慢病患者服务规范及管理要点.pptx

基本公共卫生服务基本公共卫生服务-慢病患慢病患者管理要点和要求者管理要点和要求内容一、高血压患者的健康管理二、糖尿病患者的健康管理三、各种表单的填写高血压患者健康管理。高血压患者健康管理。1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。2.细化血压控制满意标准。（140/90,老年人150/90）3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。4.删除“高血压患者健康管理率”指标。老年人健康管理。老年人健康管理。1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超（肝胆胰脾）检查及明确血脂有关内容。2.删除“健康体检表完整率”指标，不再单设，将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。3.明确老年人健康管理率指标定义。分子（接受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。强调服务对象为强调服务对象为“常住常住”居民；居民；强调强调“非同日三次测量血压非同日三次测量血压”；增加描述高血压的增加描述高血压的6项高危因素；项高危因素；增加不同特征增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；压患者的治疗目标相同；完善完善“高血压筛查流程图高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图”；“考核指标考核指标”改为改为“工作指标工作指标”；强调规范管理率、管理控制率。强调规范管理率、管理控制率。填表说明：填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。原因。用药情况：用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。一、服一、服务务对对 象象二、服二、服务务内内 容容三、服三、服务务流流 程程四、服四、服务务要要 求求五、工五、工作作指指 标标六、附六、附件件一、服一、服 务务 对对 象象辖区内辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三要点：三要点：35岁及以上岁及以上 常住居民常住居民 原发性高血压原发性高血压 二、服二、服 务务 内内 容容 筛查筛查随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检二、服二、服 务务 内内 容容每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每半年免费测量一次血压每半年免费测量一次血压 血压高值（收缩压血压高值（收缩压130139mmHg和和/或舒张压或舒张压8589mmHg）；）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒 100ml）；）；年龄年龄 55岁。岁。对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。二、服二、服 务务 内内 容容筛查筛查 对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压 140mmHg和（或）舒张压水平大和（或）舒张压水平大于等于于等于90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。二、服二、服 务务 内内 容容 初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果周内随访转诊结果 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。可疑继发性高血压患者，及时转诊。二、服二、服 务务 内内 容容筛查筛查 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。血压。排除继发性高血压。排除继发性高血压。二、服二、服 务务 内内 容容筛查筛查以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于发病年龄小于30岁；岁；高血压程度严重（达高血压程度严重（达3级以上）；级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。二、服二、服 务务 内内 容容 超重或肥胖：超重或肥胖：超重：超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2；肥胖：肥胖：BMI 28 kg/m2BMI5 mmHg，应测第三次。应测第三次。二、服二、服 务务 内内 容容 原发性高血压患者，每年要提供至少原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。次面对面随访。测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊 收缩压收缩压 180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 110mmHg；意识改变；意识改变；剧烈头痛；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。二、服二、服 务务 内内 容容 对不需要紧急转诊者，常规随访对不需要紧急转诊者，常规随访 测量血压。测量血压。询问症状。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。了解患者服药情况。评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。二、服二、服 务务 内内 容容 高血压患者血压控制满意标准：高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；65岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。二、服二、服 务务 内内 容容 原发性高血压患者；原发性高血压患者；每年进行每年进行1次较全面的健康检查；次较全面的健康检查；与随访相结合；与随访相结合；内容：内容：体温、脉搏、呼吸、血压；体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。三、服三、服 务务 流流 程程高血压筛查流程图高血压筛查流程图既往确诊过原发性高血压既往确诊过原发性高血压辖区内辖区内35岁及以上岁及以上常住居民，常住居民，乡镇卫生乡镇卫生院、村卫院、村卫生室、社生室、社区卫生服区卫生服务中心务中心（站）每（站）每年免费为年免费为其测量一其测量一次高血压。次高血压。第一次发第一次发现收缩压现收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg既往未既往未确诊过确诊过原发性原发性高血压高血压去除可能去除可能引起血压引起血压升高的原升高的原因，复查因，复查非同日非同日3次血压次血压若收缩压若收缩压140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg有必要时有必要时建议转诊建议转诊至上级医至上级医院，院，2周内周内随访转诊随访转诊情况情况若确若确诊原诊原发性发性高血高血压压纳入纳入高血高血压患压患者管者管理理若排除高血压患者若排除高血压患者建议其至少每半年测量建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人次血压，并接受医务人员的生活方式指导员的生活方式指导建议其至少每年测量建议其至少每年测量1次次血压血压若收缩压若收缩压140mmHg且舒张压且舒张压 90mmHg高危人群高危人群非高危人群非高危人群三、服三、服 务务 流流 程程高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图测量血压测量血压评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访评估上次随访到此次随访期间症状期间症状评估并存的临床症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项评估并记录最近一次各项辅助检测结果辅助检测结果测量体重、心率，计算测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等情况等评估患者服药情况评估患者服药情况每年要提供每年要提供至少至少4次面对次面对面的随访面的随访血压控制满意、无药血压控制满意、无药物不良反应、无新发物不良反应、无新发并发症、或原有并发并发症、或原有并发症无加重的患者预约症无加重的患者预约下次随访时间。