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护理部护理部 2012015 5年年6 6月月1818日日 医疗护理安全警示教育案例1/30“病人以性命相托，我们怎能不诚病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”著名内科教授、医学教育家张孝骞著名内科教授、医学教育家张孝骞医疗护理安全警示教育案例2/30你你在在工工作作中中任任何何一一点点疏疏忽忽都都有有可可能能危危害害到到自自己己和和他他人人身身体体乃乃至至生生命。命。医疗护理安全警示教育案例3/30 案案 例例医疗护理安全警示教育案例4/30案例案例1 1：某某医医院院脑脑外外科科甲甲病病人人和和乙乙病病人人同同时时进进行行手手术术，需需要要输输血血。甲甲病病人人是是“O”“O”型型血血，乙乙病病人人是是“AB”“AB”型型血血。护护士士长长派派清清洁洁工工到到血血库库取取血血，然然后后分分别别送送到到甲甲病病人人和和乙乙病病人人台台前前。时时候候，护护士士A A按按照照清清洁洁工工分分放放位位置置分分别别给给甲甲病病人人和和乙乙病病人人输输上上血血液液。手手术术治治疗疗中中，甲甲病病人人出出现现荨荨麻麻疹疹、烦烦躁躁不不安安、血血压压下下降降；护护士士B B接接班班查查阅阅病病例例后后，发发觉觉输输液液瓶瓶上上病病人人姓姓名名与与病病历历不不符符，即即刻刻查查对对，证证实实已已将将乙乙病病人人“AB”“AB”型型血血误误输输给给了了甲甲病病人人，共共550ml550ml。于于是是马马上上停停顿顿输输血血，进进行行抢抢救救，但但甲甲病病人人最最终终于于当当晚晚死死亡亡。本本病病例例乙乙护护士士在在给给两两病病人人输输血血时时，没没有有进进行行必必要要查查对对，造造成交叉输血事故。成交叉输血事故。医疗护理安全警示教育案例5/30案例案例2 2：张张玉玉和和李李玉玉二二位位患患者者同同名名不不一一样样姓姓，即即两两位位患患者者名名字字仅仅一一字字之之差差。护护士士将将患患者者张张玉玉治治疗疗单单抄抄成成李李玉玉，正正准准备备给给李李玉玉配配药药时时因因其其它它患患者者呼呼叫叫拔拔针针而而离离开开。实实习习生生王王某某未未严严格格查查对对，按按照照错错误误治治疗疗单单加加药药后后，将将张张玉玉药药输输给给了了李李玉玉。约约1010分分钟钟左左右右患者发觉药品不对，护士马上拔针，患者无反应。患者发觉药品不对，护士马上拔针，患者无反应。（张张玉玉用用药药为为阿阿奇奇霉霉素素，李李玉玉用用药药为为林林可可霉霉素素，患者无不良反应。）患者无不良反应。）医疗护理安全警示教育案例6/30案例案例3 3：患患者者，男男性性，4545岁岁，因因腰腰痛痛、腰腰背背部部活活动动受受限限2 2天天入入院院。入入院院后后第第3 3天天，主主班班护护士士（护护师师职职称称）于于1111：0000将将两两盒盒头头孢孢拉拉定定发发给给了了患患者者，患患者者及及时时提提出出质质疑疑，认认为为医医生生晨晨间间查查房房时时并并没没有有交交待待需需服服用用口口服服药药，后后经经查查实实，发发觉觉药药是邻床患者。是邻床患者。医疗护理安全警示教育案例7/30以上以上3 3组组查对制度不严查对制度不严案例分析案例分析 依依据据文文件件报报道道，给给药药问问题题在在医医院院风风险险管管理理问问题题中中占占首首位位。给给药药疏疏漏漏、给给药药错错误误、给给药药延延误误等等方方面面，问问题题出出现现原原因因主主要要是是查查对对制制度度执执行行不不好好。不不认认真真执执行行各各种种查查对对制制度度在在不不良良事事件件中中占占较较高高百百分分比比。