新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展.pptx

临床流行病学研究临床流行病学研究描述性描述性(survey)与日常临床病人密切与日常临床病人密切数据更接近真实情况数据更接近真实情况干预性干预性(randomized clinical trial,RCT)选择性病例选择性病例控制研究条件控制研究条件数据更据科学意义数据更据科学意义临床流行病学研究临床流行病学研究-国外国外美国美国-英国英国(vermont-Oxford Network VON)650 NICU,1990-2008描述性数据，描述性数据，VLBW,ELBW为主为主美国美国(NICHD/NIH,NeoNet)30干预性干预性RCT(surfactant,iNO,GC)干预后随访干预后随访(18-24月月)新药注册依据，新临床诊断治疗预防常规指南新药注册依据，新临床诊断治疗预防常规指南临床流行病学研究临床流行病学研究-国外国外欧洲欧洲(Curosurf international workshop)10干预性干预性RCT(surfactant vs.RDS,MAS)北欧北欧完整人群和医院统计数据为基础完整人群和医院统计数据为基础加拿大，澳大利亚加拿大，澳大利亚-新西兰新西兰 快速空中转运，早产儿，高危儿快速空中转运，早产儿，高危儿临床流行病学研究临床流行病学研究-国内国内描述性描述性(survey)NRF,2004-2005 全国全国23 NICUNRF,2007-2008 河北河北14 NICU干预性干预性(randomized clinical trial,RCT)Surfactant-MAS,2001-2003iNO-CMV,2007-2008临床流行病学研究临床流行病学研究-国内国内NICU协作网规模协作网规模全国全国40家医院家医院河北省河北省14家医院，广东，福建，四川家医院，广东，福建，四川-重庆重庆江苏，浙江，山东，河南江苏，浙江，山东，河南(40-50家医院家医院)科研项目主导，描述性为主，干预性次之科研项目主导，描述性为主，干预性次之跨地区的协作跨地区的协作局部地区的协作，大城市，经济发达区域局部地区的协作，大城市，经济发达区域临床流行病学研究临床流行病学研究-国内国内PICU临床协作网临床协作网(30家医院家医院)描述性描述性ARDS,2004-2005,ICM 2008AHRF-ARDS,2006-2007,AP2010AHRF-ALI/ARDS,2008-2009,开展开展干预性干预性Pneumonia-ALI(RCT)临床流行病学研究临床流行病学研究-优点优点 宏观与微观数据的整合宏观与微观数据的整合 少发危重疑难病例快速集中，强时效性少发危重疑难病例快速集中，强时效性 提高和改进临床救治技术与方案的依据提高和改进临床救治技术与方案的依据 质量提高快、持久、代价低质量提高快、持久、代价低 临床医护标准化操作临床医护标准化操作(SOP)训练训练不同医院、区域间比较不同医院、区域间比较 对学科、科室发展建设的长期支持作用对学科、科室发展建设的长期支持作用临床流行病学研究临床流行病学研究-局限性局限性 相对规范的临床医疗状况相对规范的临床医疗状况 需要长期积累需要长期积累 学科骨干素质，能力，眼界学科骨干素质，能力，眼界 专门资金和研究人员专门资金和研究人员 同业竞争对学科发展的限制同业竞争对学科发展的限制临床流行病学研究临床流行病学研究-途径途径 多参于，多学习，多实践多参于，多学习，多实践 坚持和改进坚持和改进 年轻骨干培养，临床科学家年轻骨干培养，临床科学家 国际性国际性临床流行病学研究临床流行病学研究-启示启示 资源配置合理：硬件设备资源配置合理：硬件设备 质量控制有据：管理出效率质量控制有据：管理出效率 人才培养有方：不同层次培养人才培养有方：不同层次培养 学科发展持续：开放，多学科专业学科发展持续：开放，多学科专业 学术带头人和科室骨干梯队，护理队伍学术带头人和科室骨干梯队，护理队伍建设建设新生儿病房分级管理新生儿病房分级管理(美国美国)Pediatrics 2004;114:1341-1347 I 新生婴儿室，基础治疗，转运新生婴儿室，基础治疗，转运 II 新生儿病房，各种内科疾病，新生儿病房，各种内科疾病，CPAPIII 新生儿重症监护病房新生儿重症监护病房(NICU)a 限制呼吸机模式与时间限制呼吸机模式与时间b 不限制呼吸机模式与时间，普通外科不限制呼吸机模式与时间，普通外科c 复杂外科手术复杂外科手术d 