新版手足口诊治培训.pptx

手足口病诊治手足口病诊治培训培训滨州医学院附属医院滨州医学院附属医院 儿科儿科贾秀红贾秀红2010.5.14 指南修订背景指南修订背景n20082008年年3 3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。多个省份亦有爆发。20082008年年4 4月月3030日印发日印发肠肠道病毒（道病毒（EV71EV71）感染诊疗指南（）感染诊疗指南（20082008年版）。年版）。n20082008年年5 5月月2 2日起，手足口病纳入丙类传染病管日起，手足口病纳入丙类传染病管理。理。n在初步总结当年病例基础上，在初步总结当年病例基础上，20082008年年1111月月1919日日印发印发手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20082008年版）年版）。对。对于国内手足口病的诊疗起到了较为规范的诊治于国内手足口病的诊疗起到了较为规范的诊治指导。指导。n手足口病仍为近年需要重点对待的传染病。随手足口病仍为近年需要重点对待的传染病。随着对该病认识的不断深入和经验的积累，发现着对该病认识的不断深入和经验的积累，发现0808版方案存在需要完善和补充的问题。版方案存在需要完善和补充的问题。临床表现临床表现n增添：增添：n 潜伏期：多为潜伏期：多为2-102-10天，平均天，平均3-53-5天。天。n 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。表现为斑丘疹。n 少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3 3岁者）病情进展迅岁者）病情进展迅速，在发病速，在发病1-51-5天天左右出现脑膜炎、脑炎左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。可致死亡，存活病例可留有后遗症。诊断标准诊断标准n极少数重症病例皮疹不典型，临床诊极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。做出诊断。n 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。病。诊断标准（临床分型）诊断标准（临床分型）n普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。发热。n重症病例（重症病例（重型重型）：出现神经系统受累表现。）：出现神经系统受累表现。如：精神差、如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。n重症病例（重症病例（危重型危重型）：出现下列情况之一者）：出现下列情况之一者n 频繁抽搐、昏迷、脑疝。频繁抽搐、昏迷、脑疝。n 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。n 休克等循环功能不全表现休克等循环功能不全表现。重症病例早期识别重症病例早期识别n具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者，有可岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。做好救治工作。n持续高热不退。持续高热不退。n精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。n呼吸、心率增快。呼吸、心率增快。n出冷汗、末梢循环不良。出冷汗、末梢循环不良。n高血压。高血压。n外周血白细胞计数明显增高。外周血白细胞计数明显增高。n高血糖。高血糖。处置流程处置流程n临床诊断病例和确诊病例按照临床诊断病例和确诊病例按照传染传染病防治法病防治法中丙类传染病要求进行报中丙类传染病要求进行报告。告。n普通病例可门诊治疗，并告知患者及普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。家属在病情变化时随诊。n重型病例应住院治疗。重型病例应住院治疗。n危重型病例及时收入危重型病例及时收入ICUICU救治。救治。n收治医院应具备相应的处置能力！收治医院应具备相应的处置能力！重症病例的治疗重症病例的治疗n增改n适当给予镇静、镇痛。适当给予镇静、镇痛。n如有肺水肿、肺出血表现如有肺水肿、肺出血表现，应增加应增加PEEPPEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。理操作。n继发感染时给予抗生素治疗继发感染时给予抗生素治疗(有效抗生素有效抗生素防治继发肺部细菌感染防治继发肺部细菌感染)。n酌情应用丙球酌情应用丙球概况n手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以多发生于学龄前儿童，尤以3 3岁以下发病率岁以下发病率最高最高。病人和隐性感染者病人和隐性感染者均为传染源，主要均为传染源，主要通过通过消化道、呼吸道和密切接触等消化道、呼吸道和密切接触等途径传播途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71EV71感染引起感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。源性肺水肿。