下次随访时间。按期随访按期随访告诉所有接受告诉所有接受随访的高血压随访的高血压患者患者出现哪些异常出现哪些异常时应立即就诊时应立即就诊进行针对性生进行针对性生活方式指导活方式指导每年应进行每年应进行1次较全面健康次较全面健康检查检查辖区内辖区内35岁及以上岁及以上确诊的常确诊的常住原发性住原发性高血压患高血压患者者根据根据评估评估结果结果进行进行分类分类干预干预初次出现血压控制不初次出现血压控制不满意或有药物不良反满意或有药物不良反应应调整药物，调整药物，2周时随周时随访访若存在危急情况紧急处理若存在危急情况紧急处理后转诊，后转诊，2周内随访转诊周内随访转诊情况。情况。连续连续2次随访血压控次随访血压控制不满制不满连续连续2次随访药物不次随访药物不良反应没有改善良反应没有改善有新的并发症出现有新的并发症出现或原有并发症加重或原有并发症加重建议转诊，建议转诊，2周内主周内主动随访转动随访转诊情况诊情况四、服四、服 务务 要要 求求 由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考有条件的地区，参考中国高血压防治指南中国高血压防治指南进行管理。进行管理。四、服四、服 务务 要要 求求 随访形式随访形式 预约门诊就诊预约门诊就诊 电话追踪电话追踪 家庭访视家庭访视五、工五、工 作作 指指 标标 高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数的人数/年内已管理的高血压患者人数年内已管理的高血压患者人数100。管理人群血压控制率管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数年内最近一次随访血压达标人数/年内已管年内已管理的高血压患者人数理的高血压患者人数100。最近一次随访血压指的是按照规最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。则判断为未达标。六、附六、附件件六、附六、附件件 规范规范中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。规范规范可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。的依据。地方各级卫生计生行政部门可根据本地方各级卫生计生行政部门可根据本规范规范的基本要求，结合当地实的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。二、糖尿病患者的健康管理糖尿病患者健康管理。糖尿病患者健康管理。1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。强调服务对象的强调服务对象的“常住常住”概念概念健康体检明确了检查空腹血糖健康体检明确了检查空腹血糖完善糖尿病患者服务流程图完善糖尿病患者服务流程图考核指标改为工作指标考核指标改为工作指标完善随访记录表中足背动脉搏动选完善随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明项以及填表说明一、服一、服 务务 对对 象象二、服二、服 务务 内内 容容三、服三、服 务务 流流 程程四、服四、服 务务 要要 求求五、工五、工 作作 指指 标标六、附六、附件件一、服一、服 务务 对对 象象辖区内辖区内35岁及以上常住居民中岁及以上常住居民中2型糖尿病患者型糖尿病患者二、服二、服 务务 内内 容容1.筛查筛查2.随访评估随访评估3.干预分类干预分类4.健康体检健康体检对工作中发现的对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年建议其每年至少测量至少测量1次空腹血糖次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导，并接受医务人员的健康指导对确诊的对确诊的2型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测，至，至少进行少进行4次面对面随访次面对面随访随访评估随访评估5方面内容方面内容 分分4种情况进行干预种情况进行干预对确诊的对确诊的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，每年进行每年进行1次较全面的健康体检次较全面的健康体检，体检可与随访相结合体检可与随访相结合机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。筛查。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。）进行筛查。血糖检查血糖检查血浆血糖血浆血糖指尖血糖指尖血糖尿糖检测尿糖检测口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT)空腹血糖空腹血糖2小时血糖小时血糖餐后餐后2小时血糖小时血糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白是诊断糖尿病的依据是诊断糖尿病的依据监测患者血糖水平监测患者血糖水平不能作为诊断依据不能作为诊断依据用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者准的患者糖尿病最常用的检测指标糖尿病最常用的检测指标指从吃第一口饭开始计时，整指从吃第一口饭开始计时，整2个小时个小时后测血糖后测血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平容易发现可能存在的餐后高血糖水平通常可以反映过去通常可以反映过去60-90天平均血糖水天平均血糖水平平 年龄年龄 40岁岁 有糖调节受损史有糖调节受损史 超重（超重（BMI24）或肥胖）或肥胖（BMI28）和（或）中心型肥胖）和（或）中心型肥胖（男性腰围（男性腰围 90，女性腰围，女性腰围 85）男）男性腰围性腰围90CM女性女性85CM 静坐生活方式静坐生活方式 一级亲属中有一级亲属中有2型糖尿病家族史型糖尿病家族史 有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重 4Kg）生产史或妊娠糖）生产史或妊娠糖尿病史的妇女尿病史的妇女 高血压高血压收缩压收缩压 140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg，或正在接受降压治疗，或正在接受降压治疗 血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-）0.91mmolL、甘油三酯、甘油三酯 2.22 mmolL，或正在，或正在接受调脂治疗接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOS）患者）患者 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状任意时间血糖水平糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）；空腹血糖水平空腹血糖水平 7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，中，2小时血糖水平小时血糖水平11.1mmol/L。糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受损：糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖小时血糖 7.8mmol/L11.1mmol/L。糖化血红蛋白糖化血红蛋白 反映过去反映过去60-90天平均血糖水平天平均血糖水平 长期控制慢性并发症重要指标长期控制慢性并发症重要指标 正常一般正常一般 4-6.5%；控制；控制8%危险危险（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；状；（3）测量体重，计算体质指数（）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。）