护理不良事件案例分析及警示.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,护理不良事件案例分析及警示,护理不良事件案例分析及警示,第1页,从错误中学习,从错误中学习，警钟长鸣,护理不良事件案例分析及警示,第2页,善于主动学习和借鉴他人经验,他人流血得到教训，这是代价最小教训,自己流血得到教训，这是代价最大教训,自己流血他人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲教训,护理不良事件案例分析及警示,第3页,培养良好工作习惯,1,、查对制度,2,、护理不良事件主动汇报制度,3,、分级护理制度,4,、交接班制度,5,、输血安全制度,6,、危重患者抢救及汇报制度,把关键制度工作落实好，好习惯就培养出来了,护理不良事件案例分析及警示,第4页,落实关键制度,杜绝“说起来主要、做起来次要、忙起来不要”。,护理不良事件案例分析及警示,第5页,案例,1,22:00,一患儿以发烧收入病房，入院后护士给予入院介绍，并通知紫外线灯开关不能随意打开。早晨,6,点护士巡视病房，发觉紫外线灯开着，赶快关了，并问了一句：什么时候打开了？事后，患儿和家眷发生了不一样程度不良反应，屡次到医院要求赔偿。,护理不良事件案例分析及警示,第6页,分析原因：,1,、紫外线开关安装位置不适当，未贴上警示标签。,2,、护士巡视不到位。,3,、护士安全意识不强，宣传教育不到位。,警示：,健康指导应表达人文关心，并了解患者了解和接收能力。,护理不良事件案例分析及警示,第7页,案例,2,22:30,分一胰腺炎患者住院，医嘱连续胃肠减压，中班护士接班未开启胃肠减压装置，致使患者腹胀加重。晚,11,点夜班医生查房发觉此事件，并马上开启胃肠减压开关，二十分钟后患者腹胀症状显著减轻。,护理不良事件案例分析及警示,第8页,分析原因：,1,、护士交接班制度未落实，护士巡视病房不到位。,2,、未掌握胃肠减压目标，未掌握胃肠减压对疾病治疗主要性,3,、护士对患者病情掌握不全，专科护理知识缺乏，对管道护理安全意识不强。,警示：,严格落实交接班制度，加强病情观察及专科知识学习。,护理不良事件案例分析及警示,第9页,案例,3,患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况,1,：患者未挂输液卡；情况,2,：患者悬挂输液卡），发觉还有液体后给患者解释，并重新进行输液。,护理不良事件案例分析及警示,第10页,分析原因：,1,、护士未做好三查七对。,2,、护士未执行操作流程。,护理不良事件案例分析及警示,第11页,案例,4,有一位年过花甲男性病人，到一个职员医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶快叫来了医生，医生诊疗心脏问题，急检心电，测量血压，并马上给予药品治疗。结果无效死亡。家眷不能接收这一事实，申请医疗判定，教授讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人病情预计不足，诊疗有误是病人死亡原因。假如当初就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。,护理不良事件案例分析及警示,第12页,提醒：在青霉素过敏试验结果阴性人群当中，依然有,7%,人有发生过敏性休克可能。皮试期间，不能离开病房，方便于观察。,警示：,药品过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。护士必须掌握药品过敏临床表现及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提醒，“医生，此病人是否是药品过敏？”，以免诊疗失误贻误抢救时机。,护理不良事件案例分析及警示,第13页,案例,5,一位个体医生，用挺廉价价格买了一批“先锋霉素,5,号”。一天，他病了，他躺在自己诊所诊察床上，自己为自己静点他自己诊所刚买“先锋霉素,5,号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发觉丈夫静静躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进、价格廉价“先锋霉素,5,号”安瓶内实际装是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素,5,号”。,护理不良事件案例分析及警示,第14页,提醒：护士有职业护士职业要求，当不知道药品确实切起源时，千万不要随便为他人注射药品，出事就糟糕了。保护自己是最主要。,警示：,不要为任何人注射起源不明药品。,护理不良事件案例分析及警示,第15页,案例,6,有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长久医嘱时只誊录了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当日全科总医嘱已查对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规查对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行依然是术前长久医嘱！好在患者并未出现切口出血情况。,护理不良事件案例分析及警示,第16页,教训：,1.,处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，查对后再签字。,2.,任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。,3,、必须落实每日查对医嘱护理要求。,护理不良事件案例分析及警示,第17页,案例,7,有个护士上夜班，很忙，给病人脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人脚又红又肿又痒，上白班护士给他马上用,50%,硫酸镁连续湿敷，一直敷了,3,天，才消肿，没造成坏死。,护理不良事件案例分析及警示,第18页,防范办法：,假如护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家眷说：“输液处千万不能肿！不然会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家眷会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”,经验总结：忙时，有劳家眷代观察！,警示：,特殊药品输注过程加强观察，尤其是输液部位，并向患者及家眷作必要宣传教育以帮助观察。