护理疑难病例讨论演示文稿.pptx

护理疑难病例讨论护理疑难病例讨论普外科曹家艳 查房主题1.了解何为护理疑难病例？2.护理疑难病例讨论的目的？3.疑难病例如何讨论及记录？4.现场演示护理疑难病例讨论.定义 护理疑难病例讨论是召集护师，主管护师以上人员对临床护理中的疑难护理问题从解剖、生理及治疗护理方面进行讨论分析再根据患者的具体情况，以充分的理论依据提出切实可行的能解决问题的护理措施。目的 随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院大多分科较细，合并症、夹杂症增多，当病人出现非本专科的问题，或开展新手术、新疗法时，护理效果往往得不到最佳保证。为遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，应进行疑难病例讨论制度，从而提高护理水平。护理病例讨论类型患者类型 1.在院病例讨论 2.出院病例讨论 3.死亡病例讨论疑难病例：护理疑难病例、重大手术讨论、危重症患者讨论、死亡患者讨论等护理疑难病例讨论分类 全院性疑难病例讨论 专科疑难病例讨论 疑难病例护理专家会诊讨论全院性疑难病例讨论 发言者将发言主题以幻灯片形式播放，并把自己在护理某病人中遇到的难点进行循证分析讨论，共同分享各自的护理心得和感触。专科疑难病例讨论 本科室针对危重患者如何密切观察病情动态变化，如何书写抢救记录，配合医生抢救，如何防止危重患者护理并发症发生三方面问题进行讨论，通过讨论列举事例，互相传授经验，提高年轻护士病情观察能力、处理问题的能力，保证护理质量，确保护理安全。疑难病例护理专家会诊讨论 专家对患者病例当前护理措施进行分析，应用国内外学术理论，专业新进展及针对患者的可行性护理方案作进一步讨论，以改进护理措施，提高护理质量。病例的选择 病情复杂，并发症多，护理难度大的特殊罕见病例，出现无法解决的护理问题、护理并发症的病例、跨专科的病例。病例讨论流程 确定讨论病例 通知参加人员 责任护士汇报病例及护理过程 参加人员进行讨论 护士长进行总结，确定新的护理方法管床护士汇报病例护士长评估患者确定疑难病例讨论组织专科护士或高年资护士讨论汇报护理部护理部组织相关人员参加讨论汇报病例讨论达成共识记录 1.管床护士或护士长汇报病情 2.内容包括病情、诊断、治疗、护理等 3.提出需要讨论和解决的问题执行相关护理措施科内讨论院内大讨论护理疑难病例讨论流程图护理疑难病例讨论流程图护理疑难病例讨论的主要内容护理疑难病例讨论的主要内容 护理诊断是否正确，护理措施是否得当，新开展的护理技术操作经验教训及注意问题，护理病例书写是否规范，护患争议的问题是否存在护理过错，应借鉴的问题，需要解决的问题。护理病例讨论书写护理病例讨论书写 疑难病例的讨论由责任护士报告，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一步措施改进及护理意见等）。记录完毕后签名送护士长审阅。注意事项 1.讨论前应做好准备工作，应有讨论的目的，可事先就某方面的问题请拟参加的同志进行思考、准备，必要时应查找文献进行循证，以确保达到讨论的目的。2.病例讨论时参加人员应积极参与，根据自身的工作经验提出意见或建议。3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。护理病例讨论记录模板护理病例讨论记录模板v时间：时间：2015-2015-11-27 1411-27 14：10 10 地点：一楼会议室地点：一楼会议室v主持人主持人 ：檀桂凤（护士长）：檀桂凤（护士长）主讲人：主讲人：曹家艳曹家艳v主题：护理疑难病例主题：护理疑难病例 记录人：徐金兰记录人：徐金兰v参加人员：檀桂凤、陈金凤、曹家艳、都云英、蒋倩、参加人员：檀桂凤、陈金凤、曹家艳、都云英、蒋倩、吴佩玉、徐金兰、童宝妹、朱小红、陈纯纯、刘双双吴佩玉、徐金兰、童宝妹、朱小红、陈纯纯、刘双双v一、主持人发言：略一、主持人发言：略v二、责任护士曹家艳汇报病史：略二、责任护士曹家艳汇报病史：略v三、相关护理问题：略三、相关护理问题：略v四、提出讨论问题：略四、提出讨论问题：略v五：讨论记录讨论记录：略v六：主持人综合意见与总结（下一步护理措施）六：主持人综合意见与总结（下一步护理措施）：略普外科护理疑难病例讨论案例演示 1 病例讨论时间；2015-11-27日14:30pm 2 地点：一楼会议中心 3 参加人员：护理部主任、各科护士长、主管护师、檀桂凤、陈金凤、曹家艳、都云英、蒋倩、吴佩玉、徐金兰 童宝妹、朱小红、陈纯纯、刘双双 4 讨论目的：提高护理质量、解决护理疑难问题 5 曹家艳护士汇报病史：汇报病史v患者李某，女性，60岁，住院号：41306v患者因“左腰部疼痛2周”以“左肾绞痛、左输尿管结石”予2015-10-19 08：33收入院。