抗高血压药ym.pptx

1 第第2525章章 抗高血压药抗高血压药 Antihypertensive Drugs2高血压：收缩压高血压：收缩压140mmHg140mmHg 舒张压舒张压 90 90mmHgmmHgl原发性原发性(90%)(90%)：机制未明机制未明 遗传、环境影响遗传、环境影响调节功能失调。调节功能失调。l继发性继发性(症状性）：症状性）：某些疾病的表现（肾某些疾病的表现（肾A A狭窄、肾实质狭窄、肾实质病变病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症）、症）、妊娠、药物等。妊娠、药物等。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分分 类类 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压 120 80 120 80正常血压正常血压 130 85 130 85正常高值正常高值 130130139 85139 8589891 1级高血压（轻）级高血压（轻）140140159 90159 9099992 2级高血压（中）级高血压（中）160160179 100179 1001091093 3级高血压（重）级高血压（重）180 110180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90 1999年年WHO-ISH高血压治疗指南高血压治疗指南2004中国高血压防治指南中国高血压防治指南4并发症并发症脑血管意外脑血管意外肾功能衰竭肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭5 高血压脑病高血压脑病 高血压危象高血压危象高血压急症高血压急症61）神经调节：交感神经系统）神经调节：交感神经系统中枢中枢神经节神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌血管平滑肌2 2）体液调节：肾素）体液调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统可乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔哌唑嗪哌唑嗪拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔ACEIACEI 氯沙坦氯沙坦肾脏邻肾脏邻 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 球旁器球旁器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留 受体阻断药受体阻断药（卡托普利）（卡托普利）利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)血压调节及药物作用环节血压调节及药物作用环节71.利尿药利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪2.交感神经抑制药交感神经抑制药 (1)中枢性降压药中枢性降压药：可乐定可乐定 (2)神经节阻断药：神经节阻断药：樟磺咪芬樟磺咪芬 (3)NE能神经末梢阻滞药：能神经末梢阻滞药：利舍平利舍平 (4)肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：1-R阻断药阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 -R阻断药阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 -R阻断药阻断药 拉贝洛尔拉贝洛尔 卡维地洛卡维地洛第一节第一节 抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类83.肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 (1)ACEI 卡托普利卡托普利 (2)AT1-R阻断剂阻断剂 氯沙坦氯沙坦 (3)肾素抑制药肾素抑制药 雷米克林雷米克林4.钙拮抗药钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平5.血管扩张药血管扩张药 (1)直接舒张血管药直接舒张血管药 硝普钠硝普钠 (2)钾通道开放药钾通道开放药 米诺地尔米诺地尔9第一线抗高血压药第一线抗高血压药利尿药利尿药钙拮抗药钙拮抗药-R阻断药阻断药ACEI10第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药11氢氯噻嗪氢氯噻嗪【药理作用药理作用】降压作用温和、持久，长期用药无降压作用温和、持久，长期用药无明显耐受性。明显耐受性。一、利尿药（一、利尿药（Diuretics）12【作用机制作用机制】尚不十分明确尚不十分明确1、初期降压、初期降压 排钠利尿排钠利尿血容量血容量BP。