新生儿窒息复苏指南文字版.pptx

第一部分第一部分 指南目标和原则指南目标和原则1确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场。2加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。3在卫生行政领导干预下将新生儿窒息复苏指南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由产科、儿科医师，助产士(师)及麻醉师组成的复苏领导小组。4在ABCDE复苏原则下，新生儿窒息复苏可分为4个步骤：基本步骤：包括快速评估、初步复苏及评估；人工呼吸：包括面罩或气管插管正压人工呼吸；胸外按压；给予药物或扩容输液。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南一、复苏准备一、复苏准备每次分娩时有1名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。复苏1例严重窒息儿需要儿科医师和助产士(师)各1人。多胎分娩的每例新生儿都应由专人负责。复苏小组每个成员都须有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。检查复苏设备及药品，保证齐全，并且功能良好。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的基本程序二、复苏的基本程序此评估一决策一措施的程序过程在整个复苏中不断重复。评估措施 决策复苏的基本程序评估主要基于以下三个体征：呼吸、心率、肤色。通过评估这三个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。尽管同时评估这三项，但明显降低的心率对于决定进入下一步骤是最重要的。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（一）快速评估（一）快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估四项指标：1.足月妊娠?2.羊水清?3.有哭声或呼吸?4.肌张力好?如以上四项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（二）初步复苏（二）初步复苏保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯 子裹住新生儿以减少热量散失等。有条件的医疗单位对体重1500g、孕周32周的极低出生体重(VLBW)儿可将头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，先摆好体位再继续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制也要避免高温。体位：置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位)。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（二）初步复苏（二）初步复苏吸引：在肩娩出前助产者用手将新生儿的口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出，用 吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间(100100次次/min/min。以上三项中有1项不好者为无活力。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（二）初步复苏（二）初步复苏刺激：用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。有关用氧的推荐：本指南仍推荐复苏时用纯氧，但也可用21%100%的氧对足月儿或早产儿进行复苏。如用非纯氧复苏至出生后90s时仍无改善则应将氧浓度提高到100%；对早产儿建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空气氧气混合仪以及经皮氧饱和度测定仪，使早产儿在复苏中得到合适浓度的氧(以40%为宜)并及时使用经皮氧饱和度测定仪监测氧饱和度使其维持在90%95%。如用自动充气式气囊时去除储氧袋(或管)即可得到40浓度的氧。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（三）气囊（三）气囊-面罩正压人工呼吸面罩正压人工呼吸指征：呼吸暂停或抽泣样呼吸；呼吸暂停或抽泣样呼吸；心率心率100100次次/min/min；持续的中心性紫绀。持续的中心性紫绀。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（三）气囊（三）气囊-面罩正压人工呼吸面罩正压人工呼吸方法：(1)正压呼吸需要2025cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，少数病情严重的初生儿起初可用23次3040cmH2O以后维持在20cmH2O；(2)频率4060次/min(胸外按压时为30次/min)；(3)有效的人工呼吸应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及肤色来评价；(4)如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，及是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气。面罩应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌；第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（三）气囊（三）气囊-面罩正压人工呼吸面罩正压人工呼吸方法：(5)经30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率2min)可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（三）气囊（三）气囊-面罩正压人工呼吸面罩正压人工呼吸使用注意点：(1)新生儿窒息复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90%100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。(2)国内使用的新生儿窒息复苏囊为自动充气式气囊(250ml)，使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表(包括最大吸气压力及呼气末正压调节)。要达到高浓度氧(90%100%)需要连接储氧器。40%氧浓度则不需要连接储氧器，适宜于暂时无空气氧气混合仪的单位对早产儿复苏时的使用。(3)自动充气式气囊不在正压状态(即手挤压气囊)时气囊的鱼嘴样阀门组不会打开，因此自动充气式气囊一面罩不能用于常压给氧。