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胃肠外营养知识为了进一步提高营养师地位，我们要掌握营养支持中的肠外营养以求全面发展，整理出以下文字与大家共同学。1、胃肠外营养前言 对不能进食的病人给予胃肠外营养支持的想法和由来已久。但限于条件，一直未能实现。当人们对血液循环有了比较正确的认识以后，约在三个世纪以前，Wren首次尝试了静脉注射，但未能推广。一直到19世纪末，人们对细菌可导致感染和如何防止感染有了足够的认识后，真正的静脉输液才有可能成为现实。2、胃肠外营养的组织和护理 胃肠外营养的价值不容置疑，但在实施过程中，有一定的并发症。为了保证治疗质量，防止可避免的并发症的发生，有必要严格掌握它的实施。因此，在有条件进行胃肠外营养的单位，应由专人负责，并成立专职小组。一个胃肠外营养小组的成员应包括下列人员：对营养专业有兴趣、并有广泛基础知识的临床医师，经过训练的护士，以及营养师和药剂师。当然，还需要有临床检验人员的密切配合。至于病人集中还是分散管理要视各单位的具体条件。没有重危病人监护室的地方，可考虑把胃肠外营养作为该室的治疗活动之一。集中和分散管理各有利弊，但似以集中较为有利。这样，护理人员对业务比较熟悉，外来干扰较少，可保证质量。只有由专职人员负责管理和实施胃肠外营养，才能及时掌握病情变化，并根据需要调整治疗方案，获取更好的效果。3、胃肠外营养的种类 根据不同疾病的需要和所用制剂的不同，采用不同的方法。但就总体而言，胃肠外营养实际上是静脉营养，一般分为两大类。（1）周围静脉法 每日间歇进行。营养素虽直接进入体循环，但不是24h持续不断，较符合正常生理状态，使各种营养素在体内能接近正常地进行代谢和贮存，减轻肝脏的负担。使用的制剂一般以等渗溶液为宜。由于制剂剂型的限制，难以长期单独使用以满足机体的各种需要。因此，这类静脉营养多作为口服不足时的营养补充。近年，Blackburn等提出的“节省蛋白质疗法”（Portein Sparing Therapy）也是周围静脉营养疗法的一种。最初，他们强调单独使用等渗氨基酸溶液，不使血液胰岛素水平升高，有利于体内脂肪分解供给能量，维持正氮平衡。这种疗法有其局限性，经济供价也比按常规输葡萄糖大，只宜在特定的情况下短期进行。但在以后深入的研究中，证实在使用氨基酸溶液的同时加用适量葡萄糖，节省氮的效果更好。所以，抑制胰岛素的分泌并不是节氮效应必不可少的前提。（2）中央静脉法：可持续或间歇进行。由于中央静脉血流量大， 能稀释各种高渗溶液，制剂选择的回旋余地也大。长期应用可满足病人的需要，维持和改善营养状态。一般称为TPN。如所供营养素，尤其是非蛋白热量，（NPC）过剩时，则称为Intravenous Hypera limentation，IVH。若输液虽持续不断，但所供给的能原物质如葡萄糖模拟口服喂养模式，间歇进行，从而调节胰岛素的分泌，称为“循环高营养”。（Cyclic Hyperalimantation）。这一方式，营养素的代谢利用更接近生理状态，效果更好。4、胃肠外营养的指征 营养素一般以经胃肠道摄入为宜，因自消化道吸收后，各种底物经门静脉进入肝脏进行初步代谢，继而转运至全身各部。在这一过程中，吸收的底物激发消化道激素的释放。后者对代谢底物的有效同化具有特殊的作用。但当胃肠道由于疾病或其他原因于较长时期内不能正常工作或不宜工作时，显然需要采用胃肠外途径给予营养支持。在这种情况下，通常经静脉提供所需要的营养素。这些物质绕过肝脏直接进入体循环，其同化率可能稍逊于经胃肠道摄食，但也能满足维持营养的需要。胃肠外营养的通常指证为：（1）不能口服者，如无法吞咽、食道梗塞、幽门梗阻、肠梗阻等。（2）不宜口服者，如胃肠瘘、节段性肠炎、溃疡性结肠炎、短肠综合征、急性胰腺炎、复杂的胃肠手术后（尤其当伴有并发症时）。（3）口服不能满足需要者，如慢性感染、短肠综合征、吸收不良综合征、严重灼伤、恶性肿瘤化疗或放疗期间、神经性厌食等。（4）特殊情况，如急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心力衰竭等。经胃肠外提供营养素可减少消化道的分泌和蠕动，使消化道处于休息状态，有利于疾病复原或愈合。有时虽不能达到完全自行愈合，但经积极营养支持后，全身情况有较大的改善，使进一步治疗获得成功的机会大大增加，死亡率锐减。