25-抗高血压药.pptx

1高血压分类高血压分类v原发性（原发性（90%）：原因不明，一般是与遗传、）：原因不明，一般是与遗传、环境、生活方式等因素有关环境、生活方式等因素有关家族倾向家族倾向长期精神紧张长期精神紧张盐摄入量盐摄入量肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁等肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁等v继发性（继发性（5%）：某些疾病的表现，如：肾动）：某些疾病的表现，如：肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，妊娠或因药物所致脉狭窄，嗜铬细胞瘤，妊娠或因药物所致第1页/共42页总的外周阻力总的外周阻力心输出量心输出量血压血压影响血压的因素：影响血压的因素：1、心输出量；、心输出量；2、外周阻力、外周阻力(BP)(CO)(TPVR)第2页/共42页3影响血压（影响血压（BP）的因素）的因素v心输出量心输出量 (Cardiac Output,CO)=心脏每搏排血量心脏每搏排血量x心率心率v总的外周阻力总的外周阻力 (Total Peripheral Vascular Resistance,TPVR)第3页/共42页4生理学知识回顾生理学知识回顾影响血压的因素影响血压的因素 1、心输出量心输出量(cardiac output)心输出量心输出量越大越大血压血压越高；越高；失血量过多失血量过多 循环血量循环血量，回心血量，回心血量 心输出量心输出量 血压血压 2、外周阻力外周阻力(peripheral resistance)取决于血管的口径变化取决于血管的口径变化:血管血管扩张扩张，口径变大，口径变大外周阻力外周阻力 血压血压 血管血管收缩收缩，口径变小，口径变小外周阻力外周阻力 血压血压 第4页/共42页5第一节第一节 常用抗高血压药常用抗高血压药一、一、利尿药利尿药噻嗪类噻嗪类二、二、钙拮抗药钙拮抗药硝苯地平，维拉帕米硝苯地平，维拉帕米三、三、受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔四、四、血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药卡托普利卡托普利 血管紧张素血管紧张素II阻断药阻断药氯沙坦氯沙坦第5页/共42页6 一、一、利尿药利尿药(diuretics)氢氯噻嗪氢氯噻嗪 Mechanisms1、用药用药初期初期 药物抑制肾小管对药物抑制肾小管对Na+重吸收重吸收利尿作用利尿作用细胞外液及血容细胞外液及血容量量心输出量心输出量降压降压第6页/共42页7利尿药利尿药使细胞外液及血容量使细胞外液及血容量 利尿药利尿药水水肿肿无利尿药无利尿药时，时，由于重吸收量由于重吸收量大，排除量不大，排除量不多多利尿药利尿药有助有助于排钠利尿，于排钠利尿，故细胞外液故细胞外液 第7页/共42页82、长期用药长期用药 血容量恢复后的降压机制血容量恢复后的降压机制:持续排持续排Na+胞内胞内Na+胞内胞内 Ca2+平滑肌舒张平滑肌舒张降压降压胞内胞内Ca2+诱导诱导动脉壁产生动脉壁产生扩血管扩血管物质物质降压降压胞内胞内Ca2+血管平滑肌对血管平滑肌对缩血管缩血管物物质质(NA)的的反应性反应性影响膜上影响膜上Na+Ca 2+交换交换第8页/共42页9Clinical uses中效利尿药中效利尿药(噻嗪类噻嗪类)是治疗高血压最常用的一类是治疗高血压最常用的一类v单独用单独用治疗早期、轻度高血压治疗早期、轻度高血压v与其它降压药合用与其它降压药合用治疗中、重度高血压治疗中、重度高血压作用特点：作用特点：v可降低高血压并发症，且温和、副作用少可降低高血压并发症，且温和、副作用少v不易产生耐受性，易被病人接受不易产生耐受性，易被病人接受第9页/共42页10Adverse reactions1、长期使用可致低血长期使用可致低血K+，应适当补，应适当补K+2、大剂量可增加血中总胆固醇、三酰甘油及低、大剂量可增加血中总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白含量，血糖升高密度脂蛋白含量，血糖升高第10页/共42页11二、二、钙拮抗药钙拮抗药血管平滑肌血管平滑肌收缩收缩有赖于细胞内游离有赖于细胞内游离钙钙。