复杂心肺外科手术，体外循环复杂心肺外科手术，体外循环内科疾病体外膜肺治疗内科疾病体外膜肺治疗呼吸治疗技术发展呼吸治疗技术发展肺表面活性物质：早产儿肺表面活性物质：早产儿RDS吸入吸入NO:足月儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动足月儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压脉高压(胎粪吸入，感染胎粪吸入，感染)机械通气：机械通气：CPAP+常频常频+高频高频抗感染：洗手，手油膏，药物抗感染：洗手，手油膏，药物营养：肠道，肠道外营养：肠道，肠道外无创检查：心，脑，肺，消化无创检查：心，脑，肺，消化90年代的北美和欧洲年代的北美和欧洲普及Surfactant,steroids(pre-,post-natal)试验NO inhalation,PLV增加CPAP,HFOV减少ECMO-2000-2010-普及NO inhalation,CPAP减少 postnatal steroids探索NO预防BPD/CLD,CPAP+PSV急性肺损伤急性肺损伤-发生机制发生机制:新线索、新见解新线索、新见解通气模式：通气模式：CPAP vs.CMV；SIMV+PSVnPPV/PSV氧疗：高氧氧疗：高氧 vs.常氧常氧 vs.低氧低氧Surfactant vs.NO inhalation长期随访对出生后早期干预的反馈指导长期随访对出生后早期干预的反馈指导急性肺损伤急性肺损伤-定义和诊断标准定义和诊断标准急性肺损伤急性肺损伤:累及双侧肺实质累及双侧肺实质(小气道和肺泡小气道和肺泡)的炎症性伤害导致氧合障碍的炎症性伤害导致氧合障碍,急性起病并进行急性起病并进行性加重性加重,发展为急性呼吸窘迫综合征发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)病理生理：可以因高血管通透性、炎症性渗出、病理生理：可以因高血管通透性、炎症性渗出、肺表面活性物质功能抑制、通气肺表面活性物质功能抑制、通气-灌流障碍、灌流障碍、肺内分流等，导致继发性肺动脉高压和持续低肺内分流等，导致继发性肺动脉高压和持续低氧性呼吸衰竭，可合并多脏器功能衰竭氧性呼吸衰竭，可合并多脏器功能衰竭新生儿急性肺损伤新生儿急性肺损伤-定义和诊断标准定义和诊断标准？早产儿：早产儿：RDSRDS足月儿急性肺损伤：出生后两肺弥漫性炎症损足月儿急性肺损伤：出生后两肺弥漫性炎症损伤伴持续低氧血症，进行性加重，出现严重呼伤伴持续低氧血症，进行性加重，出现严重呼吸窘迫，吸窘迫，RDSRDS，ARDS-likeARDS-like足月儿足月儿RDSRDS：窒息后肺受累及出现低氧性损害：窒息后肺受累及出现低氧性损害新生儿肺炎，呼吸机相关性肺炎新生儿肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)VAPVAP指数指数=肺炎通气时间肺炎通气时间h/1000 h(NICU-h/1000 h(NICU-年度年度)先天性肺表面活性物质蛋白缺乏先天性肺表面活性物质蛋白缺乏急性肺损伤急性肺损伤-病因病因 肺发育不成熟，表面活性物质缺乏肺发育不成熟，表面活性物质缺乏 过度气道正压机械牵张肺泡过度气道正压机械牵张肺泡 过氧化损伤和再氧化损伤过氧化损伤和再氧化损伤 吸入吸入 MAS 感染感染 低氧低氧 表面活性物质相对缺乏表面活性物质相对缺乏 持持续续低低氧氧导导致致肺肺内内小小动动脉脉痉痉挛挛，肺肺血血流流显显著下降，通气著下降，通气-灌流失调灌流失调 物物理理、化化学学、生生物物等等因因素素影影响响肺肺巨巨噬噬细细胞胞、组织细胞释放促炎症介质组织细胞释放促炎症介质 高高氧氧造造成成组组织织细细胞胞蛋蛋白白过过氧氧化化变变性性和和功功能能改变，诱发炎症和水肿改变，诱发炎症和水肿 病病原原体体直直接接在在肺肺组组织织细细胞胞繁繁殖殖感感染染，释释放放毒素侵袭组织细胞毒素侵袭组织细胞 急性肺损伤急性肺损伤-发生机制发生机制新概念新概念出生后复苏，早产儿，压力损伤气道黏膜上皮，出生后复苏，早产儿，压力损伤气道黏膜上皮，不可逆损伤不可逆损伤氧疗，浓度低也会导致过氧化损害，建立安全氧疗，浓度低也会导致过氧化损害，建立安全监测制度，氧浓度监测，监测制度，氧浓度监测，SpO2安全范围安全范围呼吸机，正压通气会导致肺炎，加高氧治疗不呼吸机，正压通气会导致肺炎，加高氧治疗不良反应首先损害肺，也损害脑良反应首先损害肺，也损害脑窒息后持续肺血管痉挛导致肺通气窒息后持续肺血管痉挛导致肺通气-灌流失调，灌流失调，应使用选择性肺血管扩张剂，如吸入应使用选择性肺血管扩张剂，如吸入 