在短肠综合征时可起到维持营养的作用，一直到肠道充分代偿适应为止。5、胃肠外营养的并发症 胃肠外营养的并发症可根据其性质和发生的原因归纳为技术性、感染性和代谢性。现把一些较常见的并发症分别介绍如下：（1）技术性并发症 这类并发症多与置管操作不当有关。细致和熟练的操作可防止发生。常发生的并发症为：血气胸、血肿形成、纵隔积液、动脉损伤、静脉损伤、继发血栓形成、导管栓塞、导管位置不当、胸导管损伤、颈交感神经链损伤、空气栓塞、胸腔积液、臂丛神经损伤、膈神经损伤等。此外，护理不当也可引起导管脱出、导管扭折或导管折断、导管漏液、衔接部脱开、导管堵塞等。（2）感染性并发症 多与导管和输液护理不注意无菌技术有关。致病菌可经皮肤穿刺点、导管和输液系统的衔接处、或输用污染的溶液进入体内，可引起严重的败血症、感染性休克等危及生命的并发症。感染的发生率各家报道不一，自127%不等，对导管的护理不能掉以轻心。遇有接受胃肠外营养的病人突然发热，而一时找不到明确原因时，应慎重考虑是否由于导管引起的严重感染。应积极继续寻找发热原因，同时进行抗感染治疗，并密切观察病情的演变。若无好转趋势，而原因仍不明，虽置管的局部无炎症反应迹象，除送血培养外，还应及时拔导管，并将导管管端进行细菌培养。宁可将一未被细菌污染的导管拔除，也不宜把一已有感染的导管留在体内，使感染不断经备耕认播散。只要病情需要，可重新置管。必须注意：贻误感染灶的清除，后果则极为严重。（3）代谢性并发症 这类并发症多与对病情的动态监测不够、治疗方案不当或未及时纠正有关。可通过加强监测并及时高速治疗方案予以预防和纠正。常见并发症可根据所涉及的营养素归纳如下：高血糖 常与求进心切，给予的葡萄糖过多或过快，超越机体能耐受的限度有关。可根据葡萄糖总量调节其摄入速率，开始阶段应控制在0.5gkg-1h-1以内，并测定血糖和尿糖进行监测。在机体产生适应后，逐步增加到11.2gkg-1h-1。若葡萄糖总量较大，超越能自然耐受的限度，则需加用外源胰岛素协助调节。适应的标志是血糖低于2gL-1，尿糖不多于+。对糖尿病患者则应及时给予足量的外源胰岛素，防止高血糖和酮性昏迷的发生。高渗性非酮性昏迷 常因高血糖未及时发现和控制，以致大量利尿而脱水，最后昏迷。由于糖代谢无障碍，不存在酮血症。它的处理以纠正脱水为主，降低血糖为辅，有别于糖尿病酮性昏迷的处理。治疗可给予大量低渗盐水纠正高渗透压状态，同时加用适量的胰岛素。治疗要及时和积极，防止中枢神经系统发生不可逆的改变。但也应注意防止水分摄入过多过快，以致走向另一极端，出现脑水肿。对待高渗性昏迷的关键在于预防，即严格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脱水。低血糖 经一阶段的胃肠外营养治疗，体内胰岛素分泌增加，以适应外源性高浓度葡萄糖诱发的血糖变化，一般不再需要加用外源胰岛素。机体对糖的耐受也可由0.5gkg-1h-1升到1.2gkg-1h-1。由于胰岛素的作用可维持数小时，若突然停用含糖溶液，有可能导致血糖急骤下降，发生低血糖性昏迷，甚至死亡。因此，在胃肠外营养的实施中，切忌突然换用无糖溶液。为安全起见，可在高浓度糖溶液输完后，以等渗糖溶液维持数小时作为过渡，再改用无糖溶液，以避免诱发低血糖。代谢性酸中毒：一些较早期的氨基酸制剂含有赖氨酸和精氨酸的盐酸盐。如用量较大，在体内代谢后释放的盐酸将导致高氯性酸中毒，需密切监测，防止酸中毒的发生。一旦发生后，应及时进行处理纠正。较新的一些氨基酸制剂，通过一些改革（如采用醋酸盐等），在这方面已有很大的进步。低磷血症：胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐。长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷的情况，表现为神经感觉异常、肌无力、氧离曲线左移等。因此，胃肠外营养应常规包括磷的供给。一般用量为20mEq/1000kcal作为维持量，治疗量则相应地增加12倍。制剂可用磷酸二氢钾、磷酸氢二钾或二者的混合液。电解质紊乱：只要注意监测和及时地补充，一般不会出现钠、钾、钙、镁的紊乱。对钾的补充要给予额外的考虑，因它参与机体的合成代谢，需要量超出维持量。 但也要注意防止过量，造成高钾血症，威胁生命。此外，它的动态变化也在一定程度上反映机体的代谢动态，具有参考价值。