了解患者服药情况。评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平有效控制血糖、血压、血脂相关指标有效控制血糖、血压、血脂相关指标监测血糖、血压、监测血糖、血压、血脂血脂、并发症和相关伴发疾病的、并发症和相关伴发疾病的变化变化充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担疗负担个体化个体化根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。综合性综合性药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。等综合性措施。参与性参与性开发患者主动参与的意愿和能力。开发患者主动参与的意愿和能力。及时性及时性定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。连续性连续性社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理。常自我管理，组成连续性、动态性管理。门诊随访门诊随访患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表尿病患者随访记录表家庭随访家庭随访医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表电话随访电话随访医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表集体随访集体随访社区医护人员在居民区社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。相应检查。（1）对）对血糖控制满意血糖控制满意（空腹血糖值（空腹血糖值7.0mmol/L），），无药物不良反无药物不良反应、应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。，预约进行下一次随访。（2）对）对第一次出现空腹血糖控制不满意第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值（空腹血糖值 7.0mmol/L）或或药物不良反应的患者药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。周时随访。（3）对）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其建议其转诊转诊到上级到上级医院，医院，2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。（4）对）对所有的患者进行针对性的健康教育所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。应立即就诊。对对确诊的确诊的2型糖尿病患者型糖尿病患者，每年进行每年进行1次较全面的健次较全面的健康体检康体检，体检可与随访相结合。，体检可与随访相结合。具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。视力、听力和运动功能等进行判断。三、服三、服 务务 流流 程程四、服四、服 务务 要要 求求（一）（一）2型糖尿病患者的型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、工五、工 作作 指指 标标（一）（一）2型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行按照规范要求进行2型糖型糖尿病患者健康管理的人数尿病患者健康管理的人数/年内已管理的年内已管理的2型糖尿病患者人型糖尿病患者人数数100。（二）管理人群血糖控制率（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达年内最近一次随访空腹血糖达标人数标人数/年内已管理的年内已管理的2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数100。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖糖7mmol/L。六、附六、附件件1本表为本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2体征：体质指数（体征：体质指数（BMI)=体重（体重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2），体），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他其他”一栏。一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天，吸烟者写出每天的吸烟量的吸烟量“支支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒的饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒相当于白酒“两两”。（啤酒。（啤酒/10=白酒量，红酒白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒白酒量，黄酒/5=白酒白酒量）。量）。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，次周，分钟次分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药为未按医嘱服药，频次或数量不足，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使用即为医生开了处方，但患者未使用此药。此药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在生在4种分类结果中选择一项在种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。中填上相应的数字。“控制控制满意满意”是指血糖控制满意，无其他异常、是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意控制不满意”是指血是指血糖控制不满意，无其他异常、糖控制不满意，无其他异常、“不良反应不良反应”是指存在药物不良反是指存在药物不良反应、应、“并发症并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。为其开具的处方药。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。姓名。“五驾马车五驾马车”饮食控制饮食控制运动治疗运动治疗血糖监测血糖监测健康教育健康教育药物治疗药物治疗（三三）慢病患者慢病患者的各种表单填写的各种表单填写1.高血压、糖尿病患者随访表高血压、糖尿病患者随访表2.慢病患者体检表慢病患者体检表3.随访表和体检表的一致性随访表和体检表的一致性62筛查筛查随访评估随访评估分类干预分类干预年度健康年度健康体检体检高血压高血压（血压）（血压）糖尿病（空腹血糖）糖尿病（空腹血糖）处理处理控制满意140/90和7.0三个月后随访控制不满意140/90或7.0药物调整后，二周电话随访控制不满意（甚）1.连续二次控制不满意；2.血压180/110(或）1.连续二次控制不满意；2.血糖16.7或3.9；3.血压180/110(或）转诊后二周电话随访63筛查筛查随访评估随访评估分类干预分类干预年度健康年度健康体检体检年龄（岁）年龄（岁）高血压高血压糖尿病糖尿病90cm;女85cm2、慢病患者体检表的填写糖尿病患糖尿病患者必填者必填静脉血静脉血1 1、依据体检表第一页和随访依据体检表第一页和随访依据体检表第一页和随访依据体检表第一页和随访表中生活方式和疾病来填写表中生活方式和疾病来填写表中生活方式和疾病来填写表中生活方式和疾病来填写2 2、其他填中医指导、其他填中医指导、其他填中医指导、其他填中医指导随访表随访表体检表体检表体检表体检表3、几个一致性、几个一致性体检表体检表随访表随访表随访表随访表体检的异常结果体检的异常结果可多选可多选与随访表和体检表的吸烟、与随访表和体检表的吸烟、饮酒、体重的逻辑性饮酒、体重的逻辑性实际在服用实际在服用处方处方老老年年人人体体检检要要求求有有反反馈馈单单发发放放记记录录