护理相关文件的书写.pptx

河北省中医院护理部河北省中医院护理部 陈秀荣陈秀荣 20112011年年1212月月2828日日12345目前形势目前形势文件书写基本要求文件书写基本要求体温单书写内容要求体温单书写内容要求医嘱单书写内容要求医嘱单书写内容要求各种护理记录单各种护理记录单目前形势 20122012年年 中医院三级甲等中医院三级甲等医院复审医院复审三个文件：三个文件：卫生部国家中医药管理卫生部国家中医药管理局关于印发局关于印发中医病历中医病历书写基本规范书写基本规范的通知的通知卫生部办公厅关于在卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护医疗机构推行表格式护理文件的通知理文件的通知卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发20102010年年“优质护理服优质护理服务示范工程务示范工程”活动方案活动方案的通知的通知目前形势目前形势一、目前形势一、目前形势卫生部国家中医药管理局关于印发卫生部国家中医药管理局关于印发中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范的通知的通知国中医药医政发201029号w1.1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用时间，采用2424小时制记录。小时制记录。w2.2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。病重（病危）患者护理记录。w3.3.自自20102010年年7 7月月1 1日起施行。日起施行。目前形势一、目前形势一、目前形势卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知的通知卫办医政发卫办医政发2010125号号w1.1.护士需要填写、书写的护理文书包括：护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。（病危）患者护理记录。w2.2.护理文书均可以采用表格式。护理文书均可以采用表格式。w3.3.自自20102010年年7 7月月2323日推行。日推行。目前形势一、目前形势一、目前形势卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发2010年年“优质护理优质护理服务示范工程服务示范工程”活动方案活动方案的通知的通知卫办医政发卫办医政发201013号号w1.1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。书。w2.2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。w3.3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。超过半小时。目前形势一、目前形势一、目前形势新新规规范范指指导导思思想想w摒弃摒弃“无用功无用功”w表格式护理文书表格式护理文书w医护记录互补、统一医护记录互补、统一w留有一定余地留有一定余地w专科护理记录单专科护理记录单目前形势一、目前形势一、目前形势护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人目前形势一、目前形势一、目前形势w取消一般护理记录取消一般护理记录?w采用表格化护理文书采用表格化护理文书w护士用于书写的时间小于半小时护士用于书写的时间小于半小时如何做？如何做？目前形势一、目前形势一、目前形势护理文件书写的基本要求护理文件书写的基本要求1关系到医关系到医疗纠纷侵疗纠纷侵权诉讼的权诉讼的成败成败2直接反映直接反映医护人员医护人员的医疗质的医疗质量、服务量、服务水平水平3医疗费用医疗费用药品报销药品报销的凭证的凭证二、基本要求二、基本要求基本要求 基本要求基本要求基本要求 护理文件是医疗文件的重要组护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。应严肃对待，妥善保管。基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范二、基本要求二、基本要求基本要求123护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。钟。护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。基基本本 要要求求因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记，并注明抢救完成时小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间间和补记时间。二、基本要求二、基本要求基本要求基本要求56入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应述都应一致。一致。基基本本 要要求求书写过程中如需要修改时，应当用书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线同色笔双线横行横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀涂改、刀刮、剪贴、涂黑刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。4未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：并签名，签名格式为：注册护士注册护士/未注册护士（实习未注册护士（实习学生）学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。任本专业的实际情况认定后书写护理文件。二、基本要求二、基本要求体温单书写的基本要求体温单书写的基本要求体温单 体温单为表格式体温单为表格式，护士填写为主。用护士填写为主。