新生儿窒息后肾损伤的诊治进展.pptx

<p>新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合征之一，即指新生儿在血容量低下，休克、征之一，即指新生儿在血容量低下，休克、缺氧、溶血、低体温等各种病理状态下肾缺氧、溶血、低体温等各种病理状态下肾功能受到损害，出现少尿或无尿，体液紊功能受到损害，出现少尿或无尿，体液紊乱，酸碱失调，以及血浆中肾排出的代谢乱，酸碱失调，以及血浆中肾排出的代谢产物（尿素、肌酐等）浓度增高。产物（尿素、肌酐等）浓度增高。ARFARF在在NICUNICU中的发生率高达中的发生率高达23%23%，病死率病死率252550%50%v 新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主要病因之一。要病因之一。v 窒息新生儿约窒息新生儿约 70%合并不同程度脏合并不同程度脏器损伤，其中肾损伤发生率最高，为器损伤，其中肾损伤发生率最高，为59%。v 目前关于缺氧缺血性和或再灌注性目前关于缺氧缺血性和或再灌注性 肾损伤的发生机制，无论在成人还是在肾损伤的发生机制，无论在成人还是在小儿，都在各个方面不断突破小儿，都在各个方面不断突破-窒息后肾损伤的早期诊断窒息后肾损伤的早期诊断窒息后肾血流的改变和检测v窒息后血液重新分布，肾血流量减少是导致窒息后血液重新分布，肾血流量减少是导致肾衰的主要原因肾衰的主要原因。v超声多谱勒检测窒息后肾血流：无创、重复超声多谱勒检测窒息后肾血流：无创、重复性好、床头监测和简便易学。性好、床头监测和简便易学。v参数：收缩期最大速度（参数：收缩期最大速度（Vmax）、舒张期）、舒张期末速度（末速度（Vmin）、时间平均速度（）、时间平均速度（Vmean）、）、搏动指数（搏动指数（PI）、阻力指数（）、阻力指数（RI）和肾血流）和肾血流量。量。qAkinbi检测窒息儿肾血流发现，检测窒息儿肾血流发现，Vmax降低降低和和PI升高与窒息程度有相关性。升高与窒息程度有相关性。q我们对窒息儿在生后一周内动态监测：我们对窒息儿在生后一周内动态监测：生后第一天肾动脉血流速度和血流量降生后第一天肾动脉血流速度和血流量降低，阻力升高，这种改变随窒息程度加重而低，阻力升高，这种改变随窒息程度加重而加重，加重，轻度窒息组在三天内恢复轻度窒息组在三天内恢复,重度组完重度组完全恢复常需一周以上；全恢复常需一周以上；与临床化验指标相比，这项技术能早期、与临床化验指标相比，这项技术能早期、敏感地反映窒息后肾损伤。敏感地反映窒息后肾损伤。尿酶测定尿酶测定v 尿酶的测定，可帮助评估肾脏的损害程度、尿酶的测定，可帮助评估肾脏的损害程度、肾毒性疾病。肾毒性疾病。v药损害及肾小管损伤，并能早期发现亚临床的肾药损害及肾小管损伤，并能早期发现亚临床的肾脏脏v 各种肾内外疾病中尿酶的增加，虽无特异性，各种肾内外疾病中尿酶的增加，虽无特异性，但是肾脏受损和病变活动的敏感指标。但是肾脏受损和病变活动的敏感指标。v 40余种的微量尿酶大多分布在近端肾小管上余种的微量尿酶大多分布在近端肾小管上皮细胞。皮细胞。vNAG：是一种大分子糖蛋白酶由近曲小是一种大分子糖蛋白酶由近曲小管释放，不能通过肾小球滤过膜，在肾管释放，不能通过肾小球滤过膜，在肾小管受损，肾脏出现结构损伤或肾细胞小管受损，肾脏出现结构损伤或肾细胞功能紊乱时尿功能紊乱时尿 NAG酶升高，是反映肾小酶升高，是反映肾小管损伤最灵敏可靠管损伤最灵敏可靠 指标之一。指标之一。我们研究发现：我们研究发现：窒息早产儿窒息早产儿 (2836周周)尿尿NAG随日龄随日龄增加，第四天达峰值，第七天降低，与正增加，第四天达峰值，第七天降低，与正常组差异有显著性常组差异有显著性(P0.05)。