钙拮抗药钙拮抗药：能选择性地阻滞能选择性地阻滞Ca2+经细胞膜经细胞膜上的上的L型型Ca2+通道通道进入胞内，减少胞内进入胞内，减少胞内Ca2+浓度，从而影响细胞收缩功能。浓度，从而影响细胞收缩功能。第11页/共42页12Mechanisms1、对心脏、对心脏 阻断阻断Ca2+通道通道 进入细胞的进入细胞的Ca2+心肌收缩心肌收缩力力心输出量心输出量 降压降压2、对血管、对血管 阻断阻断Ca2+通道通道进入细胞的进入细胞的Ca2+小动脉平小动脉平滑肌松弛滑肌松弛外周阻力外周阻力降压降压第12页/共42页钙拮抗药分类钙拮抗药分类根据结根据结构不同构不同分类分类二氢吡啶类二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类代表药代表药硝苯地平，氨氯地平硝苯地平，氨氯地平维拉帕米，维拉帕米，地尔地尔硫卓硫卓特点特点主要影响血管平滑肌，主要影响血管平滑肌，较少影响心脏较少影响心脏对心脏和血管均对心脏和血管均有作用有作用第13页/共42页14代表药代表药 1、硝苯地平硝苯地平 短效短效钙拮抗药，降压效果显钙拮抗药，降压效果显著著，价格低廉价格低廉，最为常用，最为常用由于血管扩张明显由于血管扩张明显反射性刺激反射性刺激交感神交感神经活性经活性，伴有心率加快伴有心率加快，宜合用，宜合用-受体受体阻断药阻断药第14页/共42页 Clinical uses对轻、中、重度高血压均有效对轻、中、重度高血压均有效适用于合并心绞痛、糖尿病、高脂血症患者适用于合并心绞痛、糖尿病、高脂血症患者目前多推荐使用缓释片剂以减轻心率加快的目前多推荐使用缓释片剂以减轻心率加快的不良反应。不良反应。第15页/共42页16代表药代表药2、氨氯地平氨氯地平 长效长效钙拮抗药钙拮抗药,病人耐受性病人耐受性好，价格较贵好，价格较贵起效和缓，逐步降压；口服起效和缓，逐步降压；口服1片片/天，天，降压持续降压持续24hr第16页/共42页17代表药代表药3、维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓扩血管作用不及硝苯地平，多用于扩血管作用不及硝苯地平，多用于轻度轻度及及中度中度高血压高血压降压效果好，不出现心率加快的现象降压效果好，不出现心率加快的现象第17页/共42页18钙拮抗药对血管的作用钙拮抗药对血管的作用舒张血管舒张血管硝苯地平硝苯地平维拉帕米维拉帕米外周阻力外周阻力血压血压第18页/共42页19钙拮抗药对心脏的作用钙拮抗药对心脏的作用抑制心脏抑制心脏维拉帕米维拉帕米硝苯地平硝苯地平心率心率房室传导房室传导心肌收缩力心肌收缩力第19页/共42页20三、三、受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔Mechanisms1、减少心输出量减少心输出量 抑制心脏抑制心脏1-R 心输出量心输出量 降压降压2、降低外周交感神经活性降低外周交感神经活性 抑制抑制NA能神经突触前膜上能神经突触前膜上2-R，抑制其抑制其正反馈作正反馈作用用NA释放释放降压降压第20页/共42页213、抑制肾素分泌抑制肾素分泌 肾交感神经通过肾交感神经通过1 1-R-R 促使促使球旁细胞球旁细胞分泌分泌肾素肾素。