因此，对钾的密切监测尤为重要。必需脂肪酸缺乏：脂肪酸的代谢在前列腺素的合成、血小板的功能、创面愈合、免疫力的发挥、皮肤毛发和神经细胞等的完整性等方面具有重要的作用。长期应用不含脂肪的胃肠外营养支持的病人，可能出现必需脂肪酸缺乏的表现。在婴幼儿可见到皮肤脱屑、毛发稀疏、免疫力下降、血小板减少等症状。成人则多表现为血液生化方面的改变，如血中出现甘碳三烯酸，以及三烯酸与花生四烯酸的比值升高（正常为0.4）等。每周给予脂肪乳剂5001000ml有预防必需脂肪酸缺乏的作用。应用脂肪乳剂的一些不良反应，如发热、寒战、胸背痛、心悸、胸部紧迫感、气急、紫绀、恶心、头痛、肝肿大、郁胆、肝功能变化、过敏等，由于制剂的改进，目前已极少见。只要注意掌握输注速率和使用总量，一般还是比较安全的。肝损害：一般表现为转氨酶和碱性磷酸酶升高，继而出现黄疸。病理改变为肝肿大、脂肪变性。它的诱因众多，如严重营养不忍受、过量葡萄糖输入、高剂量脂肪应用、长期大量地使用氨基酸制剂等，都可造成肝损害。在此应指出，机体对葡萄糖的耐量可经一个适应阶段逐步提高，如自0.5gkg-1h-1增加到11.2gkg-1h-1。糖耐量与胰岛素分泌密切相关，已众所周知。但近年发现糖耐量不能与机体氧化代谢葡萄糖到水和二氧化碳的能力相等同。后者受代谢酶的控制，极限为5mgkg-1min-1，超额部分将通过消耗能量转化为糖原或脂肪贮存。在这一过程中生成大量二氧化碳。因此， 机体并未从补充的葡萄糖获得全部应有的能量而用于蛋白质合成。目前，一致认为葡萄糖的供热量不宜大于167kJkg-1d-1，否则将增加肝脏和肺的负担。如脂肪变性具有脱脂与改善肝功能的作用。因此，在胃肠外营养的实施中，除要注意营养素供给不足的情况外，还应防止供给过度，而过度喂养的危害不亚于喂养不足，有时甚至更为严重。因此，营养素不是越多越好，而是要求比例恰当、用量适中。近年，一些作者建议将静脉高营养（IVH）改为静脉营养（Intravenous Nutrition，IVN），以免Hyperalimentation一词可能引起的错觉。严格掌握非蛋白热量与氮的比值很重要。如能排除高热量作为诱因，则应控制氨基酸的用量，以减少制剂中对肝细胞有潜在毒性作用的物质的摄入。若条件许可，应尽早改经肠道提供营养。否则，高速胃肠外营养液中营养素，如葡萄糖、脂肪和氨基酸的比例和用量，降到最低维持水平，以减轻对肝脏的负担。待肝脏复原后，再逐步增加用量，争取合成代谢超越分解代谢。除慢性肝病外，早期肝损害一般多为可逆性，减少糖或调整氨基酸的摄入量， 使非蛋白热量与氮的比值保持在836kJ:1g以下，肝脏即能迅速恢复。近年，由于富含支链氨基酸（BCAA）的氨基酸溶液配制成功，一些有肝损害的病人可不再需停止或减少氨基酸的摄入。这种富含BCAA的氨基酸溶液除不进一步加重肝损害外，还可使肝功能恢复，改变了以往肝病患者不能摄含氮营养素的不利局面6、胃肠外营养的实施 首先根据病情决定病人是否需要给予胃肠上营养支持，继而初步计算营养素的需要量及估计可能需要营养支持的天数。在此基础上考虑投予的方式。经周围静脉途径较为简单，也更安全，应作为首选。但由于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解决问题，而需改用中央静脉途径。以下的讨论仅着重于中央静脉营养的实施。（1）置管 目前，绝大数学者主要张采用经锁骨下静脉或颈内静脉插管至上腔静脉作为入径。这是因为上腔静脉管径粗，血流量和流速都大，能更好地耐受高渗溶液，防止局部发并症的发生。插管一般可根据解剖定位进行穿刺。具体方法如下：无论采用锁骨下静脉或颈内静脉作为入径，都必须严重遵循无菌技术的要求。任何不够严密之处都可导致严重的感染，影响继续治疗，甚至对生命有直接的威胁。病人一般取平仰卧位，肩胛间可垫一薄枕使双肩垂向背部，头后仰，并将面部转向穿刺点的对侧。按正规手术要求对局部皮肤进行脱脂和消毒铺巾。以后的操作根据不同的静脉和不同的穿刺入径略不同。锁骨下静脉锁骨上入径：在锁骨上，1cm，距胸锁乳突肌外缘1cm的锁骨上窝进行局部麻醉，并用注射麻醉剂的细穿刺针，以与纵切面和水平面呈45、冠状切面约30的角度，经锁骨后向内下方向进针，进行试探性穿刺。一般进针3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处。