抗高血压药06.pptx

第二十五章第二十五章 抗高血压药抗高血压药概概 述述抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类常用药物常用药物其他经典药物其他经典药物新型药物新型药物高血压药物治疗的新概念高血压药物治疗的新概念又称降压药又称降压药1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六次报告：第六次报告：理想血压：理想血压：120/80mmHg 正常血压：正常血压：130/85mmHg 正常高限：正常高限：130139/8589mmHg 高血压：高血压：140/90mmHg（18.7/12.0kPa)根据血压高度和损害的程度分为轻、中、重度根据血压高度和损害的程度分为轻、中、重度或一、二、三期高血压病。或一、二、三期高血压病。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 分分 类类 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压 120 80 120 80正常血压正常血压 130 85 130 85正常高值正常高值 130130139 85139 8589891 1级高血压（轻）级高血压（轻）140140159 90159 909999 临界高血压临界高血压 140140149 90149 9094942 2级高血压（中）级高血压（中）160160179 100179 1001091093 3级高血压（重）级高血压（重）180 110180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90 临界收缩期高血压临界收缩期高血压 140140149 90149 90 原发原发(高血压病高血压病)90%继发继发(症状性高血压症状性高血压)10%肾肾A狭窄、狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等 发病率：成人发病率：成人15%20%靶器官靶器官：心、血管、脑、肾等：心、血管、脑、肾等抗高血压药的目的抗高血压药的目的：降血压的同时预防或逆转：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率高血压高血压脑血管意外脑血管意外 血栓血栓 出血出血半半身身不不遂遂 中中风风心心脏脏肥肥大大 心心衰衰冠冠状状动动脉脉栓栓塞塞肾肾衰衰寿命缩短：寿命缩短：合理应用抗高血压药合理应用抗高血压药控制血压控制血压推迟动脉粥推迟动脉粥样硬化的形样硬化的形成和发展成和发展减少脑、减少脑、心、肾等心、肾等并发症并发症降低死亡率降低死亡率,延长寿命延长寿命若控制体重、低盐饮食、限制饮酒、若控制体重、低盐饮食、限制饮酒、适当的运动等，会取得更好的效果。适当的运动等，会取得更好的效果。血压形成的条件血压形成的条件1.1.形成形成 循环血量循环血量 心输出量（心输出量（每搏输出量，心率每搏输出量，心率）外周血管阻力外周血管阻力2.2.调节调节 交感神经系统交感神经系统 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)（一）利尿药 氢氯噻嗪等 （二）交感神经抑制药 1中枢性抑制药 可乐定等 2神经节阻断药 美加明等 3去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平等 4肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 哌唑嗪等 受体阻断药 普萘洛尔等 （三）肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制药 1血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂 卡托普利等 2血管紧张素受体阻断药 氯沙坦等 3.