详详细细表表现现在在用用药药查查对对不不严严，在在给给病病人人输输液液、输输血血时时未未能能将将液液体体瓶瓶上上标标签签内内容容与与患患者者腕腕带带、床床头头卡卡、输输液液单、输血单认真查对，而造成差错。单、输血单认真查对，而造成差错。医疗护理安全警示教育案例8/30案例案例4 4：揭胶布致皮肤破损案例分析：揭胶布致皮肤破损案例分析病例介绍：病例介绍：患患者者，女女性性，7272岁岁，因因慢慢性性肾肾功功效效不不全全入入院院治治疗疗，在在住住院院过过程程中中发发生生左左心心衰衰，给给予予紧紧急急抢抢救救，抢抢救救过过程程中中静静脉脉输输液液部部位位发发生生渗渗漏漏，因因为为患患者者皮皮肤肤干干燥燥，弹弹性性性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米伤口。厘米伤口。教授意见及点评：教授意见及点评：这这是是一一起起由由护护士士操操作作引引发发直直接接护护理理风风险险，在在护护理理过过程程中中要要保保护护患患者者不不发发生生损损伤伤，揭揭取取胶胶布布时时假假如如胶胶布布与与皮皮肤肤粘粘贴贴太太紧紧，不不应应该该强强行行揭揭取取，可可用用生生理理盐盐水水浸浸湿湿胶胶布布后后轻轻揭揭，预预防防皮皮肤肤受受损损。老老年年患患者者抵抵抗抗力力低低下下，皮皮肤受伤后难以愈合。肤受伤后难以愈合。医疗护理安全警示教育案例9/30案案例例5 5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例介绍：案例介绍：患患者者男男性性，3131岁岁，因因外外伤伤入入院院，入入院院后后需需急急诊诊手手术术治治疗疗，术术前前医医嘱嘱急急查查血血常常规规及及凝凝血血四四项项，但但医医生生在在检检验验申申请请单单上上没没注注明明“急急查查”字字样样，护护士士处处理理医医嘱嘱时时，没没有有发发觉觉医医生生失失误误，造造成成血血标标本本送送至至检检验验科科后后，检检验验科科未未按按急急诊诊检检验验处处理理，检检验验结结果发放延迟造成手术不得不推迟。果发放延迟造成手术不得不推迟。教授点评教授点评（1 1）医医嘱嘱本本身身不不完完善善，有有缺缺点点却却被被执执行行，差差错错与与医医生生、护护士士都都相相关关，可可见见二二者者之之间间存存在在耦耦合合性性，这这类类差差错错时时医医疗疗缺缺点点在在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2 2）因因为为护护士士是是执执行行医医嘱嘱终终端端者者，护护士士必必须须消消除除“医医嘱嘱错错误误与与护护士士无无关关”错错误误思思想想，对对医医嘱嘱做做好好查查对对及及把把关关，不不然然将将负负担连带责任。担连带责任。医疗护理安全警示教育案例10/30案例案例6 6：实习护士送错标本风险事件案例分析：实习护士送错标本风险事件案例分析病例介绍；病例介绍；患患者者A A，女女性性，7474岁岁，因因急急性性上上消消化化道道出出血血、失失血血性性休休克克在在家家神神志志不不清清，由由“120”“120”接接急急诊诊室室抢抢救救。在在抢抢救救过过程程中中患患者者出出现现呕呕吐吐鲜鲜血血200ml200ml，给给予予胃胃肠肠减减压压引引出出600ml600ml血血性性胃胃内内容容物物，根根据据医医嘱嘱查查血血常常规规及及血血型型。因因在在抢抢救救此此患患者者前前抢抢救救室室收收治治了了一一位位低低血血糖糖休休克克B B患患者者，也也抽抽了了血血常常规规标标本本未未及及时时送送检检。