慢性盆腔炎的诊断与治疗.pptx

慢性盆腔炎诊断与治疗内容概述病原体及致病特点发病高危因素诊断治疗概述慢性盆腔炎系指女性生殖器官、周围结缔组织及盆腔腹膜所发生的慢性炎症，常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，部分患者亦可无急性盆腔炎病史。慢性盆腔炎慢性盆腔炎病理表现病理表现1 1.慢性慢性盆腔结缔组织炎盆腔结缔组织炎 结缔组织增结缔组织增厚变硬，子厚变硬，子宫固定。宫固定。慢性盆腔炎病理表现慢性盆腔炎病理表现2.慢性输卵管炎慢性输卵管炎 与输卵管积水与输卵管积水表面光滑表面光滑 形似腊肠形似腊肠慢性盆腔炎慢性盆腔炎病理表现病理表现3.3.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 炎性包块炎性包块 附件压痛附件压痛慢性盆腔炎慢性盆腔炎病原体病原体及其致病特点及其致病特点 病原体有病原体有两个两个来源：来源：内源性内源性，来自原，来自原寄居于阴道内的菌群，寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌。包括需氧菌及厌氧菌。外源性外源性，主要为性传播疾病的病原体，主要为性传播疾病的病原体，如如衣原体，淋病奈瑟菌及支原体。衣原体，淋病奈瑟菌及支原体。慢性盆腔炎感染慢性盆腔炎感染途径途径生殖道黏膜生殖道黏膜上行，从宫颈，子宫，输卵管延至卵巢及腹腔上行，从宫颈，子宫，输卵管延至卵巢及腹腔;淋巴系统蔓延淋巴系统蔓延 病原体经淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生病原体经淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分殖器其他部分;血循环传播血循环传播 病原体病原体人体其他系统人体其他系统血循环感染生殖器血循环感染生殖器;直接蔓延直接蔓延 腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器慢性盆腔炎慢性盆腔炎感染感染途径途径生生生生殖殖殖殖道道道道黏黏黏黏膜膜膜膜淋淋淋淋巴巴巴巴系系系系统统统统蔓蔓蔓蔓延延延延经经经经血血血血循循循循环环环环应用宫内节育器发生盆腔炎的危险性要高出常人2到4倍，带尾丝避孕环危险性相对较大，其湿润的尾丝表面为细菌上行提供了便利。慢性盆腔炎慢性盆腔炎发病发病高危因素高危因素年龄既往盆腔炎史宫内节育器性伴侣盆腔炎部分会再次发作，临床认为可能为慢性炎症的急性发作，也可因输卵管上皮已经存在损害，对致病菌较敏感。其影响在盆腔炎性疾病十分突出，年轻患者的发病率远远高于年纪较大者，调查显示在我国以2035岁为发病高峰年龄。妇科感染以及复发的主要起源，而多男性没有症状，但并不代表未携带致病菌，故需结合性伴侣的情况进行分析。病史病史1临床表现临床表现2妇科检查妇科检查3辅助检查辅助检查4慢性盆腔炎诊断慢性盆腔炎诊断临床表现临床表现病史病史急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史，或或不洁性生活不洁性生活史史。下腹部伴腰骶疼痛，部分患者可伴有低热起伏，易疲劳，下腹部伴腰骶疼痛，部分患者可伴有低热起伏，易疲劳，疲劳则复发，白带增多，月经不调，不孕等。疲劳则复发，白带增多，月经不调，不孕等。慢性盆腔炎诊断慢性盆腔炎诊断慢性盆腔炎妇科慢性盆腔炎妇科检查检查双合诊：子宫颈举痛，子宫体触双合诊：子宫颈举痛，子宫体触压痛，活压痛，活动受限，宫体一侧或两侧附件增厚、压痛，动受限，宫体一侧或两侧附件增厚、压痛，或可扪或可扪及炎症及炎症肿块。肿块。腹腔镜检查为慢性盆腔炎诊断的金标准，腹腔镜检查为慢性盆腔炎诊断的金标准，腹腔镜检查可见盆腔内炎性病变及粘连。腹腔镜检查可见盆腔内炎性病变及粘连。