,护理不良事件案例分析及警示,第19页,案例,8,有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支,50mg,冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。,护理不良事件案例分析及警示,第20页,分析,此护士没有坚持医疗标准。,警示,：,标准上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后，方可执行，并保留空安瓿留做统计。,护理不良事件案例分析及警示,第21页,案例,9,在同一个病房住着两位年轻女病人。其中一位女病人床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是,O,型血和,B,型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是,O,型血，一袋是,B,型血。护士按印象中病人应该住床位，麻利为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。,警示：,应严格输血查对制度，用两种识别患者方法再次查对患者床号、姓名、血型、（,RH,因子）及交叉配血试验结果，严格执行三查十对，双人查对并署名。一但输错血，后果极严重。,各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位不可随意调换，不能凭过人印象。,护理不良事件案例分析及警示,第22页,案例,10,一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检验病例，发觉病人心电图提醒“心动过缓”，而在体温单上脉搏统计天天每次都是,80,次,/,分左右。医生天天查房时都要看一下体温单生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但听说，有很多护士天天在测量病人体温时并不测病人脉搏，只是靠目测病人状态来预计脉搏次数。我认为，这么护士出事故是必定，不出事故才是偶然。,警示：,对你统计每个数据负责。,护理不良事件案例分析及警示,第23页,案例,11,一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家眷也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当初值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反应病情。没有些人再去看病人。很快，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。,分析：护士及医生对病化病情改变麻木不仁。,警示：,患者有异常征象，应及时观察病情，发觉病情改变应及时向医生汇报，并做好护理统计。,护理不良事件案例分析及警示,第24页,案例,12,在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生旁边说：病人肚子疼厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说给病人打了一支度冷丁。结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿，死了。家眷着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打。上级问医生：是你让打吗？开始医生回答：是呀，怎么！另外三个人也证实是医生让打度冷丁。很快，医生矢口否定是他让打度冷丁，说是护士自己做主打，并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证实是医生让打针，因为没有处方和医嘱。判定：护士有错并负担责任。,警示：,除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！要有法律意识，保护自己。,护理不良事件案例分析及警示,第25页,案例,13,有一位护士，医生下暂时医嘱：西地兰,0.4,加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量医嘱。医生不认为然：你给写上,mg,不就行了么，反正你也不会真按这个剂量给病人打针。护士说：那不是我职责。我职责是执行正确医嘱。,警示：,惯用药品剂量应切记，对不熟悉药品应向医生查对剂量。,护理不良事件案例分析及警示,第26页,案例,14,还是和暂时医嘱相关系话题。有一位病人，在外科住院，接收手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后，检验出了“丙肝”，就来追究医院责任。结果，暂时医嘱单又出了问题：血库记载，病人输血,6,次，而医嘱单医嘱,8,次。据回想，病人确实只输了,6,次血，另外,2,次因为没有血而没输成。医生又没有及时标上“,DC”,。不过，,8,次医嘱都盖章了，是怎么回事呢？原来，血没输成，护士并没盖章。以后，护士在整理出院病历时，发觉有两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了，结果认定：输血,8,次,丙肝是另外两次不规范输血所致。,警示：,明确不执行医嘱及时请医生“,DC”,。,护理不良事件案例分析及警示,第27页,案例,15,年,5,月上半月版,护理研究,第,789,页，登载了一篇有价值论文，题目是“浅谈医疗纠纷中举证责任转移”，很耐人寻味。内容大致是：一发烧病人，医嘱“诺佳,100ml IVD/,日；地塞米松,5mg,滴壶加入。”当护士把地塞米松加入滴壶后出现浑浊，输液停顿而回血。护士当即更换输液器并通知医生。病人生命体征平稳，神清语明。因仍高热不退，收住院治疗，入院诊疗为气管炎。不过病人出院时拒绝交纳住院费，并要求经济赔偿，理由是：病人是因为输入了浑浊液体后住院，医院应该负担住院费用并给予精神赔偿。医院拒绝赔偿，必须自证无错，即必须负担浑浊液体没有进入病人体内造成不良后果举证责任，证实自己无过失。医院是这么举证：,护理不良事件案例分析及警示,第28页,1.,依据诺佳使用说明，按常规,25g/min,匀速,IVD,，滴壶与下端输液器容量是,15ml,，所以，在,12min,内，浑浊液体不能进入体内；,2.,输液器中滤过膜能够阻挡直径大于,20m,物质经过，而肉眼可见都大于,20m,，所以浑浊液体不会经过输液器进入体内；,护理不良事件案例分析及警示,第29页,3.,在病人诉讼请求中自己也明确指出当初出现了输液停顿，并有回血现象，由病人方面深入证实了浑浊液体没有进入体内。病人对医院举证提出异议，医院采取了“举证责任转移”方法，将举证责任转移到了病人一方，病人一方应该对自己提出异议提供证据，证实浑浊液体确实进入了病人体内。