正常早产儿同日龄随胎龄增。正常早产儿同日龄随胎龄增加尿加尿mAlb均明显降低，差异有显著性。均明显降低，差异有显著性。窒息组早产儿随日龄增加尿窒息组早产儿随日龄增加尿 mAlb 无明显改变无明显改变 (P0.05)但与正常组比显但与正常组比显著增高著增高(P0.01)。TRF(尿微量转铁蛋白尿微量转铁蛋白)：是新的肾小球早期损害标志物，比是新的肾小球早期损害标志物，比Alb尿出现早，尿尿出现早，尿 TRF/尿尿 Cr比值较尿比值较尿Alb/尿尿 Cr 比值更敏感的肾小球性蛋白比值更敏感的肾小球性蛋白 尿标志，尿标志，TRF(ELISA)正常值正常值 1.0 mg/L，是反，是反映肾小球滤过功能映肾小球滤过功能 不全不全 的早期指标。的早期指标。尿尿1-M（尿（尿1微球蛋白）：微球蛋白）：分子量小是较早反应肾功能损害一项每感分子量小是较早反应肾功能损害一项每感指标，不受尿液酸碱度影响较指标，不受尿液酸碱度影响较2微球蛋白测定微球蛋白测定更为优越。更为优越。尿尿2-M（尿（尿2微球蛋白）：微球蛋白）：在酸性环境中易分解，当肾小球受损或肾在酸性环境中易分解，当肾小球受损或肾灌流量不足引起少尿或尿闭时可使血灌流量不足引起少尿或尿闭时可使血2-M升升高。肾小管病变时尿高。肾小管病变时尿2-M升高。升高。RBp（视黄醇结合蛋白）：（视黄醇结合蛋白）：是一种低分子蛋白，正常人尿排出量极是一种低分子蛋白，正常人尿排出量极微，较微，较2-M更敏感反映近曲小管损伤程更敏感反映近曲小管损伤程度度RBp（ELISA法）正常法）正常 0.3mg/L。窒息早产儿尿窒息早产儿尿RBP动态变化研究发现：动态变化研究发现：正常早产儿正常早产儿2836周随日龄增加呈现先增高周随日龄增加呈现先增高后降低的趋势，于生后第四天达高峰，不同胎龄后降低的趋势，于生后第四天达高峰，不同胎龄间差异显著间差异显著(P0.01)。窒息组早产儿随日龄增加尿窒息组早产儿随日龄增加尿RBP于生后第四于生后第四天达高峰，而后明显下降，且各日龄段均显著高天达高峰，而后明显下降，且各日龄段均显著高于正常早产儿组于正常早产儿组(P0.05或或0.01)肾功能试验肾功能试验肾小球清除率（肾小球清除率（GFR）5天）天）UV 1.73 GFR=P S.A.U：尿：尿Cr（mr/dl)V：尿量总：尿量总ml/分钟数（分钟数（ml/min)P：血清肌酐：血清肌酐Scr(mg/dl)S.A.：体表面积平方米（：体表面积平方米（m2)矫正肾小球清除率（矫正肾小球清除率（CCr）0.55 L CCr=PCr L：身长：身长cm数数 PCr：血浆肌酐：血浆肌酐SCr mg/dl尿钠排泄分数（尿钠排泄分数（FENa）尿钠尿钠 血浆肌酐血浆肌酐 =100 尿肌酐尿肌酐 血浆钠血浆钠 FENa2.5为肾实质性损害为肾实质性损害肾衰指数肾衰指数RFI 尿钠尿钠 =血浆肌酐血浆肌酐 尿肌酐尿肌酐 RFI3为肾实质损害为肾实质损害血、尿渗透压（血、尿渗透压（mOsm/L)v其他项目检查其他项目检查尿液分析尿液分析尿液收集方法：耻骨联合上膀胱穿刺法、尿液收集方法：耻骨联合上膀胱穿刺法、膀胱导尿术、尿袋法膀胱导尿术、尿袋法特殊检查：除比重（渗透压），特殊检查：除比重（渗透压），pHpH，葡，葡萄糖，蛋白质，沉渣等常规外，应包括非萄糖，蛋白质，沉渣等常规外，应包括非葡萄糖性还原物质试验，糖的色谱分析，葡萄糖性还原物质试验，糖的色谱分析，酮体试验和氯化高铁筛选试验等酮体试验和氯化高铁筛选试验等排泄性泌尿系造影和超声波：适于检测排泄性泌尿系造影和超声波：适于检测尿道口周围异常；尿道下裂；血尿素氮尿道口周围异常；尿道下裂；血尿素氮和肌酐增加；排尿不完全；可疑有下腔和肌酐增加；排尿不完全；可疑有下腔静脉血栓形成；腹腔肿块等。