2、长期降压、长期降压 排排Na+血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内Na+Ca2+血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛BP 13【临床应用临床应用】一线药一线药（小剂量）（小剂量）v单用：轻度高血压单用：轻度高血压v合用：中、重度高血压合用：中、重度高血压 (留钾利尿药、留钾利尿药、ACEI等等)注意：伴有高血脂注意：伴有高血脂者选用吲达帕胺者选用吲达帕胺14吲达帕胺吲达帕胺1、强效、长效、强效、长效2、血管平滑肌的松弛作用强血管平滑肌的松弛作用强3、无蓄积作用（适于肾功不良者）、无蓄积作用（适于肾功不良者）4、不良反应少，不引起血脂改变、不良反应少，不引起血脂改变二、钙拮抗药二、钙拮抗药特点：特点：1、降压时不减少心、脑、肾血流量；、降压时不减少心、脑、肾血流量；2、防止和逆转心血管的增殖肥厚和重构、防止和逆转心血管的增殖肥厚和重构3、不良反应轻、不良反应轻（血管扩张、心肌抑制）（血管扩张、心肌抑制）长期服用无耐受性，无水钠潴留，对脂质、长期服用无耐受性，无水钠潴留，对脂质、糖代谢、尿酸无明显影响。糖代谢、尿酸无明显影响。16硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）1、降压作用显著，外周阻力越高作用越明显、降压作用显著，外周阻力越高作用越明显2、对血压正常者无降压作用、对血压正常者无降压作用3、可用于各型高血压、可用于各型高血压4、降压时伴反射性心率加快，缓释剂轻。、降压时伴反射性心率加快，缓释剂轻。（可合用（可合用-R阻断药）阻断药）尼群地平尼群地平 降压作用温和持久降压作用温和持久17【降压作用机制降压作用机制】1、减少心输出量（心肌、减少心输出量（心肌1受体）受体）2、抑制肾素分泌（肾脏、抑制肾素分泌（肾脏1受体）受体）3、抑制交感神经系统活性（中枢、外周）抑制交感神经系统活性（中枢、外周）4、增加前列腺素合成、增加前列腺素合成三、三、-R阻断药阻断药18【临床应用临床应用】各型各型高血压：单用或合用高血压：单用或合用1、高心输出量高心输出量（年轻）和（年轻）和高肾素活性高肾素活性患者疗效好患者疗效好2、高血压、高血压伴有伴有心绞痛、心动过速、偏心绞痛、心动过速、偏头痛、焦虑症者头痛、焦虑症者更适宜更适宜。19普萘洛尔普萘洛尔阻断阻断1、2受体受体 1、降压缓慢、温和、持久。、降压缓慢、温和、持久。2、个体差异大，从小剂量开始。个体差异大，从小剂量开始。3、无内在拟交感活性、无内在拟交感活性 血脂不利影响（升高甘油三酯）血脂不利影响（升高甘油三酯）20阿替洛尔阿替洛尔 选择选择阻断阻断1受体，无膜稳定、无内在拟交受体，无膜稳定、无内在拟交感活性，降压作用长，适合于伴哮喘者。感活性，降压作用长，适合于伴哮喘者。卡维地洛卡维地洛1、阻断、阻断、受体受体 2、药效久（、药效久（24h）3、不影响血脂代谢不影响血脂代谢21短效：短效：卡托普利卡托普利长效长效：依那普利：依那普利 雷米普利雷米普利 贝那普利贝那普利 福辛普利福辛普利四、血管紧张素转化酶抑制剂四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素肾素肾素ACE血管收缩血管收缩 醛固酮分泌醛固酮分泌 心血管重构心血管重构外周阻力外周阻力 水钠潴留水钠潴留 顺应性降低顺应性降低血压升高血压升高激肽原激肽原缓激肽缓激肽失活肽失活肽B2-RACEI(一一)NOPGI223【药理作用机制药理作用机制】AngAng缓激肽缓激肽失活失活ACEAng缓激肽缓激肽ACEI(一一)24【药理作用药理作用】1、Ang和缓激肽和缓激肽 血管扩张、血容量血管扩张、血容量Bp 抑制心血管的增生肥厚重构抑制心血管的增生肥厚重构2、保护血管内皮细胞、保护血管内皮细胞3、抗心肌缺血与心肌保护作用、抗心肌缺血与心肌保护作用4、保护肾脏，阻止肾功能损伤保护肾脏，阻止肾功能损伤25抗高血压特点：抗高血压特点：不伴有反射性心率加快不伴有反射性心率加快肾血流量增加肾血流量增加对脂质代谢无影响对脂质代谢无影响对胰岛素的敏感性增加对胰岛素的敏感性增加靶器官保护作用靶器官保护作用26【抗高血压应用抗高血压应用】治疗治疗各型各型高血压高血压高肾素型，伴有糖尿病，左室肥厚、心高肾素型，伴有糖尿病，左室肥厚、心力衰竭和心肌梗死力衰竭和心肌梗死首选首选合用利尿药、合用利尿药、-受体阻断药疗效增加受体阻断药疗效增加27五、五、AT1受体阻断药受体阻断药 氯沙坦（氯沙坦（losartanlosartan）1、强效强效选择性阻断选择性阻断AT1-R 血管扩张、血容量血管扩张、血容量Bp 抑制心血管的增生肥厚重构抑制心血管的增生肥厚重构2、用于治疗、用于治疗各型各型高血压高血压 合用合用ACEI或利尿药或利尿药3、不引起干咳、血管神经性水肿。、不引起干咳、血管神经性水肿。同类药：厄贝沙坦、坎替沙坦强、长同类药：厄贝沙坦、坎替沙坦强、长28第三节第三节 其他经典抗高血压药其他经典抗高血压药29（一）中枢性抗高血压药（一）中枢性抗高血压药可乐定（可乐定（clonidine）莫索尼定莫索尼定30可乐定可乐定【药理作用药理作用】1、口服降压（作用中等偏强，伴、口服降压（作用中等偏强，伴HR、外周阻力外周阻力）。