最终，因为病人方面不能提出浑浊液体已经进入体内确实凿证据来驳斥医院证据，也就是病人不能证实浑浊液体进入了体内，病人自然败诉而撤诉。,警示：,医疗机构在应诉过程中，要善于利用举证责任转移概念，在法制要求基础上，减轻自己举证责任，依法维护本身权益。,护理不良事件案例分析及警示,第30页,案例,16,：有一个年轻护士在配药,:5%,葡萄糖,+10%,氯化钾,10ML,因为,500ML,葡萄糖刚用完,没来得及去搬,就让她用,250ML,两瓶,没有经验她把,10ML,氯化钾加在一个,250ML,瓶里,结果病人出现胸闷,气逼,呕吐,.,幸好发觉早,处理及时,不然后果不敢想象。,警示：,切记,250ml,液体加钾不超,7.5ml,，,500ml,液体加钾不超,15ml,。,护理不良事件案例分析及警示,第31页,：医生为正输糖水病人补开一支,kcl10ml,液，护士抽吸钾液以后到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液吊瓶内，转身离去。几分种后家眷急呼病人不行了，速去病房发觉病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当初不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂液瓶后未摇摆吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。,护理不良事件案例分析及警示,第32页,术中,巡回发觉治疗台上有一只空氯化钾安瓶,急问,:,谁用这只药,?,都说没有用,.,这时麻醉一看说,:,这好像是我刚才放下,.,原来他把氯化钾当成氯化钠用来配麻药了,.,幸好还没有推药,大家都吓出了一身冷汗,.,以后这位医生说,:,假如真出了事,药房也有责任,你们护士也有责任,取药时怎么不检验,?,因为我是从氯化钠盒子里拿药,.,可是他拿药时候谁也没有注意,.,不过我们都应该把好每一关,!,因为“我们是在和生命打交道。”,警示：,药盒里药也有装错时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。,护理不良事件案例分析及警示,第33页,案例,17,一个高血压脑出血病人，住院已近一月，基本情况稳定，住在单间病房，但家眷要求上特护，一天晚上，家眷要求测量一下血压，护士小姐说，血压是按医嘱测量，现在不需要测。家眷很不满意，但也没说什么。过了一会，护士接到了一个电话，出去了一会，让值大班护士帮忙看一下，凑巧，来了一个病人，护士又走开了，就这一会功夫，病人昏迷了，再次出血，尽管经过全力抢救，病人生命算是保住了，但一场医疗纠纷在所难免。任何时候，都不能麻痹大意！我们是在和生命打交道。,警示：,病情观察是护士最富挑战性一项工作，它需要丰富学识、敏锐观察力和对患者高度负责精神。,护理不良事件案例分析及警示,第34页,案例,18,某天，,12:30,分连班护士为患者更换液体，换上标签上有,0.9%NS500ml,、,5-FU1000mg,液体静脉滴注，约,4,小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发觉,5-FU,注射液未加入，马上汇报护士长，检验发觉正在滴注液体标签做了标识，加药者、查对者均未署名，此时发觉,5-FU1000mg,未加入液体，遂向患者及家眷道歉并有效沟通，取得谅解。,护理不良事件案例分析及警示,第35页,案例,19,病人基本情况介绍：,3,床，刘丽，女，,23,岁，因孕足月，下腹阵痛,5,小时于,-1-8,入院。入院诊疗：,G1P0,孕,38W+3d LOA,临产；产后诊疗：,G1P1,孕,38W+4d LOA,平产 活婴。,护理不良事件案例分析及警示,第36页,事情经过：产妇于,年,1,月,8,日晚上,18,时,30,分平产分娩，,20,时,30,分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于,23,时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，测,P:76,次,/,分，,R:20,次,/,分，,BP,：,110/70mmHg,。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅,CT,，亲密观察血压、意识。患者拒做头颅,CT,，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易迟缓，家眷加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。,护理不良事件案例分析及警示,第37页,护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣传教育：产后体虚，起床时家眷给予扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家眷示了解，但未引发足够重视，造成产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其它病房。,护理不良事件案例分析及警示,第38页,鱼骨图分析,病人原因,家眷原因,产后体虚,产时消耗过大,进食过少,卧床时间过久,不够重视,未及时搀扶,无防滑办法,光线不足,地面潮湿,主动服务意识不强,人员少,宣传教育力度不够,跌倒,护士原因,环境原因,护理不良事件案例分析及警示,第39页,针对该病人跌倒分析原因以下：,1,）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；,2,）无防滑垫，地面潮湿，光线不足。,3,）病人及陪护安全防范意识不够。,4,）护士健康宣传教育不够细致和深入。,5,）护理风险管理中未及时评定。,整改办法：,1,）在心理上、精神上给予产妇和家眷支持和抚慰，让他们认识到因为产程中消耗，产后普遍体虚，变更体位时轻易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这么首先使其重视，另首先消除其担心情绪；,2,）加强护理人员健康宣传教育能力培训；,3,）配置防滑设施；,4,）强化护理安全服务意识，让科内全部护士对跌倒防范有足够重视，加强自我保护意识，防止无须要医疗纠纷发生。,护理不良事件案例分析及警示,第40页,体会,护理安全是每个人,职责,主动对待、,持久,重视患者安全,不良事件公开,交流,从不良事件中吸收,教训,护理不良事件案例分析及警示,第41页,警 示,对于工作现场存在安全隐患任何时候都不能疏忽！,任何不良事件都是能够提前预防！,护理不良事件案例分析及警示,第42页,谢 谢！,护理不良事件案例分析及警示,第43页,