静脉血栓形成；腹腔肿块等。放射性核素技术的肾扫描，用以显示尚放射性核素技术的肾扫描，用以显示尚有功能的肾位置有功能的肾位置血生化学和清除率试验：确定肾功能状血生化学和清除率试验：确定肾功能状态，鉴别肾性与肾前性急性肾衰态，鉴别肾性与肾前性急性肾衰ARFARF诊断标准诊断标准血清肌酐（血清肌酐（Cr）1mg/dl(76.3mol/L)1.5mg/dl(114.45 mol/L)可确诊可确诊ARFBUN 20mg/dl(7.14mol/L)为氮质血症；为氮质血症；40mg/dl(14.28mmol/L)可诊断急性肾衰可诊断急性肾衰肾前性与肾性少尿肾衰鉴别肾前性与肾性少尿肾衰鉴别127mg/mmol/cr2ml/kg.h对激发反应对激发反应20BUN/Cr1.012尿比重尿比重0.81.31.2U/P渗压比渗压比300350尿渗透压尿渗透压(mosm/L)50(40%)20尿钠浓度尿钠浓度(Meq/L)3%(2%)2.1%(0.05,无显著差异无显著差异.换血方法换血方法:双管换血法双管换血法,静脉用前额或颞浅静脉静脉用前额或颞浅静脉,动脉用桡动动脉用桡动脉脉,肱动脉肱动脉.结果结果:对照组对照组 治疗治疗-5例例,好转好转-4例例,未疗未疗-3例例.治疗组治疗组 治疗治疗-11例例,好转好转-2例例.关于血液净化关于血液净化血液净化：连续肾脏替代（血液净化：连续肾脏替代（CRRT)CRRT)、血液透、血液透析、腹膜透析、血浆置换、血液灌流、全析、腹膜透析、血浆置换、血液灌流、全血置换血置换CRRTCRRT适合危重患者和小婴儿适合危重患者和小婴儿 腹膜透析由于具有连续性超滤和溶质腹膜透析由于具有连续性超滤和溶质清除的特点，适用于血流动力学不稳定和清除的特点，适用于血流动力学不稳定和低血压患者。故长期以来被认为是小儿急低血压患者。故长期以来被认为是小儿急性肾衰的有效治疗方式。性肾衰的有效治疗方式。新生儿腹膜透析疗法新生儿腹膜透析疗法腹膜透析指征：新生儿腹膜透析指征：新生儿ARF应用以上措施治疗无应用以上措施治疗无效效,伴有下列表现，可考虑腹膜透析：伴有下列表现，可考虑腹膜透析：1.严重的液体负荷严重的液体负荷;2.出现心力衰竭、肺水肿出现心力衰竭、肺水肿;3.严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒(PH35.7mmol/L.(100mg/dL);禁忌证：禁忌证：腹膜炎症；腹膜炎症；出血素质；出血素质；低灌流低灌流新生儿腹膜透析疗法1.透析液每次透析液每次2030ml/kg.(最多不超过最多不超过40ml/kg)2.开始每次透析开始每次透析20-24次次,病情好转可减为病情好转可减为10-12次次.3.透析周期为透析周期为1小时小时:流入腹腔内流入腹腔内10分钟分钟;腹腔内保留腹腔内保留35分钟分钟;经经 引流管流出引流管流出15分钟分钟.4.根据水肿情况、血生化指标及血糖调整透析液的葡萄糖根据水肿情况、血生化指标及血糖调整透析液的葡萄糖 浓度为浓度为1.5%-4.5%5.腹膜透析液不断改进腹膜透析液不断改进,已从传统的葡萄糖乳酸盐发展至多已从传统的葡萄糖乳酸盐发展至多 聚糖、多肽腹透液、碳酸盐及丙酮酸缓冲液等聚糖、多肽腹透液、碳酸盐及丙酮酸缓冲液等.新生儿新生儿(尤其早产儿、低出生体重儿尤其早产儿、低出生体重儿)应用腹膜透析面临应用腹膜透析面临以下几大问题：以下几大问题：由于腹壁弹性缺乏使腹透置管处渗漏时有发生；由于腹壁弹性缺乏使腹透置管处渗漏时有发生；腹膜透析的腹腔并发症多，腹部创伤、炎症或腹部手术后不能进行；腹膜透析的腹腔并发症多，腹部创伤、炎症或腹部手术后不能进行；腹透液停留可加重呼吸衰竭；腹透液停留可加重呼吸衰竭；婴幼儿急性肾衰往往存在心输出量降低，腹腔血流灌注不足，从而婴幼儿急性肾衰往往存在心输出量降低，腹腔血流灌注不足，从而影响溶质和水分的清除，使透析充分性下降影响溶质和水分的清除，使透析充分性下降；或者由于炎症介质等因；或者由于炎症介质等因素刺激作用，使毛细血管通透性增高。