一一实实习习护护士士慌慌忙忙之之中中取取错错标标本本将将B B患患者者标标本本给给A A患患者者检检验验，因因检检验验结结果果与与化化验验单单诊诊疗疗不不符符，检检验验师师提提出出怀怀疑疑，电电话话通通知知当当班班护护士士，经经查查对对发发觉觉送送错错标标本本，后后给给A A患患者者重重抽抽血血检检验验防防止止了了一一起差错事件发生。起差错事件发生。医疗护理安全警示教育案例11/30此此案案例例属属于于直直接接护护理理风风险险，由由护护理理人人员员行行为为所所致致。虽虽经经检检验验人人员员质质疑疑后后未未发发生生严严重重后后果果，但但经经过过重重新新抽血也给患者带来了痛苦。抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面问题：此案例存在两方面问题：（1 1）实实习习学学生生未未严严格格推推行行查查对对制制度度，查查正正确确概概念念未未在在脑脑中中留留下下深深刻刻印印象象，未未查查清清楚楚患患者者姓姓名名、诊诊疗疗、检验项目急忙送走了标本。检验项目急忙送走了标本。（2 2）暴暴露露出出带带教教工工作作中中弊弊端端，实实习习生生脱脱离离老老师师独独自自操操作作，未未做做到到带带教教工工作作“放放手手不不放放眼眼”标标准准，违违反反 第第四四章章第第十十九九条条：“护护理理专专业业在在校校生生进进行行专专业业实实习习，必必须须按按照照卫卫生生部部相相关要求在护士指导下进行。关要求在护士指导下进行。”教授意见及点评：教授意见及点评：医疗护理安全警示教育案例12/30案例案例7 7：非计划性拔管案例分析：非计划性拔管案例分析案例介绍：案例介绍：患患者者，女女，8484岁岁，于于1111月月1111日日，因因言言语语不不清清伴伴左左侧侧肢肢体体活活动动障障碍碍5 5天天入入院院，小小便便失失禁禁，给给予予保保留留导导尿尿，导导尿尿管管标标识识齐齐全全。家家眷眷陪陪护护一一人人。患患者者于于1111月月1313日日7:207:20突突发发烦烦躁躁，自自行行将将导导尿尿管管拔拔出。出。事件原因分析：事件原因分析：（1 1）患者突发烦躁，未及时采取办法。）患者突发烦躁，未及时采取办法。（2 2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。（3 3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢靠。）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢靠。医疗护理安全警示教育案例13/30案例案例8 8：用药错误案例分析：用药错误案例分析护护士士夜夜间间给给病病人人注注射射时时，错错记记为为是是病病人人旁旁边边另另一一床床病病人人。夜夜间间也也没没仔仔细细查查对对病病人人姓姓名名，给给病病人人注注射射扩扩血血管管药药。病病人人家家眷眷以以为为奇奇怪怪问问询询医医生生，医医生生说说并并未未开开注注射射医医嘱嘱，后后发发觉觉是是护护士士打打针针打打错错了了病病人人。病病人人家家眷眷提提出出因因增增加加了了痛痛苦苦，给给精精神神上上带带来来了了担担心心。医医院院给给予予减减免免医医疗疗费费用用3 3000000元元并并赔赔礼礼道道歉歉。属属责责任任事事故故，赔偿费用由护士负担。赔偿费用由护士负担。医疗护理安全警示教育案例14/30案例案例9 9：护理统计统计不及时案例分析：护理统计统计不及时案例分析病病人人入入院院生生产产，依依据据护护士士统统计计，凌凌晨晨2 2：4545开开始始使使用用静静脉脉缩缩宫宫素素诱诱发发分分娩娩。按按照照操操作作要要求求，使使用用缩缩宫宫素素病病人人应应该该连连续续监监护护。然然而而直直至至凌凌晨晨5 5：1515分分护护士士护护理理统统计计单单上上却却未未统统计计病病人人临临床床表表现现。