概况n引起手足口病的病毒为小引起手足口病的病毒为小RNARNA病毒科、肠病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A(Coxsackievirus)A组组1616、4 4、5 5、7 7、9 9、1010型，型，B B组组2 2、5 5、1313型；埃可病毒型；埃可病毒（EchovirusesEchoviruses）和肠道病毒）和肠道病毒7171型型（EV71EV71），），其中以其中以EV71EV71及及CoxAl6CoxAl6型最为型最为常见。常见。n潜伏期：多为潜伏期：多为2 21010天，平均天，平均3 35 5天天。EV71 病 毒正正20面体、直面体、直径径30nm、內含、內含一条单股一条单股RNA。EV71感染带来的问题n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。n 临床表现有相对特殊性和不典型性。临床表现有相对特殊性和不典型性。n 对重症病例的发生机制不清。对重症病例的发生机制不清。n 颠覆了既望对于手足口病的认识。颠覆了既望对于手足口病的认识。n临床医师缺乏新的认识，影响了救治。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。n 基层医院缺乏必要的救治能力。基层医院缺乏必要的救治能力。n重症病例及死亡病例增多的原因重症病例及死亡病例增多的原因n EV71EV71在某些地区手足口病爆发流行中为在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。主要流行株。n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。重，病死率高。n 临床表现有相对特殊性和不典型性，临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。医师缺乏认识。n对其发生机制不清，影响了救治。对其发生机制不清，影响了救治。手足口病手足口病-仍有临床医师对其缺乏必要的认识！仍有临床医师对其缺乏必要的认识！n肠道病毒适合在湿、热的环境下生存肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，与传播，75%酒精和酒精和5%来苏不能将其来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对对紫外线紫外线和和干燥干燥敏感，各种敏感，各种氧化剂氧化剂(高高锰酸钾、漂白粉等锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及、甲醛、碘酒以及5630分钟分钟可以灭活病毒。病毒在可以灭活病毒。病毒在4可存活可存活1年，年，-20可长期保存，在外可长期保存，在外环境中可长期存活。环境中可长期存活。临床表现临床表现n普通普通病例病例n重症病例重症病例重型重型n重症病例重症病例危重型危重型普通病例临床表现 n急性起病，发热，口腔粘膜出现散在急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹疱疹，皮疹周围可有炎性红晕皮疹周围可有炎性红晕，疱内，疱内液体较少，不疼、不痒。可伴有咳嗽、液体较少，不疼、不痒。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：表现不典型，如：单一部位或仅表现单一部位或仅表现为斑丘疹。为斑丘疹。重症病例的重型临床表现n少数病例少数病例(尤其是小于尤其是小于3 3岁者岁者)病情进展病情进展迅速，在发病迅速，在发病1 15 5天左右出现：发热天左右出现：发热超过超过3 3天，体温高于天，体温高于3838，精神差、呆，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛型抽搐滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛型抽搐(全身全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常小时发作数次则提示为异常)、呕吐、呕吐、头痛头痛；n所有重症及危重症患儿均有发热所有重症及危重症患儿均有发热:其中最高体温其中最高体温39 占占29%,最高体温最高体温38-38.9 占占62%,最高体温最高体温93%93%，MBPMBP保持保持65mmHg65mmHg。n建立多条静脉通道，监测呼吸、心率、建立多条静脉通道，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析，有条血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉件单位可中心静脉置管监测中心静脉压。压。呼吸、循环衰竭治疗n在在维维持持有有效效循循环环血血容容量量的的情情况况下下，尽尽量量限限制制液液体体入入量量(有有条条件件者者根根据据中中心心静静脉脉压压、心功能、有创动脉压监测调整液量心功能、有创动脉压监测调整液量)。n头头肩肩抬抬高高15153030度度，保保持持中中立立位位；插插胃胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。n使使用用降降颅颅压压药药物物，20%20%甘甘露露醇醇5ml/kg.5ml/kg.次次，开开始始每每2 24 4小小时时一一次次，30min30min静静脉脉注注射射。