溶质清除速度过快，而使超滤素刺激作用，使毛细血管通透性增高。溶质清除速度过快，而使超滤下降，水分储留下降，水分储留。腹膜透析腹膜透析连续性血液滤过在新生儿临床的应用连续性血液滤过在新生儿临床的应用u由于新生儿血液动力学不稳定及血容量小由于新生儿血液动力学不稳定及血容量小的特点，开展经典透析困难，且腹膜透析的的特点，开展经典透析困难，且腹膜透析的腹腔并发症多，有腹部创伤、炎症或腹部手腹腔并发症多，有腹部创伤、炎症或腹部手术后者不能进行腹膜透析术后者不能进行腹膜透析u血液滤过操作技术简单、不需要复杂设备，血液滤过操作技术简单、不需要复杂设备，在床边即可进行，尤其适于在新生儿急救中在床边即可进行，尤其适于在新生儿急救中心（心（NICU）中开展。）中开展。肾替代疗法机理肾替代疗法机理 弥散弥散 对流对流 高浓度高浓度低浓度低浓度 溶剂流动溶剂流动清楚溶质分子清楚溶质分子 半透膜半透膜 滤器滤器（血透、腹膜透析）血透、腹膜透析）（血液滤过）（血液滤过）血液滤过透析血液滤过透析as far as I know this is the first patient treated with CAVH in the world.We performed this treatment in Vicenza in 1984 and the patient survived.After that we published the first series of 4 newborns treated with CAVH(Kidney International 1986).Claudio Roncon1984-Roncos KI papern1990-CAVH becomes more commonn1993-CVVH with adapted machinery n1995-automated CVVH(D)machineryn1997-ultrafiltration controllers with automated machineryn1999-Thermic controls with automated machinery我国我国1994-95年儿科开年儿科开始连续动静脉血液滤始连续动静脉血液滤过（中国医科大学、过（中国医科大学、北京儿童医院等）北京儿童医院等）连续动-静脉滤过连续静脉-静脉滤过（单泵）连续静脉-静脉滤过（PRISMA)连续肾脏替代（连续肾脏替代（CRRT)CRRT)连续血液透析连续血液透析(CVVHD)(CVVHD)血液滤过血液滤过(CVVHF)(CVVHF)弥散、对流、吸附弥散、对流、吸附连续滤过透析连续滤过透析(CVVHDF)(CVVHDF)滤过较透析可以清除更多的中分子炎症介质。滤过较透析可以清除更多的中分子炎症介质。CVVHl对流转送机制清除溶质l高超滤率保证疗效l滤前滤后均应用置换液l溶质清除效率决定于滤过膜的面积和血流流量CVVHDl弥散转送机制清除溶质l应用透析液l溶质清除效率决定于透析液流量l部分对流清除应用低超滤量CVVHDFl 对流和弥散两种转送机制清除溶质l 同时应用透析液和置换液l 溶质清除效率提高适应症适应症u体内液体负荷过多体内液体负荷过多u急性肾功能衰竭的少尿、无尿期，伴有重急性肾功能衰竭的少尿、无尿期，伴有重电解质紊乱或酸碱失衡者电解质紊乱或酸碱失衡者u充血性心力衰竭充血性心力衰竭u肺水肿及脑水肿肺水肿及脑水肿u全身水肿、腹水全身水肿、腹水u败血症、休克败血症、休克u烧伤等烧伤等 