分分娩娩后后，病病人人出出现现严严重重子子宫宫出出血血。因因为为无无法法止止住住，医医生生为为她她做做了了全全子子宫宫切切除除术术。以以后后病病人人向向法法院院起起诉诉并并控控告告医医院院其其并并发发症症是是因因为为不不妥妥缩缩宫宫素素使使用用和和用用药药后后病病情情监监护护缺缺乏乏造造成成。负负责责手手术术两两名名医医生生都都证证实实用用药药同同时时确确实实进进行行了了监监护护。然然而而他他们们却却没没有有证证据据证证实实他他们们按按照照医医院院要要求求对对相相关关病病人人诊诊疗疗和和治治疗疗资资料料进进行行了了详详细细统统计计，包包含含病病人人对对治治疗疗反反应应。病病人人由由此此取取得得了了赔赔偿偿。本本案案例例中中，护护士士没没有有统统计计病病人人使使用用静静脉脉缩缩宫宫素素后后病病情情改改变变，无无法法证证实实自自己己所所进进行正确护理活动。行正确护理活动。医疗护理安全警示教育案例15/30案例案例1010：巡回护士违规接病人案例分析：巡回护士违规接病人案例分析某某医医院院小小儿儿外外科科在在一一天天安安排排两两个个患患儿儿同同时时手手术术，其其中中甲甲患患儿儿患患有有胸胸部部肿肿瘤瘤，乙乙患患儿儿患患是是腹腹股股沟沟疝疝。在在接接病病人人去去手手术术室室时时，护护士士图图方方便便，违违反反要要求求，将将两两个个患患儿儿放放在在同同一一辆辆车车上上推推到到手手术术室室。护护士士没没有有查查对对，就就将将两两本本病病例例分分别别放放在在两两个个患患儿儿头头旁旁。到到手手术术室室后后，麻麻醉醉师师也也没没有有对对患患儿儿进进行行核核查查，仅仅依依据据已已被被护护士士搞搞错错病病历历，将将两两个个患患儿儿分分别别错错误误安安排排在在对对应应手手术术台台上上开开始始麻麻醉醉。结结果果，开开腹腹医医生生找找不不到到疝疝囊囊，开开胸胸医医生生没没有有发发觉觉病病灶灶。两两台台一一交交换换情情况况，才才知知道道错错治治了了病人。病人。医疗护理安全警示教育案例16/30案例案例1111：违反操作规程案例分析：违反操作规程案例分析病病人人，女女，7676岁岁，咳咳嗽嗽、憋憋气气及及发发烧烧2 2个个月月入入院院。入入院院诊诊疗疗为为慢慢支支并并发发感感染染，肺肺心心病病、肺肺气气肿肿。入入院院后后由由护护士士甲甲为为其其静静脉脉输输液液。在在病病人人右右肘肘上上3 3厘厘米米扎扎止止血血带带，当当完完成成静静脉脉穿穿刺刺固固定定针针头头后后，因因为为病病人人衣衣袖袖滑滑下下将将止止血血带带盖盖住住，护护士士忘忘记记解解下下止止血血带带。随随即即甲甲有有事事，其其它它医医嘱嘱交交护护士士乙乙完完成成。乙乙先先给给予予静静推推药药液液，然然后后进进行行静静脉脉输输液液。在在输输液液过过程程中中，病病人人屡屡次次提提出出“手手臂臂疼疼及及滴滴速速太太慢慢”等等。乙乙认认为为疼疼痛痛是是药药品品刺刺激激静静脉脉所所致致，点点滴滴速速度度不不宜宜过过快快。经经过过6 6小小时时，输输完完了了500ml500ml液液体体，由由护护士士丙丙取取下下针针头头，发发觉觉局局部部轻轻度度肿肿胀胀，认认为为是是少少许许液液体体外外渗渗所所致致，未未予予处处理理。静静脉脉穿穿刺刺9 9个个半半小小时时后后，因因病病人人局局部部疼疼痛痛而而作作热热敷敷时时，家家眷眷才才发发觉觉止止血血带带未未松松解解，于于是是马马上上解解下下并并汇汇报报护护士士乙乙，乙乙查查看看后后嘱嘱继继续续热热敷敷，但但并并未未汇汇报报医医生生。止止血血带带松松解解后后4 4小小时时，护护士士乙乙发发觉觉病病人人右右前前臂臂侧侧有有2cm2cm2cm2cm水水疱疱两两个个，误误认认为为是是热热敷敷引引发发烫烫伤伤，仍仍未未汇汇报报和和处处理理，又又过过了了6 6小小时时，右右前前臂臂高高度度肿肿胀胀，水水疱疱增增多多而而且且手手背背发发紫紫，护护士士乙乙才才向向医医生生汇汇报报，经经会会诊诊决决定定转转上上级级医医院院。