用于记录病人体温、于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他脉搏、呼吸及其他情况情况。体温单的内容：体温单的内容：包括病人的姓名、包括病人的姓名、性别、年龄、入院性别、年龄、入院日期、科室、床号、日期、科室、床号、病案号、手术后日病案号、手术后日数，入数，入/出院、分娩、出院、分娩、转科或死亡时间，转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出血压、大小便、出入量、身高、体重、入量、身高、体重、过敏药物过敏药物等。等。体温单体温单三、体温单三、体温单体温单123住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1 1次次；手；手术患者术术患者术前晚增加前晚增加1 1次次 ，术后每日，术后每日3 3次，连测三天次，连测三天后改常规测试。后改常规测试。体温超过体温超过3939以上者以上者，每日测体温、脉搏、呼吸，每日测体温、脉搏、呼吸六六次，直至体温持续正常三天后按常规执行。次，直至体温持续正常三天后按常规执行。重症患者、新生儿重症患者、新生儿日测体温至少日测体温至少4 4次。特殊情况遵次。特殊情况遵医嘱。医嘱。体体温温 单单书书写写要要求求新入院患者于住院新入院患者于住院当日当日测体温、脉搏、呼吸三次，测体温、脉搏、呼吸三次，次日后常规次日后常规每日测每日测1 1次次。体温超过体温超过37.537.5以上者，每日测体温、脉搏、呼吸以上者，每日测体温、脉搏、呼吸四四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。次，直至体温持续正常三天后按常规执行。三、体温单三、体温单23“手术日数手术日数”栏栏用用红墨水笔红墨水笔在相应时间栏内填写在相应时间栏内填写“术日术日”或或“术术2”2”，当日为术日，填写，当日为术日，填写“术日术日”；手术（分娩）后的次；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写日为手术后第一日，填写“1 1”依次填写至依次填写至“1414”日日为止。如在第一次手术后为止。如在第一次手术后1414天内，实施第二次手术，天内，实施第二次手术，则将第二次手术后的日数作为则将第二次手术后的日数作为分母分母，第一次手术日数，第一次手术日数作为作为分子分子填写，连续记录到末次手术后的第填写，连续记录到末次手术后的第1414天。天。体体温温单单填填写写要要求求“日期日期”栏栏用蓝黑或黑墨水笔填写用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字阿拉伯数字。第一页的第一。第一页的第一日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年或月，应填清年或月，其余只填写日期。或月，应填清年或月，其余只填写日期。住院日数栏住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。起依次填写，换页时续写。1眉栏：眉栏：用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容如有转床、转科，在原床或原科名称的如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角右上角写清写清新的床新的床科名称。科名称。体温单三、体温单三、体温单体温单填写眉栏项目填写眉栏项目 xxx xxx中医院中医院张三张三张三张三心内科心内科心内科心内科5 5床床床床2007-12-292007-12-296875366875362011.12.272011.12.27282829292012.01.012012.01.0130302 22 23 34 45 56 67 71 12/2/术术术术2 23/13/1体温单绘制体温单绘制3 31 14/24/2体温单体温单体温单体温单术日术日术日术日三、体温单三、体温单56“体温体温”的记录的记录 将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“”表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/21/2），），口温以蓝口温以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示，相表示，相邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不漏项。漏项。体体温温单单填填写写要要求求 转入时间由转入科室填写转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述。如果体温、脉搏与上述内容相遇时，可移向右侧格中填写。内容相遇时，可移向右侧格中填写。4“体温体温/脉搏脉搏”栏栏在在40404242的相应时间格内用的相应时间格内用红墨水笔红墨水笔纵向顶格填纵向顶格填写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。如遇呼吸心跳停止时间字数多，至如遇呼吸心跳停止时间字数多，至4040处向下顺延。处向下顺延。体温单三、体温单三、体温单89体温上升或下降幅度较大者体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在，应重复测试。无误者在原温度符号上方以原温度符号上方以“V V”表示核实。表示核实。体体温温单单填填写写要要求求若体温不升若体温不升，在，在3535线处画蓝叉线处画蓝叉（或蓝点（或蓝点篮圈篮圈 ）并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头）并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头“”，长度不超过，长度不超过2 2小格，。小格，。7“体温体温”的记录的记录 高热采取降温措施，高热采取降温措施，3030分钟后测体温，测得的体温分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“”表表示，并用示，并用红虚线红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降与降温前体温相连。