由于体外循环血量占新生儿循环总量的由于体外循环血量占新生儿循环总量的1O 15 以上，为保证患儿血流动力以上，为保证患儿血流动力学稳定，应根据不同年龄选择不同型号的学稳定，应根据不同年龄选择不同型号的滤器和管道，新生儿一般选用滤过面积滤器和管道，新生儿一般选用滤过面积025 m2以下的滤器，管道管径也相对较细，以下的滤器，管道管径也相对较细，并先于透析管路及透析器中预冲全血或红并先于透析管路及透析器中预冲全血或红细胞，而结束时不回血，将体外管路中的细胞，而结束时不回血，将体外管路中的血液弃置血液弃置。CAVH在新生儿中应用的几点注意事项在新生儿中应用的几点注意事项 进行体外循环血滤，需密切监测流速、进行体外循环血滤，需密切监测流速、压力及液体出入平衡情况，保证机器能以压力及液体出入平衡情况，保证机器能以患儿所需的治疗参数进行运转，要求至多患儿所需的治疗参数进行运转，要求至多10 ndmin的血泵启动速度，及置换液泵的血泵启动速度，及置换液泵速度约为血流速度的速度约为血流速度的30。因透析器面积。因透析器面积限制，置换速度及血流速度如过大可引起限制，置换速度及血流速度如过大可引起机器跨膜压及静脉压报警。机器跨膜压及静脉压报警。抗凝方案：用抗凝方案：用2 500 UL肝素盐水预冲肝素盐水预冲管道，使用肝素首剂管道，使用肝素首剂25 Ukg，追加，追加10 u(kgh)，维持肝素化。具体还应根据新生，维持肝素化。具体还应根据新生儿实际情况酌情调整用量，特别是早产儿，儿实际情况酌情调整用量，特别是早产儿，肝功能尚不健全，对肝素代谢下降，必须肝功能尚不健全，对肝素代谢下降，必须定期监测出凝血时间，保持定期监测出凝血时间，保持PTT较正常延较正常延长长2O30 8及及ACT在在180240 s。新生儿血管通路难建立是阻碍血液净化新生儿血管通路难建立是阻碍血液净化治疗普遍应用的原因之一，如出生前及出治疗普遍应用的原因之一，如出生前及出生时有严重疾病，应预留脐静脉以备用。生时有严重疾病，应预留脐静脉以备用。展望和前景展望和前景 持续性血液净化治疗已成熟应用于成人危重持续性血液净化治疗已成熟应用于成人危重症抢救中，大大提高抢救成功率，但国内在儿科症抢救中，大大提高抢救成功率，但国内在儿科领域的应用报道极少，缺乏经验。国外成功的实领域的应用报道极少，缺乏经验。国外成功的实践证明，只要充分考虑新生儿的生理特点、根据践证明，只要充分考虑新生儿的生理特点、根据病情精确调整治疗参数、密切监护、及时防治并病情精确调整治疗参数、密切监护、及时防治并发症，持续性血液净化治疗能够在新生儿中安全发症，持续性血液净化治疗能够在新生儿中安全使用。同时随着高精密容量控制血液净化机的诞使用。同时随着高精密容量控制血液净化机的诞生，将使生，将使CBP在新生儿中广泛开展。在新生儿中广泛开展。上海复旦大学儿童医院对上海复旦大学儿童医院对22例脓毒症患儿采用连例脓毒症患儿采用连续血液净化治疗（非随机对照研究），存活率续血液净化治疗（非随机对照研究），存活率（72.7%）高于未接受血液净化治疗的脓毒症患）高于未接受血液净化治疗的脓毒症患儿（儿（36%）。）。Zhonghua Er Ke Za Zhi.2006,44(8):573-78.温州医学院附属儿童医院采用连续肾替代治疗了温州医学院附属儿童医院采用连续肾替代治疗了16例脓毒性休克并多脏器功能不全的患者，证实例脓毒性休克并多脏器功能不全的患者，证实可改善病人的脏器功能，改善水电介质酸硷平衡，可改善病人的脏器功能，改善水电介质酸硷平衡，但无病死率的报告。但无病死率的报告。