NO新概念新概念严重低氧血症时，肺直接暴露于高氧，严重低氧血症时，肺直接暴露于高氧，其它脏器低氧状态，导致脏器损害及组其它脏器低氧状态，导致脏器损害及组织重塑织重塑严重炎症反应综合征严重炎症反应综合征(SIRS)也会导致多也会导致多脏器过氧化损害和功能障碍脏器过氧化损害和功能障碍肺可以成为多脏器损害的始动器官，控肺可以成为多脏器损害的始动器官，控制肺部病变可以避免多脏器损害制肺部病变可以避免多脏器损害呼吸治疗技术应用的困难和对策呼吸治疗技术应用的困难和对策医务人员接受和掌握程度医务人员接受和掌握程度家属的受教育和经济程度家属的受教育和经济程度行政领导的判断决策能力行政领导的判断决策能力可持续发展可持续发展量力而行，循序渐进，跳跃发展量力而行，循序渐进，跳跃发展新生儿医学的提升可以带动儿科各专业新生儿医学的提升可以带动儿科各专业和产科发展和产科发展胚胎期胚胎期Embryonic period假腺样期假腺样期Pseudoglandular stage导管期导管期Canalicular stage囊泡期囊泡期Saccular肺泡期肺泡期Alveolar102030369weeksBirthmonths肺发育阶段肺发育阶段 A C:4 weeks D E:5 weeksF:6 weeks G:8 weeks胎儿肺泡面胎儿肺泡面积增加与肺积增加与肺容量增加成容量增加成正比正比新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数频率：频率：40 60次次/分分潮气量：潮气量：6 8 mL/kg吸气时间：吸气时间：0.3 0.5 s死腔：死腔：2 ml/kg功能余气量：功能余气量：25 30 ml/kg残余气量：残余气量：10 15 ml/kg氧浓度：氧浓度：保持保持SpO2 88%95%新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数PIP:PIP:-15 20 cmH -15 20 cmH2 2O(O(正常正常正常正常-中度呼吸困难中度呼吸困难中度呼吸困难中度呼吸困难)-20 25 cmH -20 25 cmH2 2O(O(中中中中-重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难)-25 30 cmH -25 30 cmH2 2O(O(重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难)PEEP:PEEP:-0 2 cmH -0 2 cmH2 2O(O(无无无无-轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难)-3 6 cmH -3 6 cmH2 2O(O(中度肺扩张困难中度肺扩张困难中度肺扩张困难中度肺扩张困难)-5 10 cmH -5 10 cmH2 2O(O(重度肺扩张困难，持续低氧血症重度肺扩张困难，持续低氧血症重度肺扩张困难，持续低氧血症重度肺扩张困难，持续低氧血症)呼吸机治疗的主要参数设置呼吸机治疗的主要参数设置自主呼吸自主呼吸呼吸机通气呼吸机通气频率频率胸腔负压胸腔负压气道长短气道长短节律节律齐齐/不齐不齐齐齐/不齐不齐潮气潮气肺体积肺体积肺体积肺体积分钟通气量分钟通气量通气通气/灌流灌流氧和二氧化碳代谢率氧和二氧化碳代谢率Evolution of oxygen requirement in the two forms of CLD慢性肺损伤慢性肺损伤-病因病因炎症与感染炎症与感染过氧化损害过氧化损害正压机械通气正压机械通气肺不成熟，发育停滞肺不成熟，发育停滞 Principles of formation of secondary septa肺泡肺泡原生隔，双层血管原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成肺泡血管形成生长因子生长因子KGF,HGF,IGFVEGF,(TGF-1)慢慢性性炎炎症症诱诱发发组组织织细细胞胞金金属属蛋蛋白白酶酶活活跃跃，纤纤维化；新型支气管肺发育不良维化；新型支气管肺发育不良(New BPD)内源性肺表面活性物质合成障碍内源性肺表面活性物质合成障碍继发性肾上腺皮质功能低下继发性肾上腺皮质功能低下免疫反应与生长因子调节紊乱免疫反应与生长因子调节紊乱营养与组织修复功能，全身性疾病的一部分营养与组织修复功能，全身性疾病的一部分 慢性肺损伤慢性肺损伤-发生机制发生机制主要内容主要内容肺发育生理和病理生理概述肺发育生理和病理生理概述呼吸机原理呼吸机原理持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)肺表面活性物质及新应用指征研究肺表面活性物质及新应用指征研究肺动脉高压与吸入一氧化氮肺动脉高压与吸入一氧化氮(NO)治疗治疗氧疗氧疗Embryonic lung developmentFrom week 22 of gestation pulmonary gas exchange becomes theoretically possibleA:NormalA:NormalB:Air