v既往史：糖尿病病史20年，高血压病史20年v入院护理查体：T36.5 P65 次/分 R19 次/分 BP125/75 mmHg。神志清楚，呼吸平稳，口齿清晰，全身皮肤粘膜无黄 染，无破溃，无瘀点瘀斑，无出血点。v专科检查；腹平，全腹无压痛及反跳痛，murphy征阴性，左肾区叩痛，肠鸣音正常。护理评估v护理评估及措施：v评估:v 坠床评分1分（口服降压降糖药）v 跌倒评分2分（乏力、药物）v 疼痛评分3分v 压疮评分23分v 自理能力评分100分v告知患者穿防滑拖鞋、拉护栏，避免突然站起等，以防止跌倒坠床，并予以相关的健康宣教，饮食指导及运动指导。阳性体征v生化检查：血糖14.4mmol/L，尿常规示尿糖1+，尿 蛋白2+，脓细胞3+，白蛋白29.2g/L.vCT:全腹部CT示左输尿管上段多发结石伴左输尿管上段及肾盂扩张。汇报病史v入院第一天（10.19）v遵医嘱予以二级护理，低盐、低脂、糖尿病饮食，监测血压Bid，监测四段血糖，并以诺和锐30早13U，晚8U皮下注射，兰迪5mg口服。入院第一天护理问题入院第一天护理问题v1.焦虑：与环境不熟悉有关。与环境不熟悉有关。v护理措施：（护理措施：（1）介绍病区环境，同室病员，消除其陌生感。）介绍病区环境，同室病员，消除其陌生感。v （2）介绍管床医生、护士，主任等）介绍管床医生、护士，主任等v （3）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法v （4）尽量满足患者合理的需求尽量满足患者合理的需求v2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关v护理措施护理措施：（：（1）介绍疾病形成的病因）介绍疾病形成的病因 （2）介绍相关治疗处理措施）介绍相关治疗处理措施 （3）介绍相关检查的目的）介绍相关检查的目的 （4）告知患者多饮水，勤排尿以减轻不适症状）告知患者多饮水，勤排尿以减轻不适症状入院第二天（10.20）v遵医嘱予头孢地秦抗炎治疗。v 护理指导：告知患者用药期间，避免饮酒等注意事项，关注血压、血糖变化。末梢血糖监测单（10.20-10.22）日期日期7：00测量者测量者10:00测量者测量者16:00测量者测量者22:00测量者测量者备注备注10-2017.9刘双双刘双双6.2朱小红朱小红16.6蒋倩蒋倩10-2110.5徐金兰徐金兰17.6朱小红朱小红12.7曹家艳曹家艳4.9刘双双刘双双10-228.2朱小红朱小红15.2陈纯纯陈纯纯6.9陈纯纯陈纯纯13.2徐金兰徐金兰血压监测记录日期06:00（mmHg)测量者16：00 (mmHg)测量者备注10-20140/80朱小红130/74曹家艳10-21142/104曹家艳140/88蒋倩10-22142/90蒋倩140/85陈纯纯入院第五天（10.23）v请内科会诊改诺和锐30早13U，晚10U，拜唐苹早100mg口服，中、晚50mg口服，并继续予以完善相关检查，抗炎解痉止疼对症治疗。末梢血糖监测单（10.23-10.27）日期07:00测量值10:00测量值16:00测量值22:00测量值备注10-2310.7陈纯纯11.8曹家艳12.3陈金凤4.2朱小红10-249.7吴佩玉8.5曹家艳4.2陈纯纯10-256.3蒋倩4.8刘双双8.6吴佩玉10-269刘双双8.6朱小红8.2蒋倩10-277.9徐金兰4.2朱小红7.8朱小红7.6刘双双术前一天v治疗：医嘱拟定于明日在全麻下行经皮肾镜穿刺取石术。