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慢阻肺急性加重期抗菌药物不合理用药分析.pptx

上传人:快乐****生活 文档编号:4257813 上传时间:2024-09-01 格式:PPTX 页数:19 大小:513.01KB
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资源描述

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物不合理用药分析 凉山州第一人民医院呼吸内科 任世友慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病人数多,死亡率高,社会经济负担重,是一个重要的公共卫生问题。笔者通过回顾性分析4例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者(AECOPD)抗菌药物的合理性,探讨抗菌药物治疗过程中存在的不足之处,为临床药师下一步深入临床实践,探寻AECOPD 患者抗菌药物的合理使用提供参考。病案分析一患者男,68岁,有反复咳嗽咳痰气急10年,进行性加重7年。近2年常需卧床吸氧3天前因受凉后出现发热,体温37.6,咳少量白黏痰,痰不易咳出,伴气急加重。在社区曾以头孢唑啉、甲泼尼龙琥珀酸钠静滴,治疗2天自觉症状无

2、改善,遂入院。入院检查:血常规(WBC:8.80109/L;N:758%);hsCRP:24.3mg/L;ESR:40mm/小时;入院诊断:AECOPD。治疗:治疗:经验性选用哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗 14 天、解痉平喘、祛痰以及吸氧支持治疗。第4日:患者体温正常,咳嗽好转,少痰,活动后气促减轻。双肺叩诊清音,听诊可闻及干湿啰音。第6日痰培养:肺炎克雷伯菌,对哌拉西林、第三代头孢、环丙沙星敏感。第14日:患者一般情况好,偶轻咳,无痰,予以出院。嘱院外口服左氧氟沙星片抗感染、止咳化痰及规则吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗,不适随诊。用药分析与建议:患者为 COPD 急性加重期,伴

3、有感染。入院时根据患者的症状体征,气急明显,活动后加剧,且需要长期卧床吸氧,严重影响患者的生活质量。初步判定为重度或极重度 COPD。COPD 急性加重期常见病因为感染,根据血象、血沉、C 反应蛋白考虑为细菌感染。对此老年男性患者,长期卧床,考虑革兰阴性菌可能性大。根据慢性阻塞性肺疾病诊疗规范可选择 内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等。根据痰培养为非产 ESBL 肺炎克雷伯菌,对上述药物敏感,无需联合用药。本患者用药为哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星,两药均属广谱抗感染药物,用药稍高于标准。从患者的临床症状及实验室检查结果看,感染严

4、重程度较轻,考虑应用一种药物即可,且用药时间过长达 14 天之久。入院第 4 天咳嗽咳痰、气促等状况改善,可考虑降阶梯使用抗感染药物或改为一种应用。病案分析二患者男,62岁,咳嗽、咳黄浓痰、气喘10年且逐年加重,7天前因受凉后出现发热,咳嗽、咳黄脓痰、气喘症状明显加重,而入院。入院查体体温 38.3,两肺呼吸音清,两肺可闻及少许哮鸣音及湿性啰音。入院诊断:COPD 急性加重期。患者入院后予以美洛培南 0.5g,静滴,每8小时/次,抗感染治疗;该治疗方案维持7天,病情控制较好,病人一般情况可,体温恢复正常,无明显的咳嗽、咳痰、喘息症状,予以出院。出院带药:莫西沙星片0.4g,1 次/日,继续维持

5、治疗。用药分析及建议:用药分析及建议:引起 COPD 加重的最常见原因是气管 支气管感染,主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定,环境理化因素改变可能有作用。当 COPD 加重,有脓性痰者,应给予抗菌药物治疗。若患者对初始抗菌药物治疗反应不佳时,应进行痰培养及细菌药物敏感试验。AECOPD 患者痰细菌培养的阳性率约为 40%50%,最常见的细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等。本患者具有发热,气促加重、咳痰量增多、咳脓性痰,有使用抗菌药物的指针。虽然患者有长期应用抗感染药物及肺部基础疾病存在,在细菌培养及药敏实验未证实之前,不能确定多重耐药菌的存在,治疗上一开始就使用碳青霉

6、烯类碳青霉烯类抗菌药物不妥,抗菌药物级别、档次偏高。尤其是当下产 NDM 1 泛耐药肠杆菌科细菌、产 KPC 肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯肠杆菌的出现,给临床用药又敲响了一次警钟。虽然美洛培南是拥有 内酰胺类抗生素所具有的最广泛的抗菌活性,其较少出现其他 内酰胺类抗生素易于产生的耐药性,在整个治疗过程中症状改善明显,但也存在欠合理情况,诊疗过程中一直未明确病原体。按规定使用特殊使用类抗生素之前应留取标本查找病原学,评估致病菌及耐药性,由经验治疗及时过度到目标治疗,做到到位而不越位,有的放矢。病案分析三病案分析三患者男,72岁,反复咳嗽、咳黄白色黏稠痰伴气喘活动后明显加重8年,5日前因受凉后加重,在

