恶化何主要的致死性并发症恶化何主要的致死性并发症心血管并发心血管并发症的发生症的发生CKD的二级预防的二级预防严格控制血压；严格控制血压；严格控制血糖；严格控制血糖；降脂治疗；降脂治疗；纠正贫血；纠正贫血；限制饮食中的蛋白质；限制饮食中的蛋白质；CKDCKD矿物质代谢紊乱：钙磷、矿物质代谢紊乱：钙磷、PTHPTH；生物制剂生物制剂延缓延缓CKDCKD纤维化纤维化降低血压是保护肾脏和减少心脑血降低血压是保护肾脏和减少心脑血管事件的关键管事件的关键 CKD1期 CKD2-4期ESRD高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压CVDCVD高血压高血压CKD的二级预防的二级预防降压治疗的核心目标：最大限度降低心血管发病和死亡的危险降低血压降低血压 把总心血管患病率和病死率危险降到最低中国高血压防治指南(2005 年修订版)治疗高血脂、糖尿病等相伴疾病改善生活方式：吸烟、饮食、减重项 目目 标血压CKD第14期（GFR15ml/min）尿蛋白1g/d或糖尿病肾病尿蛋白1g/dCKD第5期(GFR15ml/min)125/75mmHg135/85mmHg140/90mmHg血糖（糖尿病患者）空腹90-130mg/dl睡前110-150mg/dlHbA1C（糖尿病患者）7%蛋白尿0.5g/dGFR下降速度0.3ml/（minmon）4ml/（minyear）CKDCKD患者血压、血糖、患者血压、血糖、HbA1CHbA1C、蛋白尿、蛋白尿、GFRGFR变化的治疗目标变化的治疗目标 严格控制血糖：严格控制血糖：研究表明，严格控制血糖，使糖尿病患者空腹研究表明，严格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在血糖控制在90-130mg/dl（57.2mmol/l），糖），糖化血红蛋白化血红蛋白(HbA1C)7%，可延缓患者，可延缓患者CRF进展。进展。CKD的二级预防的二级预防CKD的二级预防的二级预防降脂治疗：降脂治疗：实验表明实验表明 他汀类药物对他汀类药物对eGFR40-50ml/min.1.73meGFR40-50ml/min.1.73m2 2，特，特别是伴有蛋白尿的患者可减慢肾功能损伤进展速别是伴有蛋白尿的患者可减慢肾功能损伤进展速度度 糖尿病患者应用他汀类药物可减轻总死亡率、糖尿病患者应用他汀类药物可减轻总死亡率、心血管及心梗死亡率、冠脉事件发生率及需要介心血管及心梗死亡率、冠脉事件发生率及需要介入治疗的数值入治疗的数值CKD的二级预防的二级预防纠正贫血靶目标值：纠正贫血靶目标值：1.Hb110-120g/L130g/L1.Hb110-120g/L130g/L，4 4个月内到达个月内到达HDHD患者患者透前水平透前水平2.2.依年龄、种族、性别、生理需求、有无其他依年龄、种族、性别、生理需求、有无其他疾病等情况进行个体化挑战疾病等情况进行个体化挑战3.3.缺血性心肌病、充血性心力衰竭缺血性心肌病、充血性心力衰竭Hb120g/LHb120g/L4.4.慢性缺氧性肺疾病，推荐较高的慢性缺氧性肺疾病，推荐较高的HbHb水平水平CKD营养治疗方案营养治疗方案分期12 34 5 ESRD(Stage 3=47,000/百万人口百万人口 蛋白(g/kgBw/d)酮酸(g/kgBw/d)0.8/0.60.120.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食+酮酸 2005修订版合并营养不良的HD,CAPDCKD的二级预防的二级预防生物制剂：生物制剂：基于CKD纤维化的细胞生物学机制研究：如抑制TGF-合成ECM的药物曲尼斯特治疗糖尿病肾病的早期CKDCKD的诊断及治疗的诊断及治疗CKDCKD患者的诊断患者的诊断是否肾衰竭？是否肾衰竭？急性、慢性或慢性急发？急性、慢性或慢性急发？基础疾病？有无可逆因素基础疾病？有无可逆因素贫血、尿毒症面容、贫血、尿毒症面容、高磷、低钙血症高磷、低钙血症双肾缩小双肾缩小肾功能不全表现肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标肾功能改变的实验室指标明确基础疾病有利治疗明确基础疾病有利治疗早期肾衰较易晚期肾衰早期肾衰较易晚期肾衰较难较难 尿毒症死亡的危险因素及并发症尿毒症死亡的危险因素及并发症高血压高血压/急性左心衰急性左心衰/严重贫严重贫血、严重酸中毒血、严重酸中毒/高钾血症高钾血症颅内或消化道大出血颅内或消化道大出血非透析治疗：非透析治疗：治疗原发病治疗原发病(CRF病因病因)缓解症状，提高生活质量缓解症状，提高生活质量 延缓延缓CRF发展发展替代治疗：替代治疗：血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 肾移植肾移植 胰胰-肾联合移植肾联合移植CKD的治疗：的治疗：CKD的非透析治疗的非透析治疗避免劳累避免劳累(活动量适宜活动量适宜)饮食疗法：低蛋白饮食，饮食疗法：低蛋白饮食，0.6-0.8g/kg/d纠正水电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒纠正水电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒对症治疗：贫血、高血压、骨病等对症治疗：贫血、高血压、骨病等延缓肾衰病程发展，延缓肾衰病程发展，(LDP、控制高血压、控制高血压、纠正酸中毒、纠正贫血等纠正酸中毒、纠正贫血等)积极治疗并发症积极治疗并发症 血液透析血液透析(hemodialysis(hemodialysis，HD)HD)腹膜透析（腹膜透析（PD）的临床应用：）的临床应用：近年来，近年来，PD作为一种有效的肾脏替代治疗作为一种有效的肾脏替代治疗方法已经得到了充分的证实，已成为肾脏替代的方法已经得到了充分的证实，已成为肾脏替代的重要组成部分。重要组成部分。