flow limitation as seen in BPDB:Air flow limitation as seen in BPD新的临床研究新的临床研究CPAPCPAP预防和救治预防和救治预防和救治预防和救治RDSRDS，肺损伤和脑损伤，肺损伤和脑损伤，肺损伤和脑损伤，肺损伤和脑损伤较少出现发育期脑损伤较少出现发育期脑损伤较少出现发育期脑损伤较少出现发育期脑损伤肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿胎粪吸入胎粪吸入胎粪吸入胎粪吸入吸入吸入吸入吸入NONO治疗治疗治疗治疗RDS-BPD-CLD,RDS-BPD-CLD,预防炎症损伤预防炎症损伤预防炎症损伤预防炎症损伤HFOV+iNO,CPAP+iNOHFOV+iNO,CPAP+iNO机械通气的临床目的机械通气的临床目的pp改善肺的气体交换改善肺的气体交换pp缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫pp改善压力改善压力-容积关系容积关系pp其他其他 -保障应用镇静剂和肌松剂的安全保障应用镇静剂和肌松剂的安全 -降低颅内压降低颅内压 -维持胸壁稳定性维持胸壁稳定性pp有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合人工呼吸机基本结构人工呼吸机基本结构主主 机机电电 源源减压器减压器高压氧高压氧高压气高压气滤湿器滤湿器空空/氧氧混合器混合器湿化器湿化器雾化器雾化器监测监测病病 人人呼呼 气气呼吸机使用方法呼吸机使用方法原则：先准备及试机，然后用于病人原则：先准备及试机，然后用于病人原则：先准备及试机，然后用于病人原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备：上机前准备：上机前准备：上机前准备：气管插管，各种管道联接气管插管，各种管道联接气管插管，各种管道联接气管插管，各种管道联接湿化器及过滤器准备湿化器及过滤器准备湿化器及过滤器准备湿化器及过滤器准备呼吸机各单元安装无误呼吸机各单元安装无误呼吸机各单元安装无误呼吸机各单元安装无误试机：打开电源气源，设定参数，定标试机：打开电源气源，设定参数，定标试机：打开电源气源，设定参数，定标试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接将呼吸机送气接口与病人联接将呼吸机送气接口与病人联接将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整血气分析及通气参数的调整血气分析及通气参数的调整血气分析及通气参数的调整呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置通气模式通气模式呼吸频率呼吸频率(f)吸气时间吸气时间(Ti)或吸呼比或吸呼比(I:E)触发敏感度触发敏感度供氧浓度供氧浓度呼气末正压呼气末正压潮气量潮气量(VT)湿化器温度湿化器温度报警设置报警设置呼吸机通气模式呼吸机通气模式定压通气定压通气(PCV)定容通气定容通气(VCV)辅助辅助/控制通气控制通气(A/C)同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气压力支持通气(PSV)持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)Servo-i呼吸机通气模式呼吸机通气模式定压通气定压通气(PCV,辅助辅助/控制通气控制通气(A/C)定容通气定容通气(VCV)同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV-PC+PSV)同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV-VC+PSV)压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气压力支持通气(PSV)持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)神经性调节的通气支持神经性调节的通气支持(NAVA)通气量控制通气量控制定压通气定压通气(PCV),监测潮气监测潮气(VT)定容通气定容通气(VCV),监测气道压力监测气道压力(PIP,MAP)辅助辅助/控制通气控制通气(A/C),多用触发多用触发同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV+PSV)同时应用同时应用压