慢慢性性盆盆腔腔结结缔缔组组织织炎炎慢慢性性卵卵巢巢炎炎卵卵巢巢囊囊肿肿慢性盆腔炎慢性盆腔炎辅助辅助检查检查输卵管积水（左）（右）输卵管卵巢囊肿输卵管积水（左）（右）输卵管卵巢囊肿慢性盆腔炎镜下所见慢性盆腔炎镜下所见慢性盆腔炎造影提示输卵管积水慢性盆腔炎造影提示输卵管积水慢性盆腔炎输卵管积脓慢性盆腔炎输卵管积脓慢性盆腔炎盆腔广泛致密粘连慢性盆腔炎盆腔广泛致密粘连慢性盆腔炎盆腔广泛致密粘连慢性盆腔炎盆腔广泛致密粘连慢性盆腔炎慢性盆腔炎盆腔腹膜炎性粘连盆腔腹膜炎性粘连慢性盆腔炎有时不典型，需与以下疾病鉴别慢性盆腔炎有时不典型，需与以下疾病鉴别1 1、子宫内膜异位症、子宫内膜异位症2 2、卵巢囊肿卵巢囊肿 B超、腹腔超、腹腔镜、血镜、血EMAb（）（）妇科检查、妇科检查、B超检查超检查子子宫宫内内膜膜异异位位1系统、彻底治疗急性盆腔炎.2去除不良因素，避免医源性感染3一般治疗4中药治疗5其他药物治疗6物理疗法7手术治疗慢性盆腔炎盆腔广泛致密粘连慢性盆腔炎盆腔广泛致密粘连（1）以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗；（2）根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼 衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等；（3）所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，子宫内膜和子宫颈的微生物检查无阳性发现并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原体所致的上生殖道感染；（4）诊断后应立即开始治疗，及时合理地应用抗菌药物与远期预后直接相关选择治疗方案时，应综合考虑安全性、有效性、经济性以及患者的依从性等因素；（5）给药方法：根据疾病的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。系统治疗急性盆腔炎系统治疗急性盆腔炎1.静脉给药方案静脉给药方案A：（1）单药治疗：二代头孢或三代头孢类抗生素静滴，根据药物的半衰期决定给药间隔，如头孢替坦2克/12H，静滴；或头孢西丁2G/6H，静滴；或头孢曲松1G/24H，静滴；（2）联合用药：若所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5G/12H，静滴。为覆盖非典型病原体，可加用多西环素0.1G/12H,口服，连续14D；或米诺环素0.1G/12H，口服，连续14D；或阿奇霉素0.5G/D，静滴或口服，12天后改为口服0.25G/D，57D。2.静脉给药方案静脉给药方案B：氧氟沙星0.4G/12H，静滴；或左氧氟沙星0.5G/D，静滴。为覆盖厌氧菌，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5G/12H，静滴。急性盆腔炎的抗生素治疗急性盆腔炎的抗生素治疗-静脉用药静脉用药3.静脉给药方案静脉给药方案C：氨苄西林钠舒巴坦钠3G/6H，静滴；或阿莫西林克拉维酸钾1.2G/(6-8)H，静滴。为覆盖厌氧菌，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5G/12H，静滴。为覆盖非典型病原体，可加用多西环素0.1G/12H，口服，14D；或米诺环素0.1G/12H，口服，连续14天；或阿奇霉素0.5G/D，静滴或口服，12D后改为口服0.25G/D，57D。4.静脉给药静脉给药方案方案D：林可霉素剂量0.9G/8H，静滴；加用硫酸庆大霉素，首次负荷剂量为2MG/KG，静滴或肌注，维持剂量1.5MG/KG每8H一次；每日1次给药两药均可急性盆腔炎的抗生素治疗急性盆腔炎的抗生素治疗-静脉用药静脉用药1.非静脉非静脉用药用药方案方案A：头孢曲松250MG，肌注，单次；或头孢西丁2G，肌注，单次。单次肌注后改为其他二代或三代头孢类药，如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，共14D。若所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4G/12H，口服；为治疗非典型病原体，可加用多西环素0.1G/12H,口服（或米诺环素0.1G/12H,口服）；或阿奇霉素0.5G/D，口服，12D后改为0.25G/D，57D.2.非非静脉静脉用药用药方案方案B：氧氟沙星0.4G/12H，口服；或左氧氟沙星0.5G/D，口服；为覆盖厌氧菌可加用甲硝唑0.4G/12H，口服，共14D。急性盆腔炎的抗生素治疗急性盆腔炎的抗生素治疗-非静脉用药非静脉用药1.静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗至少24H，然后转为口服药物治疗，共持续14D。2.如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药方案A或非静脉给药方案A，对于选择非三代头孢药物者应加用针对淋球菌的药物。