实用临床儿科杂志，实用临床儿科杂志，20072007 茵栀黄口服液治疗足月儿高胆红素血症的多中心随机对照研究中华医学会儿科分会新生儿学组中华医学会儿科分会新生儿学组国内国内首个（唯一）首个（唯一）在新生儿黄疸领域完成大样在新生儿黄疸领域完成大样本多中心临床验证的药品本多中心临床验证的药品茵栀黄口服液多中心对照研究 20102010年年3 3月至月至9 9月，全国月，全国1616家三级医院对家三级医院对茵栀黄口服液茵栀黄口服液进行进行了大样本的前瞻性多中心随机对照试验了大样本的前瞻性多中心随机对照试验 目的目的:评价茵栀黄口服液对足月儿高间接胆红素血症的疗效评价茵栀黄口服液对足月儿高间接胆红素血症的疗效及安全性，规范其用药方法和给药剂量及安全性，规范其用药方法和给药剂量中华儿科杂志中华儿科杂志2011年年9月第月第49卷，第卷，第9期，期，663-668页页合作单位合作单位中华医学会儿科分会新生儿学组中华医学会儿科分会新生儿学组医院名称医院名称医院名称医院名称医院名称医院名称医院名称医院名称医院名称医院名称医院名称医院名称1浙江大学儿童医浙江大学儿童医院院7陕西省人民医院陕西省人民医院13南京妇幼保健院南京妇幼保健院2重庆医大儿童医重庆医大儿童医院院8南京儿童医院南京儿童医院14湘雅医院湘雅医院3湖南儿童医院湖南儿童医院9吉林大学附一院吉林大学附一院15广东妇幼保健院广东妇幼保健院4郑州儿童医院郑州儿童医院10广西妇幼保健院广西妇幼保健院16广州医学院附三广州医学院附三院院5宁波妇女儿童医宁波妇女儿童医院院11广西医科大一附广西医科大一附院院6深圳儿童医院深圳儿童医院12上海儿童医学中上海儿童医学中心心结果三组患儿一般资料比较三组患儿一般资料比较单纯光疗组单纯光疗组n=409苯苯巴巴比比妥妥+光光疗疗组组 n=373茵茵栀栀黄黄+光光疗疗组组n=395F/2值值P值值胎龄胎龄38.91.238.81.238.81.10.360.699体重体重3258.21255.03290.61224.03199.6422.70.740.476男性男性243（59.4%）221（59.2%）243（61.5%）0.520.769汉族汉族392（95.8%）350（93.8%）377（95.4%）1.860.395初产儿初产儿307（75.1%）277（74.3%）272（68.9%）4.540.103纯母乳喂养纯母乳喂养161（39.4%）137（36.7%）158（40.0%）0.970.617出现黄疸日龄出现黄疸日龄2.92.92.83.12.82.50.050.954入院日龄入院日龄7.57.06.77.18.07.0b3.800.023结果三组患儿治疗前后血清总胆红素水平的变化：三组患儿治疗前后血清总胆红素水平的变化：单纯光疗组单纯光疗组n=409苯苯巴巴比比妥妥+光光疗组疗组 n=373茵茵栀栀黄黄+光光疗疗组组 n=395F/2值值P值值治疗前治疗前TB（mol/L）283.167.6275.767.0288.474.3b 3.220.040治疗治疗72小时小时TB188.555.6186.057.0187.356.20.290.594治疗治疗72小时小时TB下降率（下降率（%）30.130.529.922.634.625.92.890.056治疗治疗5天天TB120.156.3120.754.1110.853.7ab3.320.036治疗治疗5天天TB下降率（下降率（%）55.028.254.722.860.522.8ab5.550.004未光疗患儿未光疗患儿5(1.2%)b27(7.2%)55(13.9%)ab47.380.000注：a和单纯光疗组相比，P0.05;b和苯巴比妥联合光疗组相比，P5次次/天天76(18.3%)71(18.6%)101(25.1%)ab7.340.025大大便便5次次/天天但但水分增多水分增多45(10.8%)14(3.5%)34(8.9%)14.670.001合计合计170(41.6%)105(28.2%)174(44.1%)23.260.000注：a和单纯光疗组相比，P0.05;b和苯巴比妥联合光疗组相比，P0.05结论 