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气压力支持通气(PSV)持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)呼吸机通气模式转换呼吸机通气模式转换上机阶段上机阶段利用自主呼吸利用自主呼吸,采用触发同步通气定压通气采用触发同步通气定压通气辅助辅助/控制通气控制通气(A/C)(PRVC)同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV+PSV)撤机阶段撤机阶段同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV+PSV)(PSV+CPAP)持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)新概念：脑保护策略新概念：脑保护策略没有只能用定压通气的说法没有只能用定压通气的说法尽量利用自主呼吸，使用触发同步通气尽量利用自主呼吸，使用触发同步通气适当给于镇静剂，避免脑血流剧烈波动适当给于镇静剂，避免脑血流剧烈波动一般不用肌松剂一般不用肌松剂监测每分钟通气量，保持监测每分钟通气量，保持PaCO2稳定稳定迅速降低迅速降低PaCO2，脑血流迅速下降，会导致，脑血流迅速下降，会导致继发性脑缺血损伤继发性脑缺血损伤控制肺部炎症少用控制肺部炎症少用/不用糖皮质激素不用糖皮质激素CPAP-RDS在非三级医院在非三级医院(IIb)应用应用Pediatrics 2007;120:509-518 36 wk，28 d生存改善，生存改善，减少转院治疗，可减少转院治疗，可能增加气胸能增加气胸(气泡式气泡式9%,CMV 3%)25-28 wk，不降低死亡或，不降低死亡或BPD，但增加气胸，但增加气胸(9%，3%)SIMV+PSV治疗治疗RDS预防预防BPD/CLDPediatrics 2006;118:1409-1417 ELBV防止通气过度防止通气过度(量量)缩短呼吸机治疗时间和氧疗时间缩短呼吸机治疗时间和氧疗时间无气胸，有无气胸，有10-14%间质性气肿间质性气肿随访可能减少脑损害和发育障碍随访可能减少脑损害和发育障碍肺通气量肺通气量潮气量潮气量(VT)-儿童儿童:5-7 ml/kg -足月儿足月儿:6 8 ml/kg -早产儿早产儿:4-6 or 8-10 ml/kg呼吸频率呼吸频率(f)和比值和比值(I:E)每分通气量每分通气量(MV):VT x f=ml/min每分肺泡通气量每分肺泡通气量:(VT-VD)x f=ml/min新概念：同步化通气新概念：同步化通气设置通气频率低于实际测定设置通气频率低于实际测定(预期预期)频率频率当当PaCO2过高，刺激呼吸中枢，呼吸加过高，刺激呼吸中枢，呼吸加强加快，通气频率增加，每分钟通气量强加快，通气频率增加，每分钟通气量增加，增加，PaCO2降低降低脑血流稳定，避免脑损伤脑血流稳定，避免脑损伤肺泡扩张适当，避免肺损伤肺泡扩张适当，避免肺损伤有利于观察脑水肿程度和恢复，四肢活有利于观察脑水肿程度和恢复，四肢活动及对称程度反映大脑皮层抑制解除动及对称程度反映大脑皮层抑制解除生理死腔生理死腔=解剖解剖死腔死腔+肺泡死腔肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO2通气压力通气压力气道峰压（气道峰压（PIP）基线压（基线压（baseline pressure)平台压或停顿压（平台压或停顿压（plateau pressure,pause pressure)呼气末正压（呼气末正压（PEEP）平均气道压（平均气道压（MAP）MAP=(PIP PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEP通气流量通气流量主供气流量主供气流量设定流量和实测流量设定流量和实测流量峰流量峰流量偏流偏流双气流双气流气流切换气流切换时间切换时间切换容量切换容量切换流量切换流量切换PCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEPVCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVTFITPCVPCV模式通气：模式通气：模式通气：模式通气：A A，正常肺，正常肺，正常肺，正常肺B B，顺应性下降，顺应性下降，顺应性下降，顺应性下降C C，气道阻力增加，气道阻力增加，气道阻力增加，气道阻力增加Pressure and flow patterns of pressure-regulated volume controlComparison of ventilator waveforms:A:sine wave B:square wave压力控制通气（压力控制通气（PCV）容量控制通气（容量控制通气（VCV）压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)A.