护理不良事件安全警示教育.pptx

护理安全警示教育护理安全警示教育2015201520152015年年年年1-121-121-121-12月护理不良事件总结与分析月护理不良事件总结与分析月护理不良事件总结与分析月护理不良事件总结与分析 内内背景背景容容护理不良事件相关知识护理不良事件相关知识概概1-12月份护理不良事件统计与分析月份护理不良事件统计与分析要要典型案例典型案例 护理不良事件护理不良事件定义定义（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因导或者患者伤害的事件（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件 护理不良事件的分级分级0级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理级：永久性功能丧失级：死亡 护理不良事件护理不良事件原因分析原因分析 2015年护理不良事件上报年护理不良事件上报239例例 表表1.2015年护理不良事件全年年护理不良事件全年事件类型分布事件类型分布表表类类型型跌跌倒倒非非计计划划性性拔拔管管查查对对不不严严药药物物渗渗漏漏外外走走其其他他自自杀杀自自伤伤伤伤人人毁毁物物烫烫伤伤噎噎食食窒窒息息约约束束不不良良输液输液反应反应压压疮疮例例数数646439393030282825251818121210109 91 11 11 11 1 表表2.20152.2015年年1-121-12月护理月护理不良事件上报不良事件上报239239例，例，事件类型构成比例事件类型构成比例图图20152015年护理不良事件讨论定性（单位：例）年护理不良事件讨论定性（单位：例）合合 计计轻轻 度度中中 度度重重 度度223223 16 160 0239239 表表3.2015年度护理不良事件年度护理不良事件性质分布性质分布表表 14W、1W、21W全年上报护理不良事件例数排名全年上报护理不良事件例数排名 排排名名前前三三跌倒非计划性拔管查对不严 跌倒/坠床典型典型案例分析案例分析 跌倒（Falls）是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。64例 表表6.2015年跌倒年跌倒/坠床坠床当事人工作年限当事人工作年限统计表统计表 工作年限工作年限 1-51-5年年 6-106-10年年 11-1911-19年年 2020年以上年以上 人人 次次 27 22 22 14 140 0 占比例占比例（%）42.8634.9234.9222.2222.22 表表7.跌倒跌倒/坠床坠床 不良事件不良事件当事人职称当事人职称分析表分析表职称分布职称分布主管护师主管护师护师护师护士护士人人 次次103518占比例占比例（%）15.8755.5628.57 表表9.跌倒跌倒/坠床坠床 不良事件不良事件发生地点发生地点分析表分析表地点地点厕所厕所病房床旁病房床旁病房走廊病房走廊 食堂食堂其他其他人次人次343418184 43 34 4占占 比比 例例（%）53.6753.6728.5728.576.356.354.764.766.356.35 表表10.跌倒跌倒/坠床坠床 不良事件不良事件发生时间发生时间分析分析时间时间8 8：00-18：001818：00-21：002121：00-08：00人次人次30306 62727占占比例比例(%)4747629.529.5242.8642.86 表表8.跌倒跌倒/坠床坠床 不良事件不良事件患者年龄患者年龄分析表分析表患者年龄患者年龄 30岁以下岁以下 30-40岁岁 40-60岁岁 60岁以上岁以上 人人 次次 491634占比例占比例（%）6.3514.2925.4053.97 跌倒坠床不良事件发生原因分析原因分析 跌倒坠床整改及防范措施整改及防范措施做好预防措施（防滑垫）重点科室高度关注（神经内科、神经外科，内分泌科等），其他同样重视重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪同 重视重点人群（60岁）开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为，提高患者依从性加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率跌倒坠床整改及防范措施整改及防范措施 非计划性拔管非计划性拔管典型典型案例分析 表表5.2015年度年度非计划性拔管非计划性拔管管道类型管道类型分布分布表表 （单位：例）（单位：例）胃管胃管导尿管导尿管留置针留置针 T T管管胸腔引流胸腔引流股静脉股静脉中心静脉中心静脉气管导管气管导管伤口引流伤口引流PICCPICC17177 74 41 11 12 21 11 12 22 2 非计划性拔管整改及预防措施加强人员培训制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理，加强护患沟通，及早预防拔管及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，加强病人监测，针对性的方案制定合理选择固定工具及方法，制定标准对烦躁患者做好镇静、约束 查对不严查对不严典型典型案例分析 药物渗漏药物渗漏典型典型案例分析 外走外走典型典型案例分析 自杀自杀/自伤自伤典型典型案例分析 压疮压疮典型典型案例分析 细节决定品质，细节决定成败细节决定品质，细节决定成败 加强加强关键问题关键问题的管理的管理 海恩法则海恩法则是涡轮机的发明者德国人海恩提出是涡轮机的发明者德国人海恩提出在航空界关于飞行在航空界关于飞行安全的法则安全的法则，海恩法则指，海恩法则指出出:每一起严重事故的背后，必然有每一起严重事故的背后，必然有29次轻微次轻微事故和事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隐患。起事故隐患。海恩海恩法则法则强调两点强调两点:一是事故的发生是一是事故的发生是量的积累量的积累的结的结果果;二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代，也无法取代人自身的素质和责任心人自身的素质和责任心。