下一次体温与降温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划在在两格之间线上两格之间线上，下一次体温与上升体温相连线。，下一次体温与上升体温相连线。体温单三、体温单三、体温单体体温温的的绘绘制制体温单绘制体温单绘制三、体温单三、体温单体温单体温不升者，在体温不升者，在3535线处画蓝叉线处画蓝叉“”，在蓝叉，在蓝叉下方画箭头下方画箭头“”，长度不超过，长度不超过2 2小格。小格。体温单绘制体温单绘制x x体体温温的的绘绘制制三、体温单三、体温单体体温温的的绘绘制制体温单绘制体温单绘制三、体温单三、体温单体温单1112当脉率与心率不一致时，心率以红当脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率表示，脉率以红以红“”表示，并分别连线，两曲线间用表示，并分别连线，两曲线间用红斜线红斜线填填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。率曲线。体体温温单单填填写写要要求求 “脉搏或心率脉搏或心率”的记录的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。脉搏用红铅笔应时间格内。脉搏用红铅笔“”表示，相邻两次表示，相邻两次脉率以脉率以红线红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝蓝“”外划红外划红“”表示。如相邻两次体温、脉表示。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用搏均重叠时，中间用红线红线相连。相连。10“体温体温”的记录的记录 病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间注明续后，护士方可在体温单相应时间注明“请假请假”，前，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，并记录在体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，并记录在护理记录单（或交班报告本）上。护理记录单（或交班报告本）上。体温单三、体温单三、体温单Company Logo三测单绘制三测单绘制体体温温的的绘绘制制三、体温单三、体温单1415大便失禁或人工肛门者用大便失禁或人工肛门者用“*”表示，灌肠表示，灌肠 以以“E E”表表示，如示，如“0/E0/E”表示灌肠表示灌肠1 1次后无大便；次后无大便；“1/E1/E”表示灌表示灌肠后排便肠后排便1 1次；次；“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次，灌肠后又排次，灌肠后又排便便2 2次，次，“*/E/E”表示清洁灌肠后排便多次，中药保留灌表示清洁灌肠后排便多次，中药保留灌肠后排便不用肠后排便不用“E”E”表示。若记录大便量时，以斜线区表示。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。体体温温单单填填写写要要求求 “大便次数大便次数”栏栏 记录患者前一日记录患者前一日2424小时的大便次数，用小时的大便次数，用蓝铅笔蓝铅笔记录记录在当日的大便栏内。在当日的大便栏内。13“呼吸呼吸”栏栏 1.1.呼吸用红笔记录在呼吸空格内，相邻两次呼吸呼吸用红笔记录在呼吸空格内，相邻两次呼吸次数应上下错开，次数应上下错开，先上后下先上后下填写。填写。2.2.应用机械通气的患者，记录时用应用机械通气的患者，记录时用“R R”表示，记表示，记录在相应时间栏内。录在相应时间栏内。体温单三、体温单三、体温单体温单 呼吸的绘制呼吸的绘制18181818181820202222R RR RR R体温单绘制体温单绘制三、体温单三、体温单体温单大便的记录大便的记录大便大便大便大便以以以以24242424小时为单位小时为单位小时为单位小时为单位记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内大便已解填写次数，未解填写大便已解填写次数，未解填写“0 0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“*”表示表示灌肠用灌肠用“E E”表示。表示。“0/E0/E ”表示灌肠后无大便；表示灌肠后无大便；“1/E1/E ”表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次次、灌肠后又有、灌肠后又有2 2次大便。次大便。1 20 0*11/E体温单绘制体温单绘制三、体温单三、体温单1718总入量总入量/出量每出量每2424小时总结小时总结、填写一次，不足、填写一次，不足2424小时小时的以实际时间总结、填写，例如，的以实际时间总结、填写，例如，1212小时内总入量小时内总入量800ml800ml，记为，记为“12h 80012h 800”。体体温温单单填填写写要要求求 “总入量、总出量总入量、总出量”栏栏 出入量用出入量用蓝黑蓝黑或黑墨水笔填写，填写在前一日的出或黑墨水笔填写，填写在前一日的出入量栏内。入量栏内。入量包括入量包括：食物含水量、鼻饲量、每次：食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的液体、药物等；出量包括：尿饮水量、注入体内的液体、药物等；出量包括：尿量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。16“血压血压”栏栏 血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压/舒舒张压）表示。张压）表示。新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。手术前后，如为下肢血压需标注。手术前后应在相应栏内填写应在相应栏内填写1 1次。