选择静脉给药方案D者应密切注意药物的耳、肾毒副作用，此外，有报道发现林可霉素和庆大霉素联合应用偶尔出现严重神经系统不良事件。药物治疗持续72H症状无明显改善者应重新明确诊断并调整治疗方案。足量足疗程急性盆腔炎的抗生素治疗急性盆腔炎的抗生素治疗-用药注意事项用药注意事项手术指征药物治疗无效。输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872H，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者；肿块持续存在。经药物治疗2周以上，肿块持续存在或增大；脓肿破裂。腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒休克表现，应疑诊脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，患者死亡率高。因此，一旦疑诊脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。急性盆腔炎的手术治疗急性盆腔炎的手术治疗手术手术途径：途径：经腹手术、腹腔镜手术；手术手术范围范围：应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑；手术手术原则原则：应以切除病灶为主：年轻妇女应尽量保留卵巢；对年龄较大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫切除+双侧附件切除术；对极度衰弱或危重患者须按具体情况决定手术范围；若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开引流急性盆腔炎的手术治疗急性盆腔炎的手术治疗123注意孕期及产褥期卫生，增强体质，分娩时减少局部损伤注意消毒、保证无菌操作是其关键。经期生殖器官的抵抗力较弱，易感染，经期间限制性生活，避免过劳妇科手术前做详细检查，查明患者是否存在贫血及其他脏器的感染灶等。专一性伴侣，如果性对象患有生殖器炎症，性交时鼓励使用避孕套避免传染盆腔炎。去除导致盆腔炎不良因素，避免医源性感染去除导致盆腔炎不良因素，避免医源性感染 123加强患者心理治疗，解除思想顾虑，增强治疗信心鼓励患者增加营养，加强体质锻炼避免重体力劳动，以提高机体抵抗力慢性盆腔炎的一般治疗慢性盆腔炎的一般治疗慢性盆腔炎的中药治疗慢性盆腔炎的中药治疗中药治疗在慢性盆腔炎治疗中起重要作用；它可缓解盆腔组织粘连，促进炎症吸收；中药治疗慢性盆腔炎的治疗周期较长；要教导患者耐心接受治疗；治愈后还要巩固治疗12个疗程，以防病情反复。抗炎药物（直肠给药）2-3周一疗程红霉素栓红霉素栓红霉素栓红霉素栓甲硝唑栓甲硝唑栓庆大霉素栓庆大霉素栓庆大霉素栓庆大霉素栓慢性盆腔炎的其他药物治疗慢性盆腔炎的其他药物治疗每次用025普鲁卡因40ml每周12次，每疗程45次骶前封闭在距子宫颈1cm处刺人侧穹窿约23cm深，每侧缓慢注射025普鲁卡因10ml，1次d，每疗程57次。阴道侧穹窿封闭慢性盆腔炎的封闭疗法慢性盆腔炎的封闭疗法1激光疗法超短波疗法23微波治疗紫外线疗法45石蜡疗法6热水坐浴物理疗法物理疗法慢性盆腔炎的物理治疗慢性盆腔炎的物理治疗1月经期及孕期246伴有出血生殖器官有恶性肿瘤过敏性体质活动性结核高热内科合并症357慢性盆腔炎物理治疗的禁忌症慢性盆腔炎物理治疗的禁忌症 手术治疗长期治疗无效，患者症状重，特别是盆腔已形成包块；如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿等；患者如果因盆腔粘连而不孕，也可手术剥离粘连，促进妊娠。手术指征手术指征手术指征手术指征慢性盆腔炎的手术治疗慢性盆腔炎的手术治疗 手术治疗腹腔镜：具有创伤小，患者恢复快等优点，尤其适于患者有生育要求 通过腹腔镜行剥离粘连术或输卵管复通术，粘连特别重的患者不宜采用。开腹手术：粘连较重，腹腔镜难以完成者可行开腹手术 患者年龄超过40岁，无生育要求，可行子宫切除及病灶切除术，保留一侧或部分卵巢。长期慢性炎症造成严重盆腔粘连，术前应做肠道准备，注意副损伤问题。手术方式手术方式手术方式手术方式慢性盆腔炎的手术治疗慢性盆腔炎的手术治疗注意保守治疗为主，采用局部应用抗生素，配合中药及物理疗法的综合治疗，同时要辅助必要的支持疗法，必要时手术治疗，同时控制不良因素，以保证慢性盆腔炎的彻底治疗。慢性盆腔炎展望慢性盆腔炎展望谢谢大家