转转院院第第三三天天因因右右前前臂臂严严重重缺缺血血坏坏死死，行行右右上上臂臂中中下下1/31/3截截肢肢术术。术术后后因因病病人人年年老老体体弱弱加加上上中中毒毒感感染染引引发发心心、肾肾衰衰竭竭，于于术术后后1 1周周死死亡亡。经经医医疗疗事故判定委员会判定结论为事故判定委员会判定结论为一级医疗责任事故。一级医疗责任事故。医疗护理安全警示教育案例17/30案例案例1212：违反操作规程案例分析：违反操作规程案例分析护护士士为为一一位位住住院院患患者者连连接接了了留留置置于于右右腿腿部部静静脉脉通通路路，输输液液按按计计划划进进行行。可可是是在在接接通通输输液液通通路路1212小小时时之之后后，护护士士发发觉觉患患者者呼呼吸吸、心心跳跳停停顿顿，究究其其原原因因发发觉觉输输液液管管与与静静脉脉留留置置管管分分离离、脱脱节节，大大量量血血液液从从静静脉脉留留置置管管流流出出，医医护护人人员员马马上上进进行行抢抢救救，但但患患者者终终因因失失血血过过多多抢救无效抢救无效死亡。死亡。医疗护理安全警示教育案例18/30案例案例1313：查对制度执行不到位案例分：查对制度执行不到位案例分析析某某病病人人输输液液1010分分钟钟后后，出出现现发发烧烧。病病人人家家眷眷发发觉觉输输液液袋袋内内有有絮絮状状物物。护护士士马马上上更更换换液液体体，医医生生对对病病人人进进行行对对症症处处理理。病病人人发发烧烧得得以以控控制制。家家眷眷要要求求医医院院赔赔偿偿并并对对此此事事件件带带来来任任何何未未来来后后果果负负责责。医医院院与与病病人人协协商商，免免去去药药费费并赔偿并赔偿:5:5000000元。元。医疗护理安全警示教育案例19/30案例案例1414：查对制度执行不到位案例分析：查对制度执行不到位案例分析患患儿儿在在急急诊诊科科输输液液3d3d，每每日日予予注注射射用用头头孢孢替替唑唑钠钠1g1g（2 2支支）静静滴滴，患患儿儿家家眷眷第第2 2天天于于7 7时时到到急急诊诊输输液液时时只只带带0.5g(10.5g(1支支)药药，护护士士黄黄某某接接单单后后未未认认真真查查对对，只只在在液液体体中中加加入入0.5g0.5g药药，输输液液10min10min后后，其其家家眷眷发发觉觉少少带带一一支支药药，另另一一接接班班护护士士张张某某知知道道后后马马上上到到药药房房借借1 1支支头头孢孢替替唑唑钠钠给给患患儿儿补补加加，未未影影响响患患儿儿治治疗疗。但患儿家眷非常不满意，向医院进行投诉。但患儿家眷非常不满意，向医院进行投诉。医疗护理安全警示教育案例20/30案例案例1515：未观察患者病情改变案例分析：未观察患者病情改变案例分析某某孕孕妇妇因因妊妊娠娠高高血血压压综综合合征征而而住住进进医医院院。入入院院1 1周周后后病病人人出出现现恶恶心心、头头晕晕。医医嘱嘱：冬冬眠眠1 1号号2 2毫毫升升肌肌注注。护护士士于于当当日日下下午午执执行行了了医医嘱嘱。晚晚8 8时时左左右右，病病人人症症状状仍仍未未缓缓解解。再再次次用用冬冬眠眠1 1号号2 2毫毫升升肌肌注注，后后病病人人入入睡睡。夜夜间间护护士士曾曾3 3次次巡巡视视病病人人，均均认认为为病病人人正正常常入入睡睡，并并未未走走近近床床边边认认真真观观察察呼呼吸吸和和测测量量脉脉搏搏。次次晨晨该该护护士士去去病病房房发发药药时时才才发发觉觉病病人人口口唇唇、面面部及四肢青紫，牙关紧闭，心跳呼吸全无。部及四肢青紫，牙关紧闭，心跳呼吸全无。