栏目内每日可记录两次，如次。栏目内每日可记录两次，如医嘱要求血压测量日三次或以上，可记录在血压监测医嘱要求血压测量日三次或以上，可记录在血压监测记录单上随病历归档。记录单上随病历归档。体温单三、体温单三、体温单2021“过敏药物过敏药物”栏栏 用用红墨水笔红墨水笔记录患者过敏药物的名称。记录患者过敏药物的名称。页码页码 体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐页填写。逐页填写。体体温温单单填填写写要要求求 “引流量引流量”栏栏 记录患者前一日记录患者前一日2424小时的总引流量，以小时的总引流量，以mlml计算，用计算，用蓝黑或黑墨水笔填写。蓝黑或黑墨水笔填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。每每2424小时总结小时总结、填写一次，、填写一次，不足不足2424小时小时的以实际时的以实际时间总结、填写。间总结、填写。19“体重体重”栏栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写，以体重用蓝黑或黑墨水笔填写，以kgkg计数。计数。新入院患者当日应当测量体重并记录，如患者为轮新入院患者当日应当测量体重并记录，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录椅或平车推入病房，则记录“轮椅或平车轮椅或平车”；余根据；余根据患者病情及医嘱测量并记录。患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况特殊情况：病情危重或卧床不能测量者应填写：病情危重或卧床不能测量者应填写“卧卧床床”，肢体缺如患者可写，肢体缺如患者可写“免测免测”。体温单三、体温单三、体温单Company Logo体重、体重、BPBP、出入量等的记录、出入量等的记录5252110/85110/85因病情不能测因病情不能测因病情不能测因病情不能测量体重时，分量体重时，分量体重时，分量体重时，分别用别用别用别用”平车平车平车平车“或或或或”卧床卧床卧床卧床“表表表表示示示示20002000220022001500150013001300青霉素青霉素青霉素青霉素TATTAT体温单绘制体温单绘制用用用用蓝笔记录蓝笔记录蓝笔记录蓝笔记录体重、体重、体重、体重、BPBP、出入量出入量出入量出入量用用用用红笔记录红笔记录红笔记录红笔记录药物过敏药物过敏药物过敏药物过敏三、体温单三、体温单Company Logo体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录应同步测量并记录18182020202022221818体温单绘制体温单绘制三、体温单三、体温单三、体温单三、体温单体温单体温单体温单医嘱单书写的基本要求医嘱单书写的基本要求医嘱单书写要求 医嘱医嘱是医生在医是医生在医疗活动中下达的医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容学指令。医嘱内容及起始、停止时间及起始、停止时间应当由执业应当由执业医师书医师书写写。医嘱内容应当。医嘱内容应当准确、清楚，每项准确、清楚，每项医嘱只包含一个内医嘱只包含一个内容，下达时间具体容，下达时间具体到到分钟分钟。医嘱单医嘱单 护士护士须及时、准确须及时、准确地执行医嘱。对有地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，应与主管医师联系，确认无误后方可执确认无误后方可执行。行。一般情况下，护士一般情况下，护士不不得执行口头医嘱得执行口头医嘱。因。因抢救危急病人需要执抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士行口头医嘱时，护士应当应当复诵一遍复诵一遍，经医，经医生核实后执行。抢救生核实后执行。抢救结束后，医师应当即结束后，医师应当即刻据实刻据实补记医嘱补记医嘱，护，护士应当据实补记执行士应当据实补记执行时间并签名。时间并签名。四、医嘱单四、医嘱单四、医嘱单四、医嘱单医嘱单书写要求医嘱单长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱23手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线红线，表示红线以上的医嘱自行停止，在医嘱栏内红，表示红线以上的医嘱自行停止，在医嘱栏内红线下正中用线下正中用红墨水笔红墨水笔写明写明“术后医嘱术后医嘱”、“转入医转入医嘱嘱”、“分娩后医嘱分娩后医嘱”，然后在其下方开写新医，然后在其下方开写新医嘱。嘱。长长期期医医嘱嘱单单医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上注销注销，并在长期医嘱单停止栏，并在长期医嘱单停止栏签全名签全名。医嘱开。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。1有效时间在有效时间在2424小时以上小时以上，医生注明停止时间后即失效。，医生注明停止时间后即失效。长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，由护士将医，由护士将医嘱内容及时分别转抄在相应治疗单上（输血、注射、嘱内容及时分别转抄在相应治疗单上（输血、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。执行日期、时间并签名。医嘱单四、医嘱单四、医嘱单56补记医嘱，补记医嘱，口头医嘱执行后的补记，要在口头医嘱执行后的补记，要在“时间时间”栏栏内填写补记的时间，内填写补记的时间，“医嘱医嘱”栏内写栏内写“补记医嘱补记医嘱”字字样，将需要补记的医嘱逐条按原下达时间填写在相应样，将需要补记的医嘱逐条按原下达时间填写在相应的栏内。的栏内。“执行时间执行时间”填写实际的执行时间。填写实际的执行时间。长长期期医医嘱嘱单单患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后一项医患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一嘱下划一红线红线，表示红线以上的医嘱，表示红线以上的医嘱自行停止。