控明穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管。进入静脉时有明显的空虚感，并立即有血液反流入穿刺用的针筒。锁骨下静脉锁骨下入径：在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行麻醉，继而沿锁骨后经第一肋的前方，向内和稍向上进针。一般需进针6cm左右。其余操作与锁骨上入径置管相同。颈内静脉颈前下方入径 进针点选在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨构成的三角的顶角，相当于锁骨上3cm，距中线3cm的交界处。局部麻醉后，沿锁骨头边缘向下稍向后进针，即可进入颈内静脉。颈内静脉颈侧后方入径：进针点选在胸锁乳突肌外缘的上1/3与中1/3交界处。局部麻醉后，沿胸锁乳突肌的深面向胸骨切迹中点进针。一般进针约7cm左右可进入颈内静脉。不同的入径具有不同的优缺点。婴幼儿一般以颈内静脉为首选，因锁骨下静脉较细小，穿刺不易成功。成人多采用锁骨下静脉，因导管固定比较方便。目前，无论采用那种入径，都主张在皮下制造一隧道，使进皮点远离静脉穿刺点，以减少继发感染的机会，并将导管妥善固定，以免脱出。有些导管甚至在进皮点的深面装有一圈盘状尼龙丝，以便与周围的皮下组织融合，阻止外界的细菌沿导管壁向体内蔓延。导管妥善固定后，在正式输入液体前，应明确导管确系在静脉内，即有畅通的回血。另外，若有条件，还应摄胸片以了解导管的位置是否正确和胸部有无异常。进皮点应再次消毒，并以无菌敷料覆盖。每12日可局部重新脱脂进行消毒和更换敷料。输液系统则应每日予以更换。（2）液体配制 根据需要先拟订各种营养素的需要量，再根据准备采用的方案加以配制，由制剂室或在病区用密闭的方法将葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等进行混合。含氮物质必须配有足够的非蛋白热量同时进入体内，否则在缺乏能量的情况下，氨基酸进行分解以提供能量，而不参与蛋白质的合成。由于机体对葡萄糖的耐受需要经历一个适当的过程，才能自0.5kg-1h-1的剂量提高。所以开始胃肠外营养时，供给的葡萄糖不宜太多，可在12天中逐步增加，一直到能满足所需要的量。在此期间，应监测血糖和尿糖，并根据需要加用胰岛素。血糖一般应控制在2gL-1以内，尿糖以不多于+为宜，超出上述范围则应外加胰岛素。当机体适应后，内源胰岛素分泌已增加的情况下，不需再给以外源胰岛素，否则反而可能出现低血糖。目前，认为单用葡萄糖作为非蛋白热量具有不少的缺点，如易发生代谢紊乱，热量的浪费可高达30%，还可出现必需脂肪酸的缺乏。为此，当前的趋势是用糖和脂肪混合供能。一般认为脂肪乳剂不宜与其他溶液混合，以免破坏它的稳定性，造成脂肪栓塞。脂肪乳剂需缓慢地输注，往往长达数小时。因此，它不宜占用主要的输液“生命线”，否则难以完成当日的输液计划。为此，可另经外周静脉单独同时输注，或在静脉穿刺有困难的情况下，用Y形管接在靠近主要输液的“生命线”进入静脉处，使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳剂，而后者稍与前者接触即可进入体内。然而，也有一些学者常规把脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等在体外事先混合好再进行输注。这样可节省输注的时间，并对静脉壁有一定的保护作用。根据多年的实践，未发现脂肪乳剂的稳定性受到影响，也无不良反应。如仅为提供必需脂肪酸，则不必每日使用脂肪乳剂。脂肪乳剂的剂量一般以不超过出2gkg-1为宜，必需脂肪酸亚油酸的热量应占总热量的24%。在婴儿中或加用0.22m微孔滤器时，难以单靠重力滴注完成每日的输液量和保持稳定与恒定的输液速率，必须使用微量输液泵进行有控制的输液。应注意由于脂肪乳剂的微粒大于微孔滤器的网孔，在输注脂肪乳剂的线路中不宜有微孔滤器。7、胃肠外营养的监测 从上面所介绍的各种常见并发症，可以看到它们基本上的属于医原性并发症，即与对病情处理不当或不够及时有关。它们应属完全可避免发生的并发症。因此，正确的处理和必要的监测是防止并发症发生和提高疗效的关键。只要目的明确，监测项目可根据病情需要选择。为了随时掌握病情的动态变化，一般在胃肠外营养开始后即记录24h出入水量，并每日测定血清电解质、血尿素氮和血糖。