肾素抑制药 雷米克林等（四）钙拮抗药 硝苯地平等 （五）血管扩张药 肼屈嗪 硝普钠等 第一节第一节利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪肾素肾素血管紧张素血管紧张素 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利卡托普利 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 钙拮抗药钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平 中枢性交感神经抑制药中枢性交感神经抑制药 可乐定可乐定 神经节阻断药神经节阻断药 美加明美加明 去甲肾上腺素能神经末梢去甲肾上腺素能神经末梢阻滞阻滞药药 利血平利血平 受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 直接扩张血管药直接扩张血管药 硝普钠硝普钠 各类抗高血压药作用部位示意图各类抗高血压药作用部位示意图各类抗高血压药作用部位示意图各类抗高血压药作用部位示意图利尿药利尿药脑脑肾肾可乐定可乐定(中枢降压中枢降压)美加明美加明(神经节阻断神经节阻断)利血平利血平(神经末梢阻滞神经末梢阻滞)胍乙啶胍乙啶哌唑嗪哌唑嗪氯（缬）沙坦氯（缬）沙坦普萘普萘洛尔洛尔肼屈嗪肼屈嗪(血管扩张血管扩张)硝苯地平硝苯地平(钙拮抗钙拮抗)卡托普利卡托普利（-R阻断）阻断）（AT1受体阻断）受体阻断）（转化酶抑制）（转化酶抑制）（-R阻断）阻断）心心利尿药利尿药钙拮抗药钙拮抗药受体阻断药受体阻断药 第一线抗高血压药物第一线抗高血压药物 常用抗常用抗高血压药物高血压药物ACE抑制药抑制药血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药一、利尿药一、利尿药（一）降压机制（一）降压机制 1.早期：排钠利尿，早期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量减少细胞外液和血容量2.长期应用长期应用:排钠，排钠，降低动脉壁细胞内降低动脉壁细胞内Na+的含量，减少的含量，减少 Na+-Ca2+交换，交换，减少胞内减少胞内Ca2+量量降低血管平滑肌对血管收缩剂降低血管平滑肌对血管收缩剂NE的反应性的反应性诱导动脉壁产生扩血管物质诱导动脉壁产生扩血管物质(二二)临床应用临床应用 一线药：中效利尿药一线药：中效利尿药 高血压危象和伴高血压危象和伴肾衰的患者肾衰的患者:高效利尿药高效利尿药 剂量尽量小剂量尽量小(建议建议 25mg),否则增加不良反应否则增加不良反应(三三)不良反应不良反应（1）电解质紊乱）电解质紊乱 单用单用 K+Na+Mg2+(P245)（2）血糖升高）血糖升高 糖尿病患者禁用糖尿病患者禁用（3）脂质代谢紊乱）脂质代谢紊乱 TC G LDL（4）肾素活性）肾素活性二、钙拮抗药二、钙拮抗药 （-）心脏）心脏 Ca2+（-）血管）血管 Ca2+优优 点：点：不易产生体位性低血压不易产生体位性低血压降压时不减少肾血流量降压时不减少肾血流量不引起脂质和糖代谢异常不引起脂质和糖代谢异常反射性引起心率加快，肾素活性增加反射性引起心率加快，肾素活性增加BP机机 制制：硝苯地平硝苯地平(nifedipine)第一代第一代氨氯地平氨氯地平 (amlodipine)(络活喜)第三代第三代长效长效(t(t1/21/2长长)，起效和缓，起效和缓反射性作用小反射性作用小防止和逆转心血管重构；防止和逆转心血管重构；特点：特点：扩张小扩张小A A +受体阻断药（对抗心率加快）受体阻断药（对抗心率加快）适用于各型高血压适用于各型高血压 踝部水肿为常见踝部水肿为常见(与血管扩张有关与血管扩张有关,见见P207)缓释剂缓释剂尼群地平尼群地平(nitrendipine)第二代第二代特点特点:松弛血管作用较强松弛血管作用较强 降压作用温和而持久降压作用温和而持久抑制抑制RAAS药物药物四、血管紧张素四、血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利（卡托普利（captopril）:开博通开博通 依那普利（依那普利（enalapril）:悦宁定悦宁定 雷米普利（雷米普利（ramipril）:瑞泰瑞泰 赖诺普利（赖诺普利（lysinopril）:帝益洛帝益洛 培哚普利（培哚普利（perindopril）:雅施达雅施达 药理作用及机制药理作用及机制1.抑制循环抑制循环RAS 初期降压初期降压 直接作用：直接作用：血管、肾血管、肾 间接作用：间接作用：影响交感神经系统及醛固酮的分泌影响交感神经系统及醛固酮的分泌2.抑制局部组织抑制局部组织RAS 长期降压长期降压 与组织与组织ACE结合较持久结合较持久 3.