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（四）喉罩气道和（四）喉罩气道和T-T-组合复苏器组合复苏器(T-Picec)(T-Picec)本指南推荐县级以上医疗单位尤其是三级医院及三级助产单位需要使用或创造条件将T-组合复苏器用于足月儿及早产儿，对VLBW儿的复苏更能提高效率和安全性。喉罩气道可向无气管插管条件的基层助产单位推广使用。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（四）喉罩气道和（四）喉罩气道和T-T-组合复苏器组合复苏器(T-Picec)(T-Picec)喉罩气道：喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置。(1)指征：新生儿窒息复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的通气；小下颌或 相对大的舌如Robin综合征和唐氏综合征患儿。(2)方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比脸部面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约4ml后，扩张的面罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（四）喉罩气道和（四）喉罩气道和T-T-组合复苏器组合复苏器(T-Picec)(T-Picec)T-组合复苏器：是一种由气流控制和压力限制的机械装置。(1)指征：用于新生儿和早产儿正压人工呼吸。(2)用法：需接上压缩气源，氧气由T-组合复苏器的患者气体出口经一个管道输送到患者端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定最大吸气压力(PIP)为20或25cmH2O、呼气末正压(PEEP)5cmH2O、最大气道压(安全压)3040cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，维持功能残气量，更适合早产儿窒息复苏时的人工通气的需要。本装置操作容易、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（五）（五）喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管气管插管指征：需要气管内吸引清除胎粪时；气囊-面罩人工呼吸无效或要延长时；胸外按压的需要；经气管注入药物时；特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（五）（五）喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管准备：进行气管插管必需的器械和用品应存放在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管(无管肩)、不透射线和有厘米刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。表1提供气管导管型号和插入深度的选择方法。体重导管内径(ID)(mm)唇-端距离(cm)10002.5620003.0730003.5830004.09不同体重气管导管型号和插入深度的选择唇-端距离：为上唇至气管导管管端的距离。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（五）（五）喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管方法：(1)左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号，足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前；小指靠在新生儿骸部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑人，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。(2)暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（五）（五）喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管方法：(3)插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。(4)整个操作要求在20s 内完成并常规作1次气管吸引。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（五）（五）喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（五）（五）喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管判断导管管端位于气管中点的常用方法：(1)声带线法(导管声带线与声带水平吻合)；(2)胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进小指尖触摸到管端示管端已达气管中点；(3)体重法：体重1000、2000、3000g新生儿唇端距离分别为6、7、8cm。头位改变会影响插入深度。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（五）（五）喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管确定导管位置正确的方法：(1)胸廓起伏对称；(2)听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；(3)无胃部扩张；(4)呼气时导管内有雾气；(5)心率、肤色和新生儿反应好转。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（六）（六）胸外按压胸外按压指征：100氧充分正压人工呼吸30s后心率60次/min。在正压人工呼吸同时须进行胸外 按压。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（六）（六）胸外按压胸外按压方法：应在胸骨体下1/3进行按压。拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果；双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不应离开胸壁。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（六）（六）胸外按压胸外按压胸外按压和正压人工呼吸须默契配合：避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3:13:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约l/2s，2S内3次胸外按压1次正压呼吸。