正常肺正常肺B.顺应性顺应性下降下降C.气道阻气道阻力增加力增加通气效果的判断通气效果的判断氧合指数（氧合指数（氧合指数（氧合指数（OIOI）OI=Fi OOI=Fi O2 2 MAP 100/PaO MAP 100/PaO2 2 正常正常正常正常OIOI：22P PA AOO2 2=FiO=FiO2 2(P(PB B-P-PHH2 2OO)-(PaCO)-(PaCO2 2/R)/R)经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（SpOSpO2 2)呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（EtCOEtCO2 2）动脉动脉动脉动脉-肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（a/A)a/A)正常正常正常正常a/Aa/A：0.8 1.00.8 1.0肺泡肺泡肺泡肺泡-动脉氧张力差（动脉氧张力差（动脉氧张力差（动脉氧张力差（-aDO-aDO2 2)正常正常正常正常-aDO2-aDO2：10 300 300OI的计算与临床意义：干预强度及时间的计算与临床意义：干预强度及时间OI=FiO2 x MAP(cmH2O)x 100/PaO2(mmHg)正常：20(1.0 x20 x100/50)P/F的计算与诊断的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义的临床意义正常：正常：400 (85/0.21)呼吸功能不全：呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺损伤：急性肺损伤：200-300(80/0.30)快速起快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)干预强度干预强度(PEEP,FiO2,时间时间)通气参数调整通气参数调整排除下列因素排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克，高热，疼痛心衰，休克，高热，疼痛低氧血症低氧血症提高提高:FiO2，平均气道压，吸气时间，平均气道压，吸气时间高碳酸血症高碳酸血症提高提高:潮气量，每分通气量潮气量，每分通气量;降低降低I:E呼吸机参数改变对血气的影响呼吸机参数改变对血气的影响参数设置参数设置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸频率呼吸频率 I/E-FiO2-气流气流 ,无明显影响；无明显影响；-：无影响：无影响婴儿适用呼吸机选择婴儿适用呼吸机选择 可精确测定呼出气潮气量可精确测定呼出气潮气量 通气容量补偿或反馈性调节通气容量补偿或反馈性调节 压力控制通气模式采用减速气流供气压力控制通气模式采用减速气流供气 本地技术支持与培训本地技术支持与培训 市场声誉市场声誉婴儿适用监护设备选择婴儿适用监护设备选择 自动血气分析仪，自动血气分析仪，ABL-5(床旁床旁)血氧饱和度监测，氧浓度监测血氧饱和度监测，氧浓度监测 经皮氧、二氧化碳分压实时监测经皮氧、二氧化碳分压实时监测TCM-4 呼出气二氧化碳监测呼出气二氧化碳监测 Tyco 床旁肺功能床旁肺功能-呼吸力学监测呼吸力学监测 床旁彩超床旁彩超上机模式上机模式触发同步触发同步 A/C(PCV,VCV)Yes SIMV(PCV/VCV)+PSVYes PSV/VSVYes CPAP CPAP-CMV-HFOV PIP0-85-3520 cmH2O撤机模式撤机模式触发同步触发同步 SIMV+PSVYes PSV+CPAPYes PSV/VSVYes CPAP PCV/VCVYes 其它其它:GC:Dex 0.05-0.1 mg/kg/d x3 dNO(1-5 ppm)触发同步触发同步目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次通气次数比，一般应达到数比，一般应达到50%，理想水平在，理想水平在80%。在。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次次/分，呼分，呼吸机通气次数设置为吸机通气次数设置为35-40次次/分。将触发灵敏度设分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快10-15次次/分。分。