自行停止。长期备用医嘱每执行长期备用医嘱每执行1 1次，在临时医嘱单及护理记录次，在临时医嘱单及护理记录单上做好记录。单上做好记录。4重整医嘱重整医嘱由由医师执医师执行，在原长期医嘱下面划一条红线，行，在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下正中用红墨水笔写在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱重整医嘱”，在日期时，在日期时间栏内注明当天日期、时间，再用蓝黑或黑墨水笔将间栏内注明当天日期、时间，再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医嘱转抄，红线以上有效的长期医嘱转抄，护理常规、护理级别、护理常规、护理级别、饮食、病危等医嘱重整在前饮食、病危等医嘱重整在前，其他按原日期、时间的，其他按原日期、时间的排列顺序转抄。抄录完毕核对无误后，由重整医嘱的排列顺序转抄。抄录完毕核对无误后，由重整医嘱的医师和核对护士共同签全名。医师和核对护士共同签全名。医嘱单四、医嘱单四、医嘱单长期医嘱单长期医嘱单四、医嘱单四、医嘱单医嘱单89药物过敏试验结果应使用药物过敏试验结果应使用红笔红笔填写（填写（+）、）、(-)，并分别签全名，并分别签全名(执行护士执行护士/看结果护士看结果护士)。临临时时期期医医嘱嘱单单临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由应由医生用医生用红笔红笔在医嘱的在医嘱的起始与结尾处起始与结尾处用用红笔红笔标标注注“取消取消”字样并字样并签全名签全名，每页取消不超，每页取消不超3 3处。处。临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min10min内内执行。执行。临时医嘱由临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。医生执行的应由执行医生签名。7有效期在有效期在2424小时内小时内，护士应在短时间内执行，对，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由名，由执行者签名执行者签名。医嘱单四、医嘱单四、医嘱单临时医嘱单临时医嘱单医嘱单四、医嘱单四、医嘱单护理记录单书写的基本要求护理记录单书写的基本要求护理记录单护理记录单 护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理过程的客观记录。护理记录单记录着病人住院理过程的客观记录。护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施采取中医护理措施应当体现辨证施护。应当体现辨证施护。护理记录单五、护理记录单五、护理记录单护理记录单五、护理记录单五、护理记录单123适用范围：病重、病危患者，病情发适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。生变化、需要监护的患者。病人出现病情变化、治疗用药及用药后效病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。血等情况时，都必须有记录。4护理记录应当根据相应专科的护理特护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。点设计并书写，以简化、实用为原则。突出中医特色护理，辨证施护。突出中医特色护理，辨证施护。记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。治疗和护理措施、护士签名、页码等。总总体体要要求求护理记录单护理记录单病房病房1.一般护理记录单一般护理记录单2.重症护理记录重症护理记录3.病室交班报告病室交班报告手术室手术室1.手术清点记录单手术清点记录单2.手术安全核查记手术安全核查记录单录单护理记录单五、护理记录单五、护理记录单护理记录单五、护理记录单五、护理记录单1记录对象：记录对象：一级护理患者一级护理患者2记录内容包括：记录内容包括：患者姓名、科别、床号、患者姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。果评价，护士签名等。突出中医辨证施护。突出中医辨证施护。3记录频次：记录频次：每天记录每天记录1 1次；次；有病情变化或特殊有病情变化或特殊检查治疗时应当随检查治疗时应当随时记录。时记录。护理记录单一般护理记录单五、护理记录单五、护理记录单护理记录单五、护理记录单五、护理记录单（附件）（附件）1记录对象：记录对象：病情危重、大手病情危重、大手术后和需要严密术后和需要严密观察病情的患者观察病情的患者2记录内容包括：记录内容包括：姓名、科室、性别、年姓名、科室、性别、年龄、床号、住院号、日龄、床号、住院号、日期、时间、生命体征、期、时间、生命体征、出入量、病情观察、签出入量、病情观察、签名等，记录时间具体到名等，记录时间具体到分钟，突出中医辨证施分钟，突出中医辨证施护。护。3记录频次：记录频次：原则上随病情变化原则上随病情变化及时记录。日间至及时记录。日间至少少2h2h记录记录1 1次，夜次，夜间至少间至少4h4h记录记录1 1次。次。护理记录单五、护理记录单五、护理记录单123“日期日期/时间时间”栏栏 第一格应记录年、月、日，以下只第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。写月、日，跨年的应加记年份。“体温、脉搏、呼体温、脉搏、呼吸、血压、血氧吸、血压、血氧”栏栏 只需记录具体数值；只需记录具体数值；“病情及治疗病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。疗、护理措施要有效果评价。每次记录后，记录者在每次记录后，记录者在“签名签名”栏签全名栏签全名。