30s重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（七）（七）药物药物在新生儿窒息复苏时，很少需要用药。新生儿心动在新生儿窒息复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓的常见原因是肺部充盈不充分或严重缺氧，过缓的常见原因是肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。呼吸。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（七）（七）药物药物肾上腺素：(1)指征：心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续10min)缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。第二部分第二部分 新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南二、复苏的步骤二、复苏的步骤（七）（七）药物药物新生儿窒息复苏时不推荐使用碳酸氢钠和纳洛酮。脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。第三部分第三部分 正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况 如按窒息复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，听诊未闻及呼吸音，可能有以下问题(表2)。新生儿持续紫绀或心动过缓可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。第四部分第四部分 复苏后监护复苏后监护 复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：包括：(1)(1)体温管理；体温管理；(2)(2)生命体征监测；生命体征监测；(3)(3)早期发现并发症。早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定，包括：氧饱和度、心率、血压、继续监测维持内环境稳定，包括：氧饱和度、心率、血压、血细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。血细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析有助于评估窒息的程度。及时对复苏后立即进行血气分析有助于评估窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息导致的死亡和伤残。并适当干预，以减少窒息导致的死亡和伤残。第五部分第五部分 早产儿窒息复苏需关注的问题早产儿窒息复苏需关注的问题一、体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对出生体重一、体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对出生体重1500g1500g的极低出生的极低出生体重儿体重儿(VLBWI)(VLBWI)尤其是出生体重尤其是出生体重1000g1000g的超低出生体重儿的超低出生体重儿(ELBWI)(ELBWI)需复苏需复苏者可采用塑料袋保温者可采用塑料袋保温(见初步复苏部分见初步复苏部分)。二、对出生体重二、对出生体重1500g1500g的的VLBWIVLBWI尤其是出生体重尤其是出生体重1000g1000g的的ELBWIELBWI，因肺不成，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质易发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要立熟，缺乏肺表面活性物质易发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要立即气管插管气管内注入肺表面活性物质进行防治。即气管插管气管内注入肺表面活性物质进行防治。三、早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，间歇正压给氧易受伤害。复三、早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，间歇正压给氧易受伤害。复苏时使用正压需要有恒定的最大吸气压苏时使用正压需要有恒定的最大吸气压(PIP)(PIP)及呼气末正压及呼气末正压(PEEP)(PEEP)。指。指南推荐使用南推荐使用T-T-组合复苏器。组合复苏器。四、由于生发层基质的存在，易造成室管膜下四、由于生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时应脑室内出血。心肺复苏时应保温，避免使用高渗药物，注意操作轻柔，维持颅压稳定。保温，避免使用高渗药物，注意操作轻柔，维持颅压稳定。五、围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观五、围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟喂养或进行微量喂养。察，延迟喂养或进行微量喂养。六、早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复六、早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用苏时尽量避免使用100%100%浓度的氧并进行经皮氧饱和度或血气的动态监测浓度的氧并进行经皮氧饱和度或血气的动态监测使经皮氧饱和度维持在使经皮氧饱和度维持在9O%9O%95%95%，并定期随访眼底。，并定期随访眼底。出生后快速评估出生后快速评估足月妊娠足月妊娠?羊水清羊水清?有呼吸或哭声有呼吸或哭声?肌张力好肌张力好?常规护理常规护理保暖保暖 清理呼吸道清理呼吸道擦干擦干 评估肤色评估肤色 l保持体温保持体温l摆正体位：清洁气道摆正体位：清洁气道(必要时必要时)l擦干全身，给予刺激，重新摆正体位擦干全身，给予刺激，重新摆正体位评估呼吸，心率和肤色评估呼吸，心率和肤色呼吸暂停或心呼吸暂停或心率率100100100次次/分且肤色红润分且肤色红润有效通气有效通气心率心率100100次次/分且肤色红润分且肤色红润心率心率60心率心率60心率心率60次次/分分心率心率6060次次/分或持续分或持续紫绀或无自主呼吸紫绀或无自主呼吸大约耗时大约耗时ABCD30S30S30S(A)(A)气道气道l气道吸引气道吸引-如胎粪污染如胎粪污染且新生儿无活力。且新生儿无活力。(B)(B)呼吸呼吸l90%-100%90%-100%氧正压通气氧正压通气(PPV)(PPV)l每分钟呼吸每分钟呼吸40-6040-60次次l观察胸部起伏观察胸部起伏(C)(C)循环循环l9090次次/min/min胸外按压伴胸外按压伴随人工呼吸随人工呼吸3030次次/min(3:1/min(3:1即即2s2s内内3 3次胸外次胸外按压按压1 1次人工呼吸次人工呼吸)l按压深度为前后胸直按压深度为前后胸直径的径的1/31/3