根根据据病病情情调调整整给给药药间间隔隔时时间间及及剂剂量量。必必要时加用甘油果糖或速尿。要时加用甘油果糖或速尿。呼吸、循环衰竭治疗n静脉注射丙种免疫球蛋白，总量静脉注射丙种免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分分2 2天给予。天给予。n给予甲基泼尼松龙冲击疗法给予甲基泼尼松龙冲击疗法101020mg/kg.d 20mg/kg.d（单次最大剂量不超过（单次最大剂量不超过1g1g），），1 13 3天，尽早停药。天，尽早停药。n心率逐渐增快、毛细血管再充盈时间延心率逐渐增快、毛细血管再充盈时间延长长3 3秒，则可给予米力农（秒，则可给予米力农（Milrinone）0.250.250.75g/kg.min0.75g/kg.min持续静脉滴注。持续静脉滴注。呼吸、循环衰竭治疗n血压明显增高时（大于血压明显增高时（大于120mgHg120mgHg），可酌情，可酌情 选用硝酸甘油（选用硝酸甘油（Nitroglycerin）0.5g/kg.min 0.5g/kg.min，根据血压改变可逐渐增至，根据血压改变可逐渐增至3g/kg.min3g/kg.min；硝普；硝普钠（钠（nitroprusside sodium）0.5g/kg.min0.5g/kg.min，可逐，可逐渐增至渐增至8g/kg.min8g/kg.min；酚妥拉明（酚妥拉明（phentolamine）2 25g/kg.min5g/kg.min静脉静脉点滴。点滴。n血压降低时，停用降血压药，可给予：血压降低时，停用降血压药，可给予：多巴胺（多巴胺（dopamine）5 515g/kg.min15g/kg.min；多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutamine）2 220g/kg.min20g/kg.min；肾上腺素（肾上腺素（adnephrin）0.050.050.4g/kg.min0.4g/kg.min。呼吸、循环衰竭治疗n选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠,营养和营养和保护心脏及大脑。保护心脏及大脑。n抑制胃酸分泌：可应用抑制胃酸分泌：可应用H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂（西咪替丁（西咪替丁101020mg/kg.d20mg/kg.d）、质子泵抑）、质子泵抑制剂（奥美拉唑制剂（奥美拉唑0.60.60.8mg/kg.d0.8mg/kg.d）等。）等。n退热治疗；退热治疗；n监监测测血血糖糖变变化化，必必要要时时可可皮皮下下或或静静脉脉注注射胰岛素；射胰岛素；n烦躁时给予镇静药物如烦躁时给予镇静药物如10%10%水合氯醛等；水合氯醛等；呼吸、循环衰竭治疗n继发感染时给予抗生素治疗继发感染时给予抗生素治疗;n保护脏器功能；保护脏器功能；n室室上上性性/室室速速：可可选选用用胺胺碘碘酮酮（5 5 10mg/kg10mg/kg，于于30min30min内内注注射射完完毕毕，然然后后以以5 5 10mg/kg.d10mg/kg.d维持静脉滴注维持静脉滴注;n机械通气治疗。机械通气治疗。机械通气治疗n危重病例早期积极降颅压、激素、静危重病例早期积极降颅压、激素、静脉免疫球蛋白等治疗可能阻止肺水肿脉免疫球蛋白等治疗可能阻止肺水肿发生，甚至逆转肺水肿。但对于病情发生，甚至逆转肺水肿。但对于病情进展迅速者，主张早期气管插管及机进展迅速者，主张早期气管插管及机械通气治疗，早期呼吸支持可明显缩械通气治疗，早期呼吸支持可明显缩短上呼吸机时间，有利于尽早撤离呼短上呼吸机时间，有利于尽早撤离呼吸机、减少呼吸机相关性感染、减少吸机、减少呼吸机相关性感染、减少机械通气并发症及改善预后。机械通气并发症及改善预后。机械通气的目的n主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。麻痹。神经源性肺水肿的临床表现n早期表现（非特异性）早期表现（非特异性）n 心率增快。心率增快。n 血压升高。血压升高。n 四肢发凉，指四肢发凉，指(趾趾)发绀、皮肤花纹、毛发绀、皮肤花纹、毛细细 血管再充盈时间延长血管再充盈时间延长3 3秒、高秒、高血糖血糖等。等。n 呼吸急促。呼吸急促。n 胸部胸部X X 线检查也常无异常发现或仅有双线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。肺纹理增粗模糊。神经源性肺水肿的临床表现n晚期表现（可诊断）晚期表现（可诊断）n 呼吸困难、发绀。呼吸困难、发绀。n 皮肤苍白、湿冷。皮肤苍白、湿冷。n 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。n 严重低氧血症。严重低氧血症。n 胸部胸部X X 线片见一侧或双肺大片浸润影。线片见一侧或双肺大片浸润影。机械通气的建议指征n建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，休克复苏无效。胸片提示肺渗出，休克复苏无效。