减少缓激肽（减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解的降解促促EDHF（NO）释放：）释放：扩血管及抑制血小板聚集粘附扩血管及抑制血小板聚集粘附 促促PGI2合成：增加扩血管效应合成：增加扩血管效应 首选药首选药:p247 药理作用及机制（续）药理作用及机制（续）血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体阻断药作用环节受体阻断药作用环节血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素激动激动AT 受体受体转化酶转化酶血管收缩血管收缩 外周阻力增加外周阻力增加血压升高血压升高 醛固酮醛固酮保钠保水排钾保钠保水排钾激肽原激肽原缓激肽缓激肽血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛外周阻力下降外周阻力下降血压下降血压下降降解产物降解产物激肽酶激肽酶ACEI抑制抑制抑制抑制ATRB阻断阻断血管紧张素血管紧张素AT 受体受体ACEIATRB卡托普利卡托普利(巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸)依那普利等依那普利等 不良反应不良反应:血管神经性水肿血管神经性水肿 顽固性咳嗽顽固性咳嗽氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦坎地沙坦等坎地沙坦等平滑肌细胞平滑肌细胞增殖肥大增殖肥大心血管重构心血管重构临床应用各型高血压各型高血压+糖尿病、左室肥厚、急性心梗等糖尿病、左室肥厚、急性心梗等降低糖尿病、肾病者肾小球损害降低糖尿病、肾病者肾小球损害不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，预防和逆转心血管重构预防和逆转心血管重构不良反应不良反应低血压：开始剂量过大低血压：开始剂量过大 咳嗽：咳嗽：激肽及前列腺素等的聚积激肽及前列腺素等的聚积 高血钾高血钾胎儿：持续应用有致畸作用胎儿：持续应用有致畸作用其他：其他：血管神经性水肿、血管神经性水肿、肾功能受损、血锌降低肾功能受损、血锌降低 五、五、AT1受体阻断药受体阻断药 (p229)AT1：血管平滑肌、心、脑血管平滑肌、心、脑 AT2：神经系统神经系统 在受体水平抑制在受体水平抑制RAAS与与ACEI相比的优点相比的优点1.选择性强，不影响缓激肽系统选择性强，不影响缓激肽系统无无血管神经性水肿血管神经性水肿 顽固性咳嗽顽固性咳嗽2.对对AT拮抗更完全，对拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径途径及糜蛋白酶途径产生的产生的AT均有作用均有作用血管紧张素血管紧张素受体受体三、肾上腺素受体阻断药三、肾上腺素受体阻断药（一）（一）受体阻断药受体阻断药长期用药特点长期用药特点:心率减慢心率减慢,心排量减少心排量减少 不引起体位性低血压不引起体位性低血压 无钠水潴留无钠水潴留 不易产生耐受性不易产生耐受性 血浆肾素活性降低血浆肾素活性降低 甘油三酯甘油三酯 高密度脂蛋白高密度脂蛋白 机制机制:心脏心脏1受体阻断：受体阻断：减少心输出量减少心输出量 肾近球小体肾近球小体1受体阻断：受体阻断：抑制肾素分泌抑制肾素分泌 突触前膜突触前膜1受体阻断：抑制正反馈，使受体阻断：抑制正反馈，使NA释放减少释放减少 抑制中枢交感活性：抑制中枢交感活性：中枢性降压中枢性降压 PGI2合成合成 扩张血管扩张血管作用特点：作用特点：降压作用缓慢平稳降压作用缓慢平稳应用应用:轻度、中度高血压轻度、中度高血压 伴排血量偏高伴排血量偏高.高肾素者高肾素者.心绞痛心绞痛.心动过速心动过速禁忌症：禁忌症：心衰、支气管哮喘心衰、支气管哮喘普萘洛尔普萘洛尔 (心得安心得安)选择性选择性1 1受体阻断药受体阻断药 美托洛尔美托洛尔/阿替洛尔阿替洛尔/醋丁洛尔醋丁洛尔对心脏的对心脏的1 1受体有较大选择性受体有较大选择性对血管、支气管的对血管、支气管的2 2 受体影响较小受体影响较小口服用于治疗各种程度高血压口服用于治疗各种程度高血压 （二）（二）1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)（P252）选择性阻断选择性阻断1受体，扩张小受体，扩张小A、V不加快心率，不加快心率，对肾血流无影响对肾血流无影响优点优点：长期使用血浆肾素活性恢复正常长期使用血浆肾素活性恢复正常 降低血脂降低血脂 不良反应不良反应首剂现象：首剂现象：部分病人首次给药后部分病人首次给药后0.51h，出现体位，出现体位性低血压、晕厥、心悸等性低血压、晕厥、心悸等首剂减半，用首剂减半，用0.5mg卧位或睡前卧位或睡前第三节第三节 其他经典抗高血压药物其他经典抗高血压药物 一、中枢性降压药一、中枢性降压药2R NAR ISO交感负反馈交感正反馈咪唑啉咪唑啉I1RCNS交感1.降压作用降压作用 机机 制制：A.激动延髓腹外侧核吻侧端的激动延髓腹外侧核吻侧端的咪唑啉受体咪唑啉受体，B.激动外周交感神经突触前膜的激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑受体及其相邻的咪唑啉受体啉受体 D.