v主要护理（术前准备）：v备皮：（腹部、腰背部）v饮食指导（术前晚进半流质，易消化食物，术日晨禁食禁饮，术前禁食10小时，禁饮6小时）v药物指导：术前晚药物正常，数日晨以小口水，口服降压药兰迪1片v术日晨生命体征监测：BP 170/100 mmHg T 36.7C P 76次/分 血糖5.7mmol/L手术相关内容v患者先取截石位，输尿管镜进镜至膀胱，放入F7输尿管导管，用于制造人工肾积水。v 然后再将患者取俯卧位，取左侧腋后线第12肋下为穿刺点，在B超引导下经肾后中盏穹窿部进针，拔出针芯后，见冲洗液从穿刺针流出，证实穿刺到位，置入导丝至肾盂，顺导丝依次用扩张器扩张肾脏通道，扩张到F16为止，宁浅勿深。最后留置外鞘，找到肾盂结石碎石。手术相关内容手术日（10.28）于上午09:30在全麻下行经皮肾镜穿刺取石术。13:50术毕安返病房，已清醒，尿管在位通畅，引出血性尿液，肾造瘘管在位夹闭中，遵医嘱予一级护理，禁食，监测血压、呼吸、脉搏、血氧Q2h，监测四段血糖，记24小时动态尿量，并予抗炎补液对症治疗，全麻术后护理常规。手术日护理评估：坠床评分1分（麻醉止痛药）跌倒评分2分（头晕、乏力、药物）压疮评分17分 自理能力评分34分遵医嘱继续予抗炎补液对症治疗，并进行护理防坠床跌倒相关指导，告知患者及其家属三天内绝对卧位休息，进行床上活动指导。术后护理问题v 疼痛：与手术切口有关疼痛：与手术切口有关v护理措施：护理措施：v 1.协助患者取舒适卧位（术后未完全清醒协助患者取舒适卧位（术后未完全清醒时予去枕平卧头偏向一侧，清醒后于半卧位）时予去枕平卧头偏向一侧，清醒后于半卧位）v 2.妥善固定引流管（将尿管、肾造瘘管固妥善固定引流管（将尿管、肾造瘘管固定于患者左侧），避免患者翻身牵拉引起疼痛定于患者左侧），避免患者翻身牵拉引起疼痛v 3.安慰患者，告知手术已结束，并告知疼安慰患者，告知手术已结束，并告知疼痛原因，对疼痛进行自我评估，痛原因，对疼痛进行自我评估，术后护理问题 自理能力受限：与手术及管道牵拉有关自理能力受限：与手术及管道牵拉有关 护理措施：护理措施：1.协助患者做好生活护理，于棉签湿润协助患者做好生活护理，于棉签湿润 嘴唇，将呼叫铃放于易取处，并于会阴护理嘴唇，将呼叫铃放于易取处，并于会阴护理 2.将尿管及肾造瘘管妥善固定，利于患者将尿管及肾造瘘管妥善固定，利于患者活动活动 术后护理问题 潜在并发症：出血潜在并发症：出血 护理措施：护理措施：1.密切监测生命体征变化密切监测生命体征变化 2.观察患者肾造瘘管及尿管道内液体的观察患者肾造瘘管及尿管道内液体的颜色、性状及量，如有异常及时处理颜色、性状及量，如有异常及时处理 3.密切观察体温变化，尿的颜色，动态密切观察体温变化，尿的颜色，动态尿量监测值尿量监测值术后生命体征日期时间脉搏(次/分）血压（mmHg)血氧%血糖mmol/L尿量(ml)10-2813:5071133/889814:5074141/959915:5073143/87989.816:5070144/869717:5074150/749818:00761661029913420:0080162/85989122:0074139/719919.3145手术日（10.28）v10-28 22:48 患者诉头痛、恶心，测血压190/114mmHg，急查肾功能电解质示：v 钾2.95mmol/L v 离子钙0.94mmol/L v 总钙1.94mmol/L，汇报医生后诊断为高血压危象。遵医嘱予生理盐水49ml+硝酸甘油5mg以3ml/h泵入，并予5%葡萄糖250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静滴，复方氨基酸500+氯化钾15ml,0.9%氯化钠500+氯化钾15ml对症治疗，监测生命体征每20分钟一次。