应急准备和响应报告、处理记录表.docx

应急准备和响应报告、处理记录表
单位或工程名称:
发生
概况
1、发生单位或场所：
2、发生时间及发现人、报告人： 年 月 日 时 分由 发现， 报告
3、事故、事件简要情况：
主要
原因

采取临时措施

发生单位负责人

责任部门负责人

报告人

发现人

制订永久措施

发生单位执行永久措施情况

验证人

日 期
年 月 日
结论

填表人/日期： 确认（责任部门负责人）签名/日期：