普萘洛尔普萘洛尔抑制肾交感神经抑制肾交感神经的的1-R 球旁细胞分泌球旁细胞分泌肾素肾素减少减少 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统水平水平（见后）见后）降压降压第21页/共42页22Clinical uses1、可单独用于各种原发性高血压、可单独用于各种原发性高血压首选药首选药2、对伴有、对伴有心输出量大、肾素水平高心输出量大、肾素水平高的患者效果的患者效果较好较好3、对伴、对伴心绞痛、心律失常心绞痛、心律失常的高血压患者效果好的高血压患者效果好4、与利尿药合用效果可增强、与利尿药合用效果可增强第22页/共42页23Contraindications 心衰、窦性心动过缓和支气管哮喘心衰、窦性心动过缓和支气管哮喘病人禁用。病人禁用。第23页/共42页24四、四、血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药（转化酶抑制药（卡托普利卡托普利）和血管紧张素和血管紧张素II阻断药（阻断药（氯沙坦氯沙坦）该类药该类药的开发的开发是抗高血压治疗学上的一大进步是抗高血压治疗学上的一大进步。抑制。抑制血管紧张素血管紧张素I（AngI）转化酶活性，使血管紧张素）转化酶活性，使血管紧张素II（AngII）的生成减少，扩张血管，降低血压。的生成减少，扩张血管，降低血压。机体内存在：机体内存在：肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统，是调节水、电解质，是调节水、电解质平衡的重要内分泌系统，对血压调节有重要作用平衡的重要内分泌系统，对血压调节有重要作用第24页/共42页25肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素（球旁细胞分泌球旁细胞分泌）血管紧张素血管紧张素I(Ang I)卡托普利卡托普利 Ang I 转化酶转化酶 （）血管紧张素血管紧张素II (Ang II)CNS 饮水饮水心收缩力心收缩力 心输出量心输出量血管收缩血管收缩醛固酮分泌醛固酮分泌 血容量血容量氯沙坦氯沙坦（）与与 R结合结合血压血压第25页/共42页26血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II卡托普利卡托普利氯沙坦氯沙坦Ang I 转化酶转化酶醛固酮醛固酮分泌分泌RAAS:1、回心血量、回心血量心心输出量输出量2、血管收缩血管收缩 外周外周阻力阻力 血压血压血压血压血管紧张素原血管紧张素原第26页/共42页27卡托普利卡托普利降压降压作用机制作用机制1、抑制、抑制Ang I转化酶转化酶 Ang II 合成合成降压降压2、抑制抑制Ang I转化酶转化酶阻止阻止缓激肽缓激肽变成变成失活肽失活肽NO、EDHF 含量含量 扩血管效应扩血管效应降压降压（见后页图）见后页图）第27页/共42页28卡托普利卡托普利降压降压作用机制作用机制2 缓激肽缓激肽卡托普利卡托普利 Ang I转化酶转化酶 （）失活肽失活肽NO，EDHF 血管扩张血管扩张降压降压 血管内皮血管内皮+激活激活L-精氨酸精氨酸-NO途径途径EDHF:血管内皮超极化因子血管内皮超极化因子第28页/共42页29Clinical uses适用于适用于各型各型高血压高血压，目前为抗高血压的一线目前为抗高血压的一线治疗药物。治疗药物。对伴有左心室肥厚、急性心肌梗死、对伴有左心室肥厚、急性心肌梗死、心衰心衰、糖尿糖尿病病的高血压病人为的高血压病人为首选药首选药。约约60-70%患者单用本品即可控制高血压，若加患者单用本品即可控制高血压，若加用用利尿药利尿药，则，则95%患者有效。患者有效。对中、重度高血压合用对中、重度高血压合用利尿药利尿药或或受体阻断药受体阻断药，可提高疗效，降低不良反应。可提高疗效，降低不良反应。第29页/共42页氯沙坦氯沙坦降压降压作用机制作用机制1、氯沙坦氯沙坦竞争性阻断竞争性阻断Ang II 受体受体对抗对抗Ang II的药理作用的药理作用降压降压2、氯沙坦代谢产物能、氯沙坦代谢产物能非竞争性阻断非竞争性阻断该受体该受体对抗对抗Ang II的药理作用的药理作用降压降压第30页/共42页31Clinical uses氯沙坦氯沙坦可用于可用于各型各型高血压。