4每班就患者的病情、治疗、护理、总出每班就患者的病情、治疗、护理、总出/入量做一入量做一次次小结小结，24h24h做一次总结做一次总结,在小结或总结的最后一行在小结或总结的最后一行下方，用同色笔划一横线，横线下分别填写总入量、下方，用同色笔划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算、总结。总出量，或依据病情分类计算、总结。“入量、出量入量、出量”栏，将药物、液体、血液制品名称与引流栏，将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄物的名称写在项目栏液、痰液、排泄物的名称写在项目栏，只写具体数值，不，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在写单位，颜色、性状要在“病情及治疗病情及治疗”栏中描述。出入栏中描述。出入量包括患者量包括患者24h内内所有的入量和出量，应班班总结，夜班所有的入量和出量，应班班总结，夜班总结总结24h总量。总结的出入量总量。总结的出入量在文字下划一横线在文字下划一横线后记录在后记录在对应的出入量栏内。对应的出入量栏内。重重症症护护理理单单填填写写说说明明重症护理记录单护理记录单五、护理记录单五、护理记录单护理记录单护理记录单五、护理记录单五、护理记录单 1手术清点记录：手术清点记录：是指巡回护士对手是指巡回护士对手术患者术中所用血液、术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即应当在手术结束后即时完成。手术清点记时完成。手术清点记录应当另页书写。录应当另页书写。2记录内容包括：记录内容包括：患者姓名、住院病历患者姓名、住院病历号（或病案号）、手号（或病案号）、手术日期、手术名称、术日期、手术名称、术中所用各种器械和术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械巡回护士和手术器械护士签名等。护士签名等。护理记录单五、护理记录单五、护理记录单123手术开始时前手术开始时前，器械护士和巡回护士须清点、核对，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准确填写。确填写。手术中手术中追加的器械、敷料应及时记录。追加的器械、敷料应及时记录。在清点时，如发现器械、敷料的在清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械数量与术前不符或器械有缺损有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术清点记录单上的手术清点记录单上的“其他其他”栏内注明，并由手术栏内注明，并由手术医师医师签签名名。器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。4手术完毕手术完毕，巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。，巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物（如人工关节、手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）的合格标识人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）的合格标识，经检查，经检查后粘贴于手术清点记录单的背面。后粘贴于手术清点记录单的背面。手手填术填术写清写清说点说点明护明护 理理 单单手术过程中需交接班时手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。并由巡回护士如实记录。体腔关闭前体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。手术清点记录单护理记录单五、护理记录单五、护理记录单护理记录单五、护理记录单五、护理记录单 1参加核查人员：参加核查人员：手术医师、麻醉医师、手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成巡回护士三方共同完成核查时段：核查时段：麻醉实施前、手术开麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。始前、病人离室前。23核查内容：核查内容：病人身份、手术部位、病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物术风险、手术使用物品清点等。术中输血品清点等。术中输血的病人还应对血型、的病人还应对血型、用血量进行核对。用血量进行核对。主持及签名：主持及签名：有麻醉医师或手术有麻醉医师或手术医师主持；医师主持；麻醉医师、手术医麻醉医师、手术医师、巡回护士三方师、巡回护士三方确认并签字名。确认并签字名。护理记录单手术安全清查记录单五、护理记录单五、护理记录单 护理病室交接班报告用于记录护士在值班期间护理病室交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。备工作。护理记录单五、护理记录单五、护理记录单 护理记录单五、护理记录单五、护理记录单123白班白班用碳素墨水笔填写，用碳素墨水笔填写，夜间夜间用用红色笔红色笔填写。填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。楣栏项目填写齐全，字迹工整清晰，不能涂改。楣栏项目填写齐全，字迹工整清晰，不能涂改。出科患者：出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。记录床号、姓名、诊断、转归。出院出院：床号、姓名、诊断、转归：床号、姓名、诊断、转归 。转出转出：床号、姓名、诊断、于：床号、姓名、诊断、于 时时分转至分转至 科。科。死亡死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。者护理记录。4入院患者及转入患者入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。病病填室填室写交写交说班说班明报明报 告