如已趋向稳定，可改为间日一次或每周12次。另外，全血象、肝功能试验、血浆蛋白、血钙、血磷、血镁等，除明显异常需及时纠正外，一般可每周测一次。尿糖则应每日定时测定，一般不应少于4次。为了减少感染的机会，主要输液的“生命线”只用于输注胃肠外营养的各种液体，不宜用于采血。当然，也不应用于输血、给药、测中心静脉压等。 糖类制剂1、葡萄糖糖类中葡萄糖最符合人体生理需求，能被所有器官利用，有些器官组织，如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞只能以其为能量物质。大脑每天需要120-140葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内300-400糖原很快被分解、耗尽。此后大脑所必需的葡萄糖都通过糖异生提供，这样会导致氨基酸利用率下降，加重集体负担。葡萄糖输入后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢成CO2和H2O，并释放能量。人体对葡萄糖的利用率每千克体重约为6mg/min，每天最大利用量虽可达750g，但实际用量以300-400g/d为宜，因为超量后易致高血糖和糖尿，长期过量输入会转化成脂肪沉积在肝内等内脏组织。葡萄糖在体内充分利用必须依赖适量胰岛素。正常人分泌胰岛素功能良好，对于糖代谢有自身调节作用，输注不超过10%浓度葡萄糖液时，通常无需补充外源性胰岛素。但在严重创伤、感染等应急状态时。集体出现系列内分泌变化和代谢紊乱，主要以胰岛素分泌受抑制，同事胰岛素在周围肌肉组织出现“阻抗现象”，作用减弱。儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺）、皮质激素、生长激素、胰高血糖素及甲状腺素分泌或活性均增加，结果机体对输入葡萄糖的耐受性和利用率下降，故对处于应激状态和糖尿病患者，输注葡萄糖液时必须加用外源性胰岛素（请教内分泌和主任得出：常用个单位胰岛素对应葡萄糖，具体情况具体加量）。葡萄糖来源方便而丰富、价廉、无配伍禁忌，与氨基酸同时输注有保留氮的效应（碳水化合物的节氮作用）。可提供蛋白质在合成所需要能量，并抑制糖异生，有利于输入氨基酸的利用。补充100g/d就有显著地节省蛋白质作用。葡萄糖制剂浓度为5%-50%（一般也就5%、10%、50%）；70%制剂专供肾功能衰竭患者使用。2、果糖由静脉输入后，经肝磷酸酯化后进入糖代谢途径而被机体利用，在体能利用率与葡萄糖相似，代谢时依赖胰岛素少。对糖尿病和慢性肝炎、肝硬化等肝病患者。，与葡萄糖联合输注效果比单用葡萄糖为好。静脉输注后致血栓性静脉炎机会较少，并能加速乙醇代谢。但大量输注果糖后可产生乳酸血症、血浆尿酸浓度迅速增高、肝内ATP明显减少，从而导致恶心、上腹部疼痛及血管扩张等不良反应。对存有酸中毒、严重肝功能不全，以及痛风患者不宜使用，也不宜作为能量代谢葡萄糖单独使用。少数人因体内缺乏果糖激酶或果糖-1-磷酸醛缩酶B对果糖不耐受，使用前应询问有无果糖不耐史。3、转化糖由蔗糖经水解而成，为葡萄糖和果糖混合物。输注转化糖以后出现高血糖和糖尿的次数较单输葡萄糖液少且轻，故适用于糖尿病、肝病患者。转化糖制剂常有5%、10%、20%，另有与氯化钠配伍的各类制剂。4、麦芽糖由两分子葡萄糖组成，输入体内麦芽糖即可进入细胞内，经水解酶水解成葡萄糖，无需胰岛素。麦芽糖对分子质量大，其等渗浓度为10%，渗透压为278mmol/L，输注时血管刺激轻，所供能量是同浓度葡萄糖注射液1倍，也不影响肝功能，无不良反应，制剂稳定性好，可长期储存。静脉输入后从尿排出较多，约为20%。体内利用率个体差异较大，而限制其广泛应用。其浓度有10%、25%，有与氯化钠、氯化钾等配伍的混合制剂。5、山梨醇输入人体内能被山梨酸春脱氢代谢为果糖，之后代谢途径与果糖相同。山梨醇脱氢酶在肝内活性很强，及时肝功能有损害时也有活性。山梨醇能降低脂肪动员和生酮作用，能与氨基酸混合后同时灭菌，比果糖更常用于PN。但山梨醇较葡萄糖更易从尿中丢失，丢失量与输注速度和量有关。现在用于临床的是5%的山梨醇与复方氨基酸液配伍混合的瓶装制剂。6、木糖醇为五碳糖，在体内部分化为肝糖原。代谢不依赖胰岛素，利用葡萄糖不佳时可用木糖醇。