医疗护理安全警示教育案例21/30发生在我们身边事发生在我们身边事医疗护理安全警示教育案例22/30我院我院1 15 5月发生护理不良事件统计月发生护理不良事件统计 共上报共上报4040例：例：给给药药错错误误4 4例例:其其中中给给药药延延迟迟1 1例例，溶溶媒媒错错误误1 1例例、姓姓名错误名错误1 1例例、漏用药、漏用药1 1例；例；输液外渗输液外渗1515例例；标本错误标本错误7 7例例；非计划拔管非计划拔管:2 2例例；输液反应输液反应1 1例例；输血反应：输血反应：4 4例；例；医嘱执行错误医嘱执行错误3 3例；例；跌倒坠床跌倒坠床1 1例；例；其它其它3 3例例；医疗护理安全警示教育案例23/30 引发护理不良事件四个基本要素引发护理不良事件四个基本要素护理不良事件护理不良事件违反操作规程违反操作规程责任心不强责任心不强不恪守规章制度不恪守规章制度技术水平低技术水平低医疗护理安全警示教育案例24/30缺点发生原因缺点发生原因：1 1、缺缺乏乏自自我我约约束束能能力力和和慎慎独独精精神神，单单独独值值班班时时，未未认认真真查查对对医医嘱嘱，造造成成有有漏漏用用药药、漏漏采集、发错药现象采集、发错药现象(妇产科、五官科、外科妇产科、五官科、外科)。2 2、护护士士技技术术操操作作不不规规范范，未未认认真真学学习习标标本本采采集集规规范范，造造成成要要液液外外渗渗及及标标本本采采集集不不合合格格现现象象（内内一一科科、急急诊诊科科、内内二二科科、骨骨科科、儿儿科）。科）。3 3、个个别别护护士士在在工工作作中中，不不认认真真执执行行工工作作制制度度及及岗岗位位职职责责，造造成成护护理理缺缺点点发发生生（手手术术室室、急诊科、供给室）。急诊科、供给室）。4 4、护理人员巡视病房不及时。、护理人员巡视病房不及时。医疗护理安全警示教育案例25/30改进办法改进办法：1 1、各各科科室室护护士士长长，认认真真组组织织学学习习和和落落实实落落实实护护理理关关键键制制度度及及岗岗位位职职责责，培培养养护护士士慎慎独独精神。精神。2 2、培培养养护护士士主主动动学学习习兴兴趣趣，认认真真学学习习技技术术操作规范，提升护士专业素质及综合能力。操作规范，提升护士专业素质及综合能力。3 3、科科室室要要合合理理排排班班，新新老老搭搭配配，相相互互学学习习督促，防止护理缺点发生。督促，防止护理缺点发生。4 4、各科室护士长督促护士及时巡视病房。、各科室护士长督促护士及时巡视病房。5 5、希希望望各各科科室室总总结结经经验验与与教教训训，防防止止类类似似事件再次发生。事件再次发生。医疗护理安全警示教育案例26/30小细节、大事件轻易被忽略细节往往造成难以挽回损失！轻易被忽略细节往往造成难以挽回损失！一个滑落在跑道上小铁片造成了空难一个滑落在跑道上小铁片造成了空难一个小小零件不合格造成航天飞机爆炸一个小小零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役失败一份电文翻译错误造成一场战役失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡一个错误可能造成病人损伤甚至死亡。医疗护理安全警示教育案例27/30护理安全管理制度护理安全管理制度护理缺点管理制度护理缺点管理制度护理风险评定制度护理风险评定制度关键制度关键制度应急预案应急预案规章制度规章制度医疗护理安全警示教育案例28/30护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，你就会胜任护理工作，防止不良事件发生防止不良事件发生。医疗护理安全警示教育案例29/30谢谢谢聆听谢聆听 医疗护理安全警示教育案例30/30