学生基本情况登记表.docx

学生基本情况登记表
班级： 年级 入园日期： XX年XX 月
姓名

曾用名

英文名

昵称

学生 照片
性别
男 女
民 族

出 生 日 期
年 月 日
家 庭 现 住 址

住宅电话

学生户口所在地

国籍

学生户籍类型
本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]
家 庭 情 况
父亲
姓名

年龄

文化程度

工作电话

移动电话

工作单位

Email

职 务

母亲
姓名

年龄

文化程度

工作电话

移动电话

工作单位

Email

职 务

紧急情况联系人 （除父母外）
姓名

与幼儿关系

固定电话

移动电话

特殊饮食习惯

特别害怕的事物

对哪些食物过敏

学生现看护人

不良习惯

能否参加所有常规活动： 能 否
健 康 状 况
学生 既往 病史
百日咳

甲肝

麻疹

猩红热

头部外伤

骨折

白喉

乙肝

风疹

腮腺炎

高热惊厥

脱臼

哮喘

水痘

癫痫

阑尾炎

其 他

学生药物 过敏史
青霉素类

红霉素类

阿司匹林类

新霉素类

磺 胺 类

其 他 类

学生出生时情况
顺 产

难 产

剖腹产

早 产

其他医疗病史：
是否接受周期性药物治疗： 是 否
常患病症：
扁桃体是否切除： 是 否
学生个性反映
活泼

撒娇

怕生

胆小

其他：
合群

任性

爱哭

易兴奋

如遇学生在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大努力仍未能与学生的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带学生到附近的“xx医院”或“xx医院”寻求医疗救助，但家长须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失） （如家长另有选择请写在右边空格内）
能
否
家 长 签 字

能否按市学生保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产生的一切费用。
能
否
学生现预防接种医疗机构：

园长签字
保健医签字：
备注：
说明： 1.学生信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。 3.学生如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。 4.药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。 5.个性反应请划（√），无则划（/)。