触发同步触发同步观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快20 次次/分，则将触发灵敏度减弱，反之增强，实分，则将触发灵敏度减弱，反之增强，实际通气频率在际通气频率在40-55次次/分变动。以此频率范围设定分变动。以此频率范围设定一安全一安全MV报警上下限。在此工作状态下，如果患儿报警上下限。在此工作状态下，如果患儿PaCO2高，呼吸刺激加强，自主呼吸加快，实际通高，呼吸刺激加强，自主呼吸加快，实际通气次数将处于气次数将处于50-60次次/分，但受触发灵敏度限制而分，但受触发灵敏度限制而不会更高，不会更高，CO2排出效率加强；如果患儿排出效率加强；如果患儿PaCO2降降低，呼吸刺激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气低，呼吸刺激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气次数将接近次数将接近40次次/分，但受设定通气频率限制而不会分，但受设定通气频率限制而不会低于低于40次次/分，维持基本分，维持基本CO2排出效率。在这种通气排出效率。在这种通气调节过程中应保证氧合水平基本符合要求调节过程中应保证氧合水平基本符合要求高频通气高频通气高频正压通气高频正压通气 (high-frequency positive-pressure ventilator,HFPPV)高频喷射通气高频喷射通气 (high-frequency jet ventilator,HFJV)高频震荡通气高频震荡通气 (high-frequency oscillatory ventilator,HFOV)优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高，但在肺泡水平的压力则显著降低高，但在肺泡水平的压力则显著降低高频正压通气高频正压通气(HFPPV)高频振荡通气高频振荡通气(HFOV)高频喷射通气高频喷射通气(HFJV)经鼻气管插管ID=ages/4+4ET tip气管插管口径年龄年龄气管插管内径气管插管内径(mm)早产儿早产儿 2.0-3.0近足月儿近足月儿 3.0-3.5足月儿足月儿 3.5-4.02.530 34 周周3.0/=35 周周3.5婴儿婴儿 3.5 4.02岁岁4.0 4.5 2岁岁年龄年龄/44机械通气适应症机械通气适应症呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病多脏器衰竭：多脏器衰竭：MODS，心肺复苏心肺复苏其其它它疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤 颅内高压症颅内高压症血气分析：血气分析：PaO2 2 6.7 kPa机械通气相对禁忌症机械通气相对禁忌症存在气漏或潜在危险：存在气漏或潜在危险：气道阻塞，气胸，肺大泡气道阻塞，气胸，肺大泡气管内异物未取出前气管内异物未取出前 机械通气并发症机械通气并发症新生儿危重呼吸衰竭新生儿危重呼吸衰竭21家新生儿家新生儿ICU调查调查8个月危重呼吸衰竭：个月危重呼吸衰竭：1234/8646(14.3%),66.6%早产早产,15.8%SGA58%90%2 吸入吸入NO治疗肺动脉高压成功率治疗肺动脉高压成功率90，协助全国多家儿童医院开展研究协助全国多家儿童医院开展研究3 肺表面活性物质治疗肺表面活性物质治疗RDS：区域全国指导：区域全国指导4 血液净化血液净化(CRRT)：新生儿救治成功：新生儿救治成功5 小婴儿纤维支气管镜小婴儿纤维支气管镜,小婴儿肺功能小婴儿肺功能6 手术后存活手术后存活 90%CPAP治疗新生儿治疗新生儿早期呼吸衰竭早期呼吸衰竭n n维持功能残气量维持功能残气量n n降低气道阻力降低气道阻力n n提高肺顺应性提高肺顺应性n n调节呼吸频率调节呼吸频率n n减少呼吸暂停减少呼吸暂停改善氧合改善氧合保持表面活性物质保持表面活性物质减少肺损伤和炎症反应减少肺损伤和炎症反应减少能量消耗减少能量消耗减少机械通气需要减少机械通气需要CPAP的作用的作用n n双鼻道双鼻道双鼻道双鼻道CPAPCPAP比经气管插管比经气管插管比经气管插管比经气管插管CPAPCPAP疗效好疗效好疗效好疗效好n n双鼻道双鼻道双鼻道双鼻道CPAP CPAP 与单鼻道相比，可减少再插管的机率与单鼻道相比，可减少再插管的机率与单鼻道相比，可减少再插管的机率与单鼻道相比，可减少再插管的机率n n合适压力尚无定论合适压力尚无定论合适压力尚无定论合适压力尚无定论n n更多情况下需要较高压力更多情况下需要较高压力更多情况下需要较高压力更多情况下需要较高压力 (5 cm H2O)(5 cm H2O)n