术后生命体征术后生命体征日期时间脉搏（次/分)血氧%血压（mmHg)血糖(mmol/L)尿量(ml)10-2822:487898190/11423:009097191/1129823:308697178/10410-2900:008097170/10629100:308398160/10201:007798164/10013001:308998178/10402:007998160/979402:307998158/9603:008198150/8817403:308098160/10204:007898159/987204:307998170/10405:008398180/10236105:307998170/9606:008198160/954006:308098150/9307:007998149/9119.54407:308399156/9608:008099152/866008:307898155/8809:007299152/9340术后第一天（10.29）v10-29 5：00出现呕吐黄褐色液体，遵医嘱予非那根肌注 后缓解v 07:00动态尿量:1674ml/13h，造瘘管0mlv 10:29出现呕吐一次，为透明液体，汇报医生后未予处理v 17:00出现呕吐透明液体，予肌注胃复安后缓解。新发护理问题v窒息的危险：与呕吐有关v护理措施：1.呕吐时协助患者半卧位，头偏向一侧，以防误吸 2.遵医嘱予镇吐药物 术后第一天（10.29）8:00尿管在位通畅，引出血性尿液，肾造瘘管在位夹闭中，遵医嘱予停禁食改糖尿病饮食，并监测生命体征qh，继续予抗炎补液对症治疗。拜唐苹早100mg口服，中晚50mg口服，兰迪5mg口服，诺和锐30早13U，晚10u皮下注射。09:00测血糖20.6mmol/L,汇报医生，遵医嘱予胰岛素10U皮下注射后复测血18.3mmol/L,汇报医生继续观察。术后生命体征单日期时间脉搏（次/分）血压mmHg血糖mmol/L血氧%尿量(ml)日期时间脉搏次/分血压mmHg血糖mmol/L血氧%尿量(ml)10-2910:0082173/10321.9985121:0082158/99986011:0082183/1049714122:0084162/9920.2998812：0076156/89974623:0078157/94988613：0089147/85998410-3000:0087165/93985814：0083145/84991801:0078156/959910015:0082150/86984702:0074158/95989016：0078159/9520.69910403:0076157/89996817:0080157/94998204:0072174/102998018:0088158/979710305:0074167/929928019:0086151/94998806:0078166/101995020:0080150/92986807:0072157/10413.499120术后第二天（10.30）v10-30 患者尿管在位通畅，引出黄色尿液，肾造瘘管在位夹管中，24h动态尿3100ml，遵医嘱停动态尿量，改测生命体征q4h（150-159/80-90mmHg）.治疗以抗炎为主。术后第三天-出院前v10.31-11.2患者病情无特殊变化，予11-2拔除肾造瘘管，11-3拔除尿管后出院。出院相关指导 1.活动指导：嘱患者注意休息，2个月内避免重体力劳动，出院后逐渐增加运动量，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。2.饮食指导：注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000 ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。3.每3个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发，因留置双J管，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者12个月内拔管。相关讨论问题v责任护士提出讨论问题：v1.该患者是肾穿刺取石，（要求卧床休息）怎样指导患者术后活动以促进肠功能恢复？相关讨论问题v2.经皮肾镜术后除尿管外还有造瘘管，它的目的及护理注意点与其他引流管有什么不一样？护士长提出的疑难问题 1.患者术后出现高血压危象，用药及护理有什么特别要注意的？护士长提出的疑难问题 2.该患者基础疾病较多，糖尿病、高血压等在护理该患者过程中对于基础疾病的观察及处理，有没有特殊观察点，或者有没有什么办法能进行护理干预，以达到预防？现场进行讨论v记录：