2、抑制胃肠分泌及蠕动。、抑制胃肠分泌及蠕动。3、镇静、镇痛作用。、镇静、镇痛作用。31【作用机制作用机制】1、激动延脑背侧孤束核突触后膜的、激动延脑背侧孤束核突触后膜的 2-R2、激动延脑嘴段腹外侧区咪唑啉激动延脑嘴段腹外侧区咪唑啉I1-R外周交感神经张力外周交感神经张力 3、激动外周交感、激动外周交感N末梢末梢突触前膜突触前膜 2-RNE释放释放 4、促内源性阿片肽释放、促内源性阿片肽释放 镇静、嗜睡作用与激动中枢镇静、嗜睡作用与激动中枢 2-R有关有关 镇痛作用与内源性镇痛作用与内源性阿片肽释放阿片肽释放有关有关32【临床应用临床应用】1 1、适用于各型高血压、适用于各型高血压 尤其适用于尤其适用于伴有溃疡病者伴有溃疡病者2 2、试用于吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒、试用于吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒33莫索尼定莫索尼定（moxonidine）特点：特点：1、第二代中枢降压药，选择激动中枢、第二代中枢降压药，选择激动中枢I1咪唑啉受体而降压，对咪唑啉受体而降压，对 2-R作用弱作用弱2、能逆转心肌肥厚、能逆转心肌肥厚3、不良反应少，无显著镇静、无反跳、不良反应少，无显著镇静、无反跳341、直接松弛血管平滑肌、直接松弛血管平滑肌外周阻力外周阻力 降压。降压。2、不引起直立性低不引起直立性低血血压压。缺点：缺点：激活交感激活交感NHR、耗、耗O2诱发加重心绞痛诱发加重心绞痛 肾素活性肾素活性钠水潴留钠水潴留。（合用利尿药和（合用利尿药和受体阻断药避免受体阻断药避免）（二）血管平滑肌扩张药（二）血管平滑肌扩张药 （直接舒张血管）（直接舒张血管）352、静滴高血压急症（首选）、静滴高血压急症（首选）、高血压合并心高血压合并心衰、控制性降压衰、控制性降压3、长期血中氰化物升高、长期血中氰化物升高中毒或甲低中毒或甲低 （可用硫代硫酸钠抢救）（可用硫代硫酸钠抢救）4、对光敏感，黑纸包裹，新鲜配制、对光敏感，黑纸包裹，新鲜配制硝普钠硝普钠1、扩张小、扩张小A、V36樟磺咪芬樟磺咪芬 美卡拉明美卡拉明 1、血管扩张、血管扩张Bp 降压降压快、强快、强（交感神经对血管的支配占优势）交感神经对血管的支配占优势）2、副作用、副作用多多（肠道、眼、膀胱平滑肌和腺（肠道、眼、膀胱平滑肌和腺体以副交感神经占优势）体以副交感神经占优势）仅用于高血压危象、控制性降压仅用于高血压危象、控制性降压（三）神经节阻断药（三）神经节阻断药37哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosin）【药理作用药理作用】1、舒张小、舒张小A、V 外周阻力外周阻力 BP。2、对血脂影响有利。对血脂影响有利。TC、TG、LDL、VLDL、HDL（四）（四）-R阻断药阻断药38【临床应用临床应用】、轻、中度高血压、轻、中度高血压 （适用于伴高脂血症者适用于伴高脂血症者）、重度高血压重度高血压 合用利尿药合用利尿药或或 -R阻断药，效果阻断药，效果。【不良反应【不良反应】首剂现象：首剂现象：首次给药出现体位性低首次给药出现体位性低BP 预防预防-首剂减半首剂减半39（五）（五）NE能神经末梢阻滞药能神经末梢阻滞药利血平利血平1、机制：囊泡膜胺泵结合，递质耗竭。、机制：囊泡膜胺泵结合，递质耗竭。2、降压作用缓慢、温和、持久。、降压作用缓慢、温和、持久。3、不良反应较多，少单独使用。、不良反应较多，少单独使用。40米诺地尔米诺地尔机制：机制：1）K+外流外流细胞膜超极化细胞膜超极化Ca2+内流内流 2）血管平滑肌松弛）血管平滑肌松弛血管扩张血管扩张Bp注意：降压时伴有注意：降压时伴有HR、CO 合用利尿药、合用利尿药、-R阻断药疗效阻断药疗效好。好。（六）钾通道开放药（六）钾通道开放药41（七）其他（七）其他1、前列腺素合成促进药：、前列腺素合成促进药：沙克太宁沙克太宁2、肾素抑制药：、肾素抑制药：雷米克林、依那克林雷米克林、依那克林3、5-HT2A受体阻断药：受体阻断药：酮色林酮色林4、内皮素受体阻断药：、内皮素受体阻断药：波生坦波生坦42抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用1、有效治疗和终生治疗、有效治疗和终生治疗（目标血压（目标血压138/83mmHg，纠正，纠正“尽量不用药尽量不用药”）2、保护靶器官、保护靶器官（ACEI、AT1受体拮抗药和钙拮抗药）受体拮抗药和钙拮抗药）3、平稳降压、平稳降压 （长效制剂疗效更好）（长效制剂疗效更好）4、个体化治疗、个体化治疗5、联合用药、联合用药（利尿药、（利尿药、-R阻断药、钙拮抗药、阻断药、钙拮抗药、ACEI）43复习题：复习题：1、抗高血药的分类、代表药、抗高血药的分类、代表药2、常用（一线）抗高血压药的作、常用（一线）抗高血压药的作用机制、特点、临床应用。用机制、特点、临床应用。3、其他抗高血压药的特点和应用、其他抗高血压药的特点和应用4、抗高血压药的应用原则、抗高血压药的应用原则