茵栀黄口服液早期干预能减少光疗率值得临床推荐；茵栀黄口服液早期干预能减少光疗率值得临床推荐；茵栀黄口服液早期干预能减少光疗率值得临床推荐；茵栀黄口服液早期干预能减少光疗率值得临床推荐；联合光疗的退黄效果优于苯巴比妥联合光疗或单纯光疗；联合光疗的退黄效果优于苯巴比妥联合光疗或单纯光疗；联合光疗的退黄效果优于苯巴比妥联合光疗或单纯光疗；联合光疗的退黄效果优于苯巴比妥联合光疗或单纯光疗；茵栀黄组退黄效果更快，提示可以减少光疗时间；茵栀黄组退黄效果更快，提示可以减少光疗时间；茵栀黄组退黄效果更快，提示可以减少光疗时间；茵栀黄组退黄效果更快，提示可以减少光疗时间；茵栀黄口服液联合光疗不增加不良反应的发生。茵栀黄口服液联合光疗不增加不良反应的发生。茵栀黄口服液联合光疗不增加不良反应的发生。茵栀黄口服液联合光疗不增加不良反应的发生。THANK YOU 中西医结合治疗小婴儿巨细中西医结合治疗小婴儿巨细胞病毒肝炎胞病毒肝炎51例疗效观察例疗效观察 中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第四医院中国医科大学附属第四医院中国医科大学附属第四医院中国医科大学附属第四医院辽宁中医药大学附属医院辽宁中医药大学附属医院辽宁中医药大学附属医院辽宁中医药大学附属医院沈阳市儿童医院沈阳市儿童医院沈阳市儿童医院沈阳市儿童医院多中心研究组多中心研究组多中心研究组多中心研究组2012.32012.3前言巨细胞病毒是小婴儿感染的重要病原之一。巨细胞病毒是小婴儿感染的重要病原之一。小婴儿巨细胞病毒感染可累及全身的多系统脏小婴儿巨细胞病毒感染可累及全身的多系统脏器。器。尤其以巨细胞病毒性肝炎最为常见。尤其以巨细胞病毒性肝炎最为常见。更昔洛韦是首选药物，但可能会出现骨髓抑制以更昔洛韦是首选药物，但可能会出现骨髓抑制以及肝功能损害等副作用。及肝功能损害等副作用。近年来中药治疗近年来中药治疗CMV感染研究逐渐增多。感染研究逐渐增多。传统中药茵栀黄具有利胆、清热、解毒等传统中药茵栀黄具有利胆、清热、解毒等功效。功效。本文旨在观察茵栀黄口服液联合更昔洛韦本文旨在观察茵栀黄口服液联合更昔洛韦治疗小婴儿巨细胞病毒肝炎的临床疗效。治疗小婴儿巨细胞病毒肝炎的临床疗效。资料与方法将沈阳地区多家三级医院儿科2010年1月至2012年2月收治的巨细胞病毒肝炎小婴儿51例，按入院时间次序随机分为治疗组与对照组。治疗组32例患儿中男20例，女12例，年龄34天157天，平均78.25天，对照组19例，其中男12例，女7例，年龄17天103天，平均62.38天，两组患儿从年龄、性别、基础疾病等各方面比较无统计学差异，两组治疗前的临床表现和实验室检查结果差异无统计学意义。诊断标准所有患者均符合中华医学会儿科学会感染消化学组1998年11月制定的巨细胞病毒感染诊断方案。临床表现生后黄疸持续不退，伴肝脾肿大，转氨酶升高，肝脏炎症严重者可产生肝纤维化、胆汁淤积、胆道狭窄梗阻甚至闭锁、肝硬化等。病原学诊断方法一、病毒分离：是最可靠和特异性最强的方法。二、标志物检测：在各种组织或细胞标本中检测 CMV 标志物如包涵体、病毒抗原、病毒颗粒和病毒基因。三、实时定量PCR 法定量检测CMV DNA 载量。可采用尿液、血液和组织样本。四、pp65 抗原检测。五、抗CMV IgM 提示原发感染或活动性感染。六、抗CMV IgG 阳转表明原发感染，双份血清抗体滴度 4 倍增高。