健康人木糖醇利用率为每千克体总0.25g/h，静脉输入后从尿中排出较多，约22%，并使血尿酸、胆红素升高，与葡萄糖合并应用时，可提高后者利用率。目前临床使用的而有与氨基酸液配伍的混合制剂。7、乙醇代谢后产能为7kcal/g，不增加渗透压负荷，静脉输注后经尿和肺损失很低，可节省蛋白质，不增高基础代谢率，有些患者用后尚有舒适感，在PN曾最早用过。常用浓度2.5%-5%，应使血浓度不超过0.05%，成人每天50-100g.。但大量或长期使用抑制骨髓造血和肝内功能损害，对神经系统也有毒性。现已有乙醇葡萄糖混合制剂用于临床，作为提供术后患者能量。8、甘油为丙三醇，每克甘油在体内代谢后产生能量为4.32kcal，有糖异生作用，可减少氨基酸糖异生和脂肪过氧化致酮体产生。甘油体内代谢不依赖胰岛素，可作为非蛋白质热源，用于葡萄糖耐受性和利用率降低患者。但大量或快速输注甘油可致溶血、肾损害、利尿等不良反应，故限制其广泛应用，现临床有与复方氨基酸配伍制剂。 蛋白质和氨基酸制剂一、蛋白质的生理功能 1、构成人体结构组织如细胞、组织、器官等2、组成抗体和免疫球蛋白、维护免疫功能3、为人体新陈代谢各种酶的组分4、为某些激素的成分，如胰岛素等5、构成血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等，具有运输功能6、对核酸代谢有调控作用7、在饥饿、应激时，蛋白质也是供能物质二、氨基酸制剂种类（一）、平衡型（营养型）氨基酸输液制剂平衡型氨基酸输液制剂是根据人体生理需要由8种必需氨基酸和非必需氨基酸按一定比例配制而成。它可供机体有效地利用于合成蛋白质，纠正因蛋白质供给不足引起的恶性循环，为了避免输入的氨基酸被当成能源耗用而不能达到合成蛋白质的作用，有的组方中加入一定量的非蛋白能量物质，因为糖与氨基酸在一起灭菌时会使液体变色，故常选用还原性甚微的山梨醇、木糖醇作为非蛋白能源直接参与配方。有的配方中含有一定量的电解质，主要维持渗透和水电解质平衡。1、成人平衡型氨基酸制剂常用的有11氨基酸注射液912（氨复命113）、11氨基酸注射液833（哈明注射液）、14氨基酸注射液300（福明G）、复方氨基酸注射液11S（氨复命）、复方氨基酸注射液（17）（凡命）、复方氨基酸注射液（18）（沙维雅）、复方氨基酸注射液18（乐凡命）等，例如“11氨基酸注射液833”就是由8种必需氨基酸和精氨基酸及甘氨基酸等共11种氨基酸组成，每100ml中含氨基酸总量的8.33克，有效氮量为1.313克，其电解质浓度为Na+约17.3毫当量/升，Cl约为162毫当量/升。主要用于因消化、吸收功能障碍造成的蛋白质缺乏；改善大型外科手术前、后患者的营养状态；烧伤、严重创伤、感染所致的蛋白质损失；由于各种疾病引起的低蛋白血症等。2、小儿平衡型氨基酸制剂氨基酸在婴幼儿与成人体内有不同的代谢作用，如果使用普通的氨基酸输液，婴幼儿体内苯丙酸羟化酶的活性低，难以有效地代谢成为酪氨酸，易产生高苯丙酸氨酸血症；又因脱硫醚酶的活性低，蛋氨酸代谢不全，易产生高蛋氨酸血症、半胱氨酸和牛磺酸不足；组氨酸合成速度较慢，易产生低组氨酸血症；甘氨酸含量高会出现血氨过高。因此，小儿使用氨基酸输液应降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，增加半胱、酪、组氨酸的用量，这样才能使血浆氨基酸谱保持正常，如“小儿复方氨基酸注射液（18AA）”。牛磺酸有保护细胞膜、促进脑细胞发育、维护视网膜正常功能和防止胆汁淤积及增强心肌细胞功能等作用，但婴幼儿肝酶系统不健全、胱硫醚活性低、蛋氨酸代谢不全，易牛磺酸不足。为适应婴幼儿的特点，含有适量的牛磺酸如“小儿复方氨基酸注射液（18AA）” 。适用于小儿患消化系统疾病不能经胃肠摄食者；各种疾病引起的低蛋白血症；严重创伤、烧伤及败血症等体内氮平衡失调者及早产儿、低体重儿。（二）、治疗型氨基酸输液制剂1、肝病用氨基酸输液制剂肝脏是机体分解转变各种氨基酸最重要的器官，除支链氨基酸外，几乎所有的其它氨基酸均主要在肝内进行氧化分解。肝功不良患者的营养支持较特殊，氨基酸制剂选择不当会导致昏迷。因为肝功能不全或肝昏迷患者的血浆中芳香氨酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的浓度明显升高，而支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）的浓度普遍降低导致脑内儿茶酚胺合成障碍和假性神经递质的形成，因而干扰了神经细胞的正常功能引起肝昏迷。