n如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑烦躁患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑 0.10.10.3mg/kg0.3mg/kg缓慢静推，镇静之后，缓慢静推，镇静之后，按按0.050.050.2mg/kg.h0.2mg/kg.h维持静脉滴注；维持静脉滴注；芬太尼芬太尼1 12g/kg2g/kg静脉推注，静脉推注，1 14g/kg.h4g/kg.h维持；丙泊酚维持；丙泊酚1 13mg/kg3mg/kg静静脉推注，脉推注，0.30.30.4mg/kg.h0.4mg/kg.h维持。单用维持。单用或联合应用。或联合应用。导管的选择n内径内径:无套囊导管无套囊导管 (mm)=4+(mm)=4+年龄年龄 (岁岁)/4)/4n 有套囊导管有套囊导管 (mm)=3+(mm)=3+年龄年龄 (岁岁)/4)/4n 经口插管深度经口插管深度 (cm)=12+(cm)=12+年龄年龄/2/2 呼吸机模式呼吸机模式 nSIMV+PC 呼吸机参数的初调参数呼吸机参数的初调参数n（1 1）潮气量）潮气量 (Vt)(Vt)主张小潮气量主张小潮气量6 68ml/kg8ml/kg，根据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然，根据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血后根据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析结果调整。气分析结果调整。n（2 2）呼吸频率）呼吸频率(f)(f)根据小儿的年龄调节大根据小儿的年龄调节大致接近生理呼吸频率，一般为致接近生理呼吸频率，一般为20204040次次/分。分。n（3 3）吸气峰压）吸气峰压 (PIP)(PIP)一般肺部病变轻者可一般肺部病变轻者可设设15152OcmH2O2OcmH2O，中度病变，中度病变202025cmH2O25cmH2O，重，重度病变度病变252530cmH2O30cmH2O。呼吸机参数的初调参数呼吸机参数的初调参数 （4 4）呼呼气气末末正正压压 (PEEP)(PEEP)肺肺水水肿肿患患儿儿给给予予较较高高水水平平PEEPPEEP至至关关重重要要，可可设设为为6 615cmH2O15cmH2O，甚甚至至更更高高,无无效效改改为为高高频频振振荡荡机机械械通通气气或或采采用用体体外外膜膜氧氧合合。不不宜宜进进行行频频繁繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。呼吸机参数的初调参数呼吸机参数的初调参数n（5 5）吸呼比）吸呼比 (I:E)(I:E)一般为一般为1:1.51:1.52 2。n（6 6）吸人氧浓度）吸人氧浓度 (FiO2)(FiO2)开始开始80%80%100%100%，之后根据患儿的不同需要而调节，之后根据患儿的不同需要而调节，以达到患儿氧合需要的最低以达到患儿氧合需要的最低FiO2FiO2，既要，既要纠正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；纠正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；心肺复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯心肺复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯氧不超过氧不超过6 6小时、尽快将氧浓度降至小时、尽快将氧浓度降至60%60%以下。以下。恢复期 经经抢抢救救后后生生命命体体征征基基本本稳稳定定，但但仍仍有有病人留有神经系统症状和体征。病人留有神经系统症状和体征。n做做好好呼呼吸吸道道管管理理，避避免免并并发发呼呼吸吸道道感感染；染；n支支持持疗疗法法和和促促进进各各脏脏器器功功能能恢恢复复的的药药物；物；n功能康复治疗。功能康复治疗。中医药治疗中医药治疗n普通病例普通病例q肺脾湿热证肺脾湿热证n主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。腻，脉数，指纹红紫。n中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。片、抗病毒口服液等。q湿热郁蒸证湿热郁蒸证n主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。n中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。液、丹参注射液等。中医药治疗中医药治疗n重型病例重型病例q毒热动风证毒热动风证n主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。弦细数，指纹紫滞。n中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。中医药治疗中医药治疗n危重型病例危重型病例q心阳式微心阳式微 肺气欲脱证肺气欲脱证q主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。q中成药：参麦注射液、参附注射液等。中成药：参麦注射液、参附注射液等。中医药治疗中医药治疗n针灸按摩针灸按摩q手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。展针灸、按摩等康复治疗。n外治法外治法q口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，等，1日日23次。次。