7、家予左氧氟沙星口服(0.2g 2次/日),症状无明显改善,出现发热而入院。入院查体:T:38.3,R:28次/分,桶状胸,肋间隙增宽,双肺叩诊呈过清音,两下肺可闻及湿性啰音,两肺可闻及散在干啰音。实验室检查:血常规:WBC 10.50 109/L,N 82.9%,血气分析:Ph 7.29,PaCO2 85mmHg,PaO2 160mmHg,SaO2 98%。入院诊断:COPD 急性加重期;型呼吸衰竭在入院后给予了厄他培南、头孢西丁抗感染,第3天,患者仍发热,肺部听诊湿啰音,临床症状无明显改善。临床药师会诊选择头孢哌酮/舒巴坦2g,静滴,12小时/次,联合阿米卡星0.4g,静滴,1 次/日,治疗

8、。第14天,患者病情稳定,无发热,肺部听诊仅有少量细湿啰音,患者出院带药环 丙沙星继续治疗。用药分析及建议:COPD急性加重多由细菌感染诱发,故抗生素治疗在 COPD 加重期治疗中具有重要地位。患者曾多次住院治疗,今年已反复住院 3 次,用过亚胺培南/西司他汀、头孢哌酮/他唑巴坦等抗菌药,具有发生铜绿假单胞菌的危险因素,抗感染治疗应考虑覆盖铜绿假单胞菌。临床医师根据经验选择了厄他培南、头孢西丁抗感染治疗,其中头孢西丁为半合成的头霉素衍生物,其抗菌活性与第二代头孢菌素相近,但增加了对厌氧菌的活 性,且耐革兰阴性菌产生的 内酰胺酶性能强,可用于产超广谱 内酰胺酶菌感染的治疗而不宜用于铜绿假单胞菌感

9、染的治疗,因为所有的铜绿假单胞菌都能够表达的由染色体介导的 AmpC 酶,具有多重耐药的特性,能天然抵抗多种抗生素,常在治疗过程中通过微孔蛋白的突变,可阻止抗生素由外膜进入胞质而发生耐药。这常常是对多种头孢菌素、单环类、头霉素和亚胺培南产生多重耐药的重要原因之一;厄他培南为碳青霉烯类药物,其对非发酵菌是无效的。因此,本治疗方案不能有效针对铜绿假单胞菌感染。临床药师结合本院铜绿假单胞菌的耐药性监测情况,建议临床医师选择头孢哌酮舒巴坦 2g,静滴,每12小时/次,联合阿米卡星0.4g,静滴,1 次/日,临床医师予以采纳后,反复痰培养为铜绿假单胞菌,对上述药物敏感,证明药物选择正确,临床治疗有效。病

10、案分析四病案分析四患者男,62岁,反复咳嗽、咳痰、气急20年,2 年前无明显诱因出现喘息并于活动后及夜晚加剧、咳嗽、咳白色黏痰,量不多。1周前因受凉上述症状加重,发热、咳嗽、咳黄色粘痰,气促而入院。查体:T 38.5;P 92次/分;R 26次/分;BP 120/80mmHg。两肺可闻及干湿啰音,桶状胸。血常规:白细胞11.1 109/L,N75.9%。痰培养:黄色奈瑟菌、溶血性链球菌。X 线检查:可见两肺纹理粗乱。肺功能示:FEV1 48.7,FEV1/FVC 62.19%。入院诊断为 AECOPD。经验性给予阿莫西林克拉维酸钾静滴抗感染。用药分析与建议:根据患者入院后的肺功能的指标判断该患

11、者属于重度 COPD 状态。患者肺功能指标表明,该患者属于级(重度)COPD,患者发热、白细胞及中性粒细胞高,结合临床症状,表明患者感染存在,AECOPD 合并感染的患者经验认为是铜绿假单胞菌等革兰阴性菌引发的感染,虽然痰培养为奈瑟菌、链球菌,对阿莫西林克拉维酸钾敏感,但治疗 4 天来效果不理想,肺病体征无明显改善。临床药师会诊介于痰培养临床意义不大,考虑铜绿假单胞菌等革兰阴性菌引发的感染可能性大。而阿莫西林克拉维酸钾不能覆盖铜绿假单胞菌,故临床疗效不佳。药师建议反复痰培养,治疗上改用抗铜绿假单胞菌的头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦。临床医师选择了哌拉西林他唑巴坦。临床药师根据药物的PK/PD

12、 设计个体化给药方案:哌拉西林他唑巴坦 3.375g iv 持续输注4小时,然后每8小时重1次。7 天后症状有较大改善,同时痰培养也证实其为铜绿假单胞菌、药敏对其敏感。此时医师欲将阶梯治疗改用氧氟沙星,临床药师认为氧氟沙星抗铜绿假单胞菌作用有限,建议选用环丙沙星400mg 静滴8小时/次予以采纳继续治疗5天后患者明显好转出院。讨 论个体化抗感染治疗方案的制定需要考虑的因素非常复杂,涉及致病菌、患者本身、抗感染药物等多种因素。COPD 急性加重期患者抗感染治疗方案的制定应依据相应指南,分析患者可能感染的致病菌,是否耐药。并充分考虑菌、药、人三者关系,最终确定、评估治疗方案。临床药师参与治疗中应密切关注并给予临床医生提醒。从临床药物治疗实践中临床药师体会到:各种疾病的治疗指南、专家共识都是依据循证医学而制定的,是目前可靠的工具,以及临床微生物知识临床药师都应好好掌握;而熟悉药物的PK/PD、不良反应及相互作用更应是体现临床药师特长所在,掌握了这些,临床药师才能深入临床实践,发挥临床型药学专业技术人员的作用。感谢聆听!

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