治疗方法对照组更昔洛韦5mg/kg 静脉点滴，2次/d，连用14d。治疗组给予更昔洛韦剂量同前，加茵栀黄口服液5ml/次，3次/d，疗程同前各组其它保肝等常规治疗相同。观察指标血巨细胞病毒抗体IgM尿巨细胞病毒DNA 拷贝数肝功：ALT、AST血清胆红素。统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行处理计量资料采用t检验；计数资料行卡方检验,以P0.05为有统计学意义。治疗组治疗前后比较ALTASTTBILDBIL治疗前治疗前94.4152.1394.4152.1391.0055.8191.0055.8172.9965.0672.9965.0629.5834.8329.5834.83治疗后治疗后22.389.7322.389.7323.1312.5223.1312.523.081.973.081.971.040.961.040.96T值值8.118.117.037.036.126.123.843.84P值值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 对照组治疗前后比较ALTASTTBILDBIL治疗前治疗前96.8654.9896.8654.9888.9040.4688.9040.4631.1344.7831.1344.7826.3747.2126.3747.21治疗后治疗后60.9931.6060.9931.6055.2532.0755.2532.0719.8634.0919.8634.0918.4639.5918.4639.59T值值3.553.553.263.261.571.570.940.94P值值0.002 0.002 0.003 0.003 0.13 0.13 0.36 0.36 两组治疗后比较ALTASTTBILDBIL对照组对照组60.9931.6060.9931.6055.2532.0755.2532.0719.8634.0919.8634.0918.4639.5918.4639.59治疗组治疗组22.389.7322.389.7323.1312.5223.1312.523.081.973.081.971.040.961.040.96T值值4.484.48 2.992.99 2.182.18 3.96 3.96 P值值0.050.05 0.050.05 0.05 0.05 0.05 0.05尿CMV-DNA转阴比较转阴例数转阴例数未转阴例数未转阴例数转阴率转阴率%对照组对照组61331.57治疗组治疗组211165.62X2 值值4.25P 值值0.05结果1、治疗组治疗后血清胆红素、血清转氨酶较对照组治疗后下降更为显著，差异具有统计学意义（P0.05）。2、治疗组治疗后尿CMV-DNA转阴率高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。结论茵栀黄口服液联合更昔洛韦治疗巨细胞病毒肝炎在退黄、降酶、保肝、病毒转阴上均具有明显的临床疗效，值得临床推广应用。茵栀黄中西结合治疗巨细胞病毒肝炎患茵栀黄中西结合治疗巨细胞病毒肝炎患儿血清肿瘤坏死因子儿血清肿瘤坏死因子-a a、干扰素、干扰素-g g水平水平变化研究变化研究曹美玲曹美玲1，张沙沙，张沙沙1，穆亚萍，穆亚萍2，王雪峰，王雪峰3，吴红敏，吴红敏1，魏克伦，魏克伦4 作者单位：中国医科大学附属第一医院新生儿科;沈阳市儿童医院辽宁中医药大学附属医院儿科;中国医科大学附属盛京医院新生儿科通讯作者：吴红敏，110001，沈阳，中国医科大学附属第一医院新生儿科结果（见表1-3）1.两组治疗后TNF-a水平较治疗前均降低，差异均具有统计学意义（P0.05）。</p>