根据此原理设计了以支链氨基酸为主的肝病用氨基酸输液，如“支链氨基酸3H注射液”就是由单一的3种支链氨基酸异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸组成。“六合氨基酸注射液”由亮氨酸、异亮氨酸、天门冬氨酸、缬氨酸、谷氨酸、精氨酸6种氨基酸组成。“14氨基酸注射液800”由14种氨基酸组成，每100ml中含氨基酸总量8.00克，总氮量为1.03克，其中支链氨基酸的含量比例较高，芳香氨基酸的含量比例较少，占5.2%。而营养型氨基酸输液中芳香氨基酸有含量比例占15.4%、19.3%以上。肝病用氨基酸输液具调节肝脏疾病患者氨基酸代谢紊乱的作用，可改变支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调引起的假性神经递质出现的肝性脑病的症状以及供给肝脏病人的营养。适用于急性、亚急性、慢性重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎；各种原因引起的肝性脑病；肝功不全所致的低蛋白血症等。2、肾病用氨基酸输液制剂慢性肾功能衰竭随着病情发展，出现体内蛋白质氨基酸代谢失调，血浆必需氨基酸总量、组氨酸、酪氨酸水平下降，而氮代谢产物大量蓄积在体内，使残余肾单位进一步遭到破坏。所以，设计了由8种必需氨基酸加组氨酸的氨基酸输注制剂。如“复合氨基酸9R注射液（肾必氨注射液）”，每100ml中含氨基酸总量5.53克，总氮量为0.65克。肾病用氨基酸输液可使因必需氨基酸/非必需氨基酸比例不当所致的氮代谢产物增加的症状减轻或停止，而蛋白质合成可增加，营养好转，氮质血症减轻。使慢性肾衰进展延缓，保护肾功能。适用于非终末期慢性肾衰病人，尤呈负氮平衡而低蛋白饮食不能纠正者及各种透析病人营养不良者。3、颅脑损伤适用型氨基酸注射液如赖氨酸为必需氨基酸，具促进脑组织新陈代谢作用，适用于颅脑损伤综合症、脑血管病、记忆力减退等的辅助治疗。以10ml：3克一日一次，稀释于250ml的其它静脉输液中静脉点滴。由于复方氨基酸注射液种类繁多（有20个品种46个规格），恕不一并列举。“复方”和“复合”都表示这种药物制剂是由两种或两种以上药物所组成。二者的区别在于：“复合”是指由两种或两种以上同类别的药物组成，也允许有其他类别的药物，但以同类别的药物为主。如复合维生素B片，由维生素B1、B2、B6复合而成，以此为主，但还含有烟酰胺、泛酸钙等。目前常用的“复合氨基酸口服液”、“复合氨基酸胶囊”就是由多种不同的氨基酸所组成的。“复方”是指由两种或两种以上不同类别的药物所组成，其后的药名是指处方中的主药。比如复方碘溶液，是由碘和碘化钾组成,起治疗作用的是碘，碘化钾只是在配制过程中增加碘的溶解度。目前临床常用的氨基酸注射液，有些厂家之所以命名其为“复方氨基酸注射液”，就是因为该药中除含有多种不同的氨基酸外，又加入了其他成分。如“复方氨基酸注射液(18AA)”，除含L脯氨酸等18种氨基酸外，还含有山梨醇和亚硫酸氢钠。“复方氨基酸注射液（14AA）”，除含有L异亮氨酸等14种氨基酸外，还含有亚硫酸氢钠和甘油。其实，无论是“复方氨酸口服液”还是“复合氨基酸注射液”，其中除含有大量起治疗作用的多种氨基酸外，都含有少量起辅助治疗和稳定作用的其他成分。如在多种“复合氨基酸注射液”中，就含有少量的木糖醇、冰醋酸或焦亚硫酸钠。由此也可看出，目前国内氨基酸注射液在使用“复方”与“复合”命名上存在一定的混乱现象。目前各种国产氨基酸注射液中，所含大量治疗成分均为各种氨基酸，因此应统一命名为“复合氨基酸注射液”，并注明含氨基酸种类，如18AA等，不应命名为“复方氨基酸注射液”，以免发生概念混乱。当然，将来如果生产出另外的氨基酸注射液，其中加入了其他种类的重要治疗药物，这类氨基酸注射液理应命名为“复方氨基酸注射液”。复方氨基酸注射液,品种较多,针对不同病症所用复方氨基酸注射液的品种不同。 脂肪制剂脂肪营养价值主要是提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。因脂肪不能直接输入静脉，否则会产生脂肪栓塞，甚至导致死亡，故必须将其制成直径小于0.6，微细颗粒乳剂，才能供静脉输注。