PD HD 肾移植肾移植 腹膜透析腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)清洁透析液收集袋清洁透析液收集袋废透析液收集袋废透析液收集袋腹膜腹膜置入导管置入导管腹膜透析液腹膜透析液q腹膜是天然的半腹膜是天然的半透膜透膜q特殊配方的腹膜特殊配方的腹膜透析液透析液q溶质通过弥散原溶质通过弥散原理在血液和腹透理在血液和腹透液之间进行交换液之间进行交换q水分则通过渗透水分则通过渗透原理从患者体内原理从患者体内清除清除腹膜透析（腹膜透析（PD）的临床应用：）的临床应用：PD与与HD相比，有哪些相比，有哪些优势：优势：PD适合于肾脏替代的早期治疗，能更好的保护残肾功能；适合于肾脏替代的早期治疗，能更好的保护残肾功能；可以避免肝炎等体液传播疾病的交叉感染；可以避免肝炎等体液传播疾病的交叉感染；对肾衰患者高血压控制良好；对肾衰患者高血压控制良好；对中分子物质清除效果好；对中分子物质清除效果好；对患者血流动力学影响较小；对患者血流动力学影响较小；PD操作简单，不需特殊设备，患者可居家进行；操作简单，不需特殊设备，患者可居家进行；价廉，适合我国医疗资源相对缺乏的地区开展。价廉，适合我国医疗资源相对缺乏的地区开展。相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜：相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜：婴儿或幼年儿童婴儿或幼年儿童 心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意办活动性出血等血压或血压控制不满意办活动性出血等 建立血管通路有困难建立血管通路有困难 想要更多行动自由想要更多行动自由 要求在家透析要求在家透析 糖尿病患者糖尿病患者腹膜透析（腹膜透析（PD）的临床应用：）的临床应用：腹膜透析腹膜透析禁忌症禁忌症：各种原因引起腹膜有效面积低于正常的各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50%50%；腹壁感；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造喽术后有腹部引流者；慢染；腹腔、盆腔感染或肠造喽术后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中晚期妊娠或腹内性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3 3天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良不能天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良不能补充足够蛋白及热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者；补充足够蛋白及热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者；或家属本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般或家属本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹膜透析也不作为首选。腹膜透析也不作为首选。腹膜透析（腹膜透析（PD）的临床应用：）的临床应用：CKDCKD防治的一体化措施防治的一体化措施我国我国CKD临床诊治现状临床诊治现状肾脏病患者首次就诊过晚：肾脏病患者首次就诊过晚：2/3 Scr 176.8umol/L 1/4 Scr 530.4umol/L就诊后患者奔走于各种医院就诊后患者奔走于各种医院(包括庸医、骗子包括庸医、骗子)，得，得不到系统全面随诊，没有对肾功能、血压、血色不到系统全面随诊，没有对肾功能、血压、血色素、甲状旁腺功能等指标合理控制素、甲状旁腺功能等指标合理控制胡乱服用一些损肾何其他早期功能的药物，加速胡乱服用一些损肾何其他早期功能的药物，加速肾脏和其他脏器的损害肾脏和其他脏器的损害CKDCKD防治的一体化措施防治的一体化措施医务工作者的任务医务工作者的任务加强教育加强教育提高各级肾脏病专业意识、大内科通科医师、全科医师对CKD防治重要性认识、CKD分期、GFR评估方法、尿蛋白测定方法等CKDCKD防治的一体化措施防治的一体化措施一体化治疗的具体内容、措施、靶目标值一体化治疗的具体内容、措施、靶目标值a.继续教育需要全体肾脏病同仁的共同努力，逐级逐层进行，提高认识是一项长期的任务b.同时对卫生行政管理干部、医疗保险政策制定者进行宣传教育，与他们达成共识也十分重要c.改变现行的诊疗形式，建立对CKD的系统追踪、随诊制度，尽可能不让患者盲目的漂流d.可在局部对患者的系统管理和分层、分级治疗e.监控患者肾功能、心血管功能、高血压、贫血、营养、血脂、钙磷代谢等我国患者的患病发病情况我国患者的患病发病情况 哪些是中国哪些是中国CKDCKD的高危人群的高危人群 CKDCKD界定为界定为3 3个月是否合理个月是否合理我国成人我国成人eGFR的正常值的正常值透析的适当时机透析的适当时机 I 透析移植登记系统的建立透析移植登记系统的建立VICKDCKD领域也有大量的研究工作需要投入领域也有大量的研究工作需要投入：CKD一体化措施一体化措施:不仅是某些新药、新检查方法的推广使用，更不仅是某些新药、新检查方法的推广使用，更是肾脏科医生医疗理念、工作模式的转变是肾脏科医生医疗理念、工作模式的转变a.建立追踪管理、系统指导建立追踪管理、系统指导b.寻找早期患者寻找早期患者c.临床与基础结合开展实验研究临床与基础结合开展实验研究d.与卫生统计、流行病学学科合作与卫生统计、流行病学学科合作 使中国的的使中国的的CKD患者更多收益！患者更多收益！CKDCKD防治的一体化措施防治的一体化措施