降低肾素和醛固酮水平降低肾素和醛固酮水平 E.促内源性阿片肽的释放促内源性阿片肽的释放 2.抑制胃肠分泌及运动抑制胃肠分泌及运动 3.中枢抑制中枢抑制(激动中枢激动中枢2受体受体 镇静镇静)可乐定可乐定(clonidine)临床应用临床应用中度高血压，常用于其他药无效时中度高血压，常用于其他药无效时,尤其伴溃疡者尤其伴溃疡者重度高血压重度高血压,与利尿药合用有协同作用与利尿药合用有协同作用戒毒，可消除戒断症状戒毒，可消除戒断症状开角型青光眼开角型青光眼嗜睡、便秘等嗜睡、便秘等停药反应（反跳）：停药反应（反跳）：心悸、出汗、心悸、出汗、BP突然升高突然升高 等交感神经功能亢进现象等交感神经功能亢进现象 反跳机制：反跳机制：突触前膜突触前膜2-R下调，下调，NE过多释放过多释放，用酚妥拉明取消用酚妥拉明取消 不良反应不良反应甲基多巴甲基多巴(methyldopa)肾功能不良的中度高血压肾功能不良的中度高血压莫索尼定莫索尼定 第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药选择性激动选择性激动1咪唑啉受体咪唑啉受体可逆转左室肥厚可逆转左室肥厚二、扩血管药二、扩血管药肼屈嗪肼屈嗪 扩张小扩张小AA外周阻力外周阻力血压血压 反射交感反射交感 扩张小扩张小A 外周阻力外周阻力 扩张小扩张小V回心血量回心血量 心排出量心排出量反射交感反射交感缺缺 点：点：1.1.激活交感神经，增加心肌耗氧激活交感神经，增加心肌耗氧 2.2.增强肾素和醛固酮分泌增强肾素和醛固酮分泌 3.3.久用易产生耐受性久用易产生耐受性 +利尿药及利尿药及受体阻断药受体阻断药硝普钠硝普钠肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine)应用应用+利尿药及利尿药及受体阻断药受体阻断药 中度高血压中度高血压 用药注意：用药注意：诱发心绞痛诱发心绞痛引起药物性引起药物性SLESLE(全身性红斑性狼疮综合征全身性红斑性狼疮综合征)硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside)硝基扩血管药硝基扩血管药Na2Fe(CN)5NO2H2O降压作用降压作用特点特点:降压迅速、强大、短暂降压迅速、强大、短暂机制：与血管内皮细胞接触，释放机制：与血管内皮细胞接触，释放NO，舒张平，舒张平滑肌滑肌应用应用高血压危象、急性心衰高血压危象、急性心衰、急性心梗、麻醉时控、急性心梗、麻醉时控制血压制血压 一、钾通道开放药一、钾通道开放药 (potassium channel openers)降压机制降压机制:促血管平滑肌促血管平滑肌ATP敏感性敏感性K+通道通道开放，开放，膜超膜超极化，极化，电压依赖性电压依赖性Ca2+通道阻滞，胞内通道阻滞，胞内Ca2+，血管舒张，血管舒张缺点缺点:反射性心动过速和心输出量增加反射性心动过速和心输出量增加克服上述缺点克服上述缺点:+利尿药及利尿药及受体阻断药受体阻断药米诺地尔米诺地尔(minoxidil)吡那地尔（吡那地尔（inacidil）第四节第四节 新型抗高血压药新型抗高血压药二、前列环素合成促进药二、前列环素合成促进药 沙克太宁沙克太宁三、肾素抑制药三、肾素抑制药 依那克林依那克林四、四、5-HT受体阻断药受体阻断药 酮色林酮色林五、内皮素受体阻断药五、内皮素受体阻断药 波生坦波生坦抗高血压药物的应用原则抗高血压药物的应用原则1.1.根据高血压程度选药根据高血压程度选药一联：利尿药一联：利尿药二联：利尿药二联：利尿药+受体阻断药受体阻断药/ACEI/ACEI/钙拮抗药钙拮抗药三联：以上药三联：以上药+米诺地尔等血管扩张药米诺地尔等血管扩张药2.2.根据并发症选药根据并发症选药合并严重合并严重CHFCHF，用氢氯噻嗪、，用氢氯噻嗪、ACEIACEI等等 受体阻断药受体阻断药合并窦性心动过速，年龄合并窦性心动过速，年龄5050岁，岁，宜宜用用受体阻断药受体阻断药合并肾功能不良，合并肾功能不良，宜宜用用ACEIACEI、硝苯地平等、硝苯地平等合并消化性溃疡，合并消化性溃疡，宜宜用可乐定用可乐定 利舍平利舍平合并支气管哮喘，合并支气管哮喘，宜宜用钙拮抗药用钙拮抗药 受体阻断药受体阻断药合并糖尿病，合并糖尿病，宜宜用用ACEI ACEI 二氮嗪、噻嗪类、二氮嗪、噻嗪类、受体受体阻断药阻断药3 3高血压危象及脑病时药物的选用高血压危象及脑病时药物的选用 静脉给药静脉给药:硝普钠、二氮嗪、粉防已碱、呋噻米等硝普钠、二氮嗪、粉防已碱、呋噻米等 避免重要器官灌流不足避免重要器官灌流不足 4.4.个体化治疗个体化治疗 治治疗疗个个体体化化：根根据据患患者者的的年年龄龄、性性别别、种种族族、同同时患有的疾病和接受的治疗时患有的疾病和接受的治疗