高血压。若若3-6周后血压下降不理想，可加用周后血压下降不理想，可加用利利尿药尿药。第31页/共42页第二节第二节 经典抗高血压药经典抗高血压药一、中枢性降压药：一、中枢性降压药：可乐定可乐定(clonidine)二、血管平滑肌扩张药：二、血管平滑肌扩张药：硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside)三、三、1受体阻断药：受体阻断药：哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)第32页/共42页33一一、中枢性降压药：中枢性降压药：可乐定可乐定(clonidine)Mechanisms激动延髓孤束核激动延髓孤束核2受体受体抑制交感神经中枢的抑制交感神经中枢的传出冲动传出冲动外周血管扩张外周血管扩张降压降压激动延髓咪唑啉受体激动延髓咪唑啉受体交感神经活性交感神经活性下降下降外外周血管扩张周血管扩张降压降压降压作用中等偏强。降压作用中等偏强。第33页/共42页Clinical usesv治疗中度高血压，用于其它降压药无效治疗中度高血压，用于其它降压药无效时。时。v与与利尿药利尿药合用可治疗重度高血压。合用可治疗重度高血压。v滴注可用于高血压危象。滴注可用于高血压危象。第34页/共42页二、血管平滑肌扩张药：二、血管平滑肌扩张药：硝普钠硝普钠 Mechanisms在血管平滑肌内产生在血管平滑肌内产生NO舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌降压降压近年研究表明，近年研究表明，NONO是一种内源性血管舒张物质是一种内源性血管舒张物质。NONO可激活鸟苷酸环化酶，促进可激活鸟苷酸环化酶，促进cGMPcGMP的形成，的形成，从而产生血管扩张作用。从而产生血管扩张作用。是当前研究热点。是当前研究热点。第35页/共42页Clinical usesv高血压高血压急症急症治疗治疗v手术麻醉时手术麻醉时控制性低血压控制性低血压v高血压合并心衰高血压合并心衰或嗜铬或嗜铬细胞瘤发作细胞瘤发作引起引起的血压升高的血压升高第36页/共42页 三三、1受体阻断药：受体阻断药：哌唑嗪哌唑嗪 (prazosin)Mechanisms阻断阻断突触后膜的突触后膜的1-R竞争性拮抗竞争性拮抗1-R激动剂激动剂收缩血管作用收缩血管作用小动小动脉、小脉、小静脉舒张静脉舒张外周阻外周阻力力降压降压第37页/共42页Features of Clinical usev可用于可用于各种各种高血压治疗，与高血压治疗，与利尿药利尿药或或-R阻断阻断药药合用可增强降压效果。合用可增强降压效果。v最大优点最大优点：对血脂代谢有良好作用：对血脂代谢有良好作用v首剂效应首剂效应(出现低血压出现低血压)：部分患者会出现，：部分患者会出现，服服 用数次后会消失。用数次后会消失。第38页/共42页高血压药物治疗的新概念高血压药物治疗的新概念v有效治疗与终生治疗有效治疗与终生治疗v保护靶器官保护靶器官v平稳降压平稳降压v联合用药联合用药第39页/共42页40抗抗高高血血压压药药的的应应用用原原则则第40页/共42页41高血压与相关疾病高血压与相关疾病第41页/共42页临床用药案例临床用药案例一老年患者平常心跳在一老年患者平常心跳在90次次/min左右，左右，且伴有支气管哮喘。最近由于长时间工作压且伴有支气管哮喘。最近由于长时间工作压力大，常感到头晕，心慌。经不同日数次测力大，常感到头晕，心慌。经不同日数次测定血压，均在定血压，均在160/100mmHg。请问选用下列哪种药比较好？请问选用下列哪种药比较好？1、硝苯地平、硝苯地平2、维拉帕米、维拉帕米 3、普萘洛尔普萘洛尔4 4、卡托普利、卡托普利第42页/共42页