n部分婴儿需要部分婴儿需要部分婴儿需要部分婴儿需要CPAPCPAP压力达压力达压力达压力达10 12 cm H10 12 cm H2 2OOn n不建议使用较低压力不建议使用较低压力不建议使用较低压力不建议使用较低压力CPAP管理管理n呼吸暂停呼吸暂停n呼吸衰竭呼吸衰竭nFiO2 60%?n排除以下因素排除以下因素 -CPAP鼻导管位置不正确鼻导管位置不正确 -鼻腔堵塞鼻腔堵塞 -口唇未紧闭口唇未紧闭 -颈部扭曲颈部扭曲 -CPAP压力不够（必要时可压力不够（必要时可10 cm H2O）CPAP应用失败原因分析应用失败原因分析Three methods for delivery of CPAPCPAP仪仪n 新型新型CPAP仪仪n 优点：氧浓度、压力可调节优点：氧浓度、压力可调节 可加温、湿化可加温、湿化n 呼吸管理的基本手段呼吸管理的基本手段n 减少气道插管机械通气的需要减少气道插管机械通气的需要n目前新生儿呼吸治疗的趋势目前新生儿呼吸治疗的趋势病例和方法病例和方法1、n-CPAP组：组：42例例 Neonatal CPAP Flow System，英国英国2、b-CPAP组：组：28例，例，水封瓶简易水封瓶简易CPAP3、压力：、压力：3 4 cmH2O4、FiO2：n-CPAP 组组:25 50%b-CPAP 组组:100%结结 果果n-CPAP组组b-CPAP组组时间时间 4.1（1-11）3.8（1-8）天）天改善改善 86%(36/42 例例)66%(21/32 例例)机械通气机械通气 24%(12/42 例例)34%(11/32 例例)4、并发症、并发症n-CPAP组：没有发生气漏组：没有发生气漏b-CPAP组：组：7 例发生气漏例发生气漏5、预后、预后(死亡率死亡率)n-CPAP组：组：12%(5/42 例例)b-CPAP组：组：12.5%(4/32 例例)结结 果果肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏-历史的回顾历史的回顾Mary Ellen Avery对作者有影响的学者对作者有影响的学者l l1950s 在在Johns Hopkins 医学院医学院:l lGeorge Anderson 和和Peter Gruenwald：早产儿第一天肺疾病常见死因是肺不早产儿第一天肺疾病常见死因是肺不张和透明膜病张和透明膜病l lGruenwald(1947):由于高表面张力的存由于高表面张力的存在，必须有足够高的压力才能使肺泡撑在，必须有足够高的压力才能使肺泡撑开，使空气象瑞士奶酪那样聚集于肺中。开，使空气象瑞士奶酪那样聚集于肺中。对作者有影响的学者对作者有影响的学者Richard Pattle（英国，（英国，1950s）：）：肺透明膜的形成机理：肺透明膜的形成机理：a.血浆；血浆；b.其它其它物质在肺泡腔内形成衬里；物质在肺泡腔内形成衬里；推断肺内有降低表面张力的物质：推断肺内有降低表面张力的物质：a.可能来自肺泡；可能来自肺泡；b.保持低的液体表面张力；保持低的液体表面张力；c.缺乏时可能导致肺不张。缺乏时可能导致肺不张。对作者有影响的学者对作者有影响的学者John Clements：设计了设计了Wilhelmy 膜天平：膜天平：研究气液界面研究气液界面间表面积与表面张力动态变化的关系，间表面积与表面张力动态变化的关系，指出肺容积大表面张力高，肺容积小表指出肺容积大表面张力高，肺容积小表面张力接近零；面张力接近零；命名肺泡气液界面降低表面张力的物质命名肺泡气液界面降低表面张力的物质为为“肺表面活性物质肺表面活性物质”；肺表面活性物质主要作用为抗肺不张；肺表面活性物质主要作用为抗肺不张；美国科学院院士（美国科学院院士（1991）对作者有影响的学者对作者有影响的学者在在Harvard：Mead：研究设计（从新生儿肺提取物研：研究设计（从新生儿肺提取物研究表面活性物质）；究表面活性物质）；Boston 妇产科医院：新生儿尸解证实为妇产科医院：新生儿尸解证实为HMD和非和非HMD的肺组织；的肺组织；用膜天平测量肺组织匀浆中表面活性物用膜天平测量肺组织匀浆中表面活性物质的表面张力，质的表面张力，HMD较高。较高。I I型和型和II II型肺泡上皮细胞特点型肺泡上皮细胞特点I型型II型型形状形状扁平扁平立方立方微绒毛微绒毛无无有有板层小体板层小体无无有有占肺内细胞占肺内细胞8 10%15%覆盖肺泡面积覆盖肺泡面积95%9090可再利用可再利用可再利用可再利用表面活性的产生主要为饱和磷脂（表面活性的产生主要为饱和磷脂（表面活性的产生主要为饱和磷脂（表面活性的产生主要为饱和磷脂（DSPCDSPC）The biologic life cycle of pulmonary surfactant管状髓样物，晶格网状管状髓样物，晶格网状Tubula