一、?脂肪乳剂特点1、供能高 1g脂肪代谢后可供能（9.1-9.3kcal）临床常以10kcal计算，可用较小量输液提供较多能量，对限制液体输入量患者尤为适用。2、渗透压较小 10%、20%及30%脂肪乳剂的渗透压分别为300mosm/kg .H2O、350mosm/kg .H2O、310mosm/kg .H2O，故可经外周静脉输注，极少发生血栓性静脉炎，并减少PN患者必须作中心静脉置管的问题。3、供给必需脂肪酸 供给人体自身不能合成的必需脂肪酸、亚油酸和亚麻酸，用于防治单用糖类提供能量时所指必需脂肪酸缺乏症。4、无利尿作用 静脉输入后不会从尿和粪便中排出，全部为机体所利用。5、含有胆碱 有足够胆碱，可供机体日常代谢需要。6、改善氮平衡 氨基酸联合应用，可提高氨基酸利用率，减少机体蛋白质消耗，改善负氮平衡。7、疾病时利用率高 在创伤、手术后等应激状况下，脂肪水解增加，利用率增高，而葡萄糖利用率下降。8、呼吸商低 脂肪代谢后呼吸商为0.7，低于糖类1.0和蛋白质0.8。故与后两者相比，脂肪乳剂氧化后产生CO2较少，可减少呼吸负担。脂肪乳剂中的磷脂成分还是肺泡表面活性物质合成底物，故有利于呼吸衰竭患者肺功能改善。9、不影响脂肪代谢 脂肪乳剂输入后与外源性脂肪代谢相同，使组织脂类组成能够维持正常，并对含有脂类细胞膜、脑内脂类以及血胆固醇形成尤为重要。二、脂肪乳成分注射用大豆油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的灭菌乳状液体（将乳化剂如大豆油、红花油、芝麻油等，加入乳化剂如卵黄磷脂、大豆磷脂等渗剂如甘油、山梨醇等及水经高压匀化器乳化成白色均匀乳状液体，与体内乳糜微粒相似，均匀分布，平均直径约0.3脂肪微粒，性质稳定，输注后无明显毒性反应。）用法与用量（摘自产品说明书）成人：静脉滴注，按脂肪量计，最大推荐剂量为按体重一日3g（甘油三酯）/kg。可占总能量的70%，每500ml输注时间不少于5小时（10%、20%）；30%脂肪乳250ml输注时间不少于4小时。新生儿和婴儿：10%、20%脂肪乳注射液使用剂量为按体重0.5-4g(甘油三酯)/kg，输注速度按体重不超过一小时0.17g/kg。最大用量按体重一日不超过4g/kg。可单独输注或用于配置含有葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的“全合一”营养混合液。 电解质、维生素和生长激素（一）电解质制剂电解质是体液和组织的重要组成部分，对维持机体水电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定、维护各种酶活性和神经、肌肉的应激性及营养代谢的正常进行均有重要作用。钾与磷与营养素代谢关系最为密切，细胞合成蛋白质需要钾，1g氮转化成蛋白质需要3mmol钾。磷在能量代谢利用时需要增加，通常没给1000kcal能量，应供给磷15mmol。现有电解质均为单一制剂。主要是各种浓度氨基酸、氯化钾、碳酸氢钙溶液剂葡萄糖酸钙、氯化钙、硫酸镁及乳酸钠溶液。必要时也可使用谷氨酸钠和谷氨酸钾制剂。（二）维生素制剂维生素是维持人体正常代谢和生理功能所不可或缺的营养素。生热营养素正常代谢及某些生化反应和生理功能均需要维生素的参与，处于应激状态时，如手术、烧伤、败血症等危重患者，对维生素的需要量显著增加。维生素分为脂溶性和水溶性。长期PN如不给予维生素，则2-3周后将出现维生素缺乏症，所以必须予以补充。水溶性可随尿液排出，所以可以供给饮食中许可量的2-4倍，不会中毒。脂溶性在体内有储存，代谢时间长，故输液补给量不应超过日常饮食许可量，过多可致中毒。（三）微量元素制剂在生物体内元素含量占体重0.01%一下者称为微量元素。虽然人体对微量元素需要量极少，但其具有重要或特殊功能，有些参与酶、激素、核酸及维生素合成或代谢。某种微量元素缺乏或摄入过多对人体均有危害作用。供成人用复方微量元素安达美，内含9种微量元素（铬、铜、锰、钼、硒、锌、氟、铁及碘），每支含量为成人每天正常需要量。专供儿科用制剂哌达益儿，内含钙、镁、铁、锌、锰、铜、氟、磷、碘、氯等10种微量元素。（四）生长激素生长激素为垂体中含量较多和分泌量最大的激素，为188个氨基酸构成多肽，其生物学功能是促进葡萄糖氧化和脂肪分解，还可促进蛋白质合成。