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1、学生基本情况登记表 班级： 年级 入园日期： XX年XX 月 姓名 曾用名 英文名 昵称 学生
2、 照片 性别 男 女 民 族 出 生 日 期 年 月 日 家 庭 现 住 址 住宅电话 学生户口所在地 国籍 学生户籍类型 本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ] 家
3、 庭 情
4、 况 父亲 姓名 年龄 文化程度 工作电话 移动电话 工作单位 Email 职 务 母亲 姓名 年龄 文化程度 工作电话 移动电话 工作单位 Email 职 务 紧急情况联系人
5、 （除父母外） 姓名 与幼儿关系 固定电话 移动电话 特殊饮食习惯 特别害怕的事物 对哪些食物过敏 学生现看护人 不良习惯 能否参加所有常规活动： 能 否 健
6、 康 状 况 学生
7、 既往 病史 百日咳 甲肝 麻疹 猩红热 头部外伤 骨折 白喉 乙肝
8、风疹 腮腺炎 高热惊厥 脱臼 哮喘 水痘 癫痫 阑尾炎 其 他 学生药物 过敏史 青霉素类 红霉素类 阿司匹林类 新霉素类 磺 胺 类 其 他 类 学生出生时情况 顺 产 难 产
9、剖腹产 早 产 其他医疗病史： 是否接受周期性药物治疗： 是 否 常患病症： 扁桃体是否切除： 是 否 学生个性反映 活泼 撒娇 怕生 胆小 其他： 合群 任性 爱哭 易兴奋 如遇学生在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大努力仍未能与学生的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带学生到附近的“xx医院”或“xx医院”寻求医疗救助，但家长须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失）
10、
11、
12、 （如家长另有选择请写在右边空格内） 能 否 家 长
13、 签 字 能否按市学生保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产生的一切费用。 能 否 学生现预防接种医疗机构： 园长签字 保健医签字： 备注： 说明：
14、 1.学生信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。
15、 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。 3.学生如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。 4.药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。 5.个性反应请划（√），无则划（/)。
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