管理--王晓燕.pptx

二级中医医院评审标准西安市中医医院西安市中医医院 王晓燕王晓燕2013-03-122013-03-12评审内容 第一部分 中医药服务功能（650分）发挥中医药特色优势的措施（50分）队伍建设（95分）临床科室建设（170分）重点专科建设(100分)中药药事管理（80分）中医护理（60分）文化建设（55分）“治未病”服务（40分）评审内容第二部分 综合服务功能（350分）基本要求和医院服务（40分）患者安全（30分）医疗质量（170分）药事管理（35分）护理质量管理（35分）医院管理（40分）二级甲等中医医院：1、总分900分；2、第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3、第二部分得分300分；4、核心指标全部符合要求。二级中医医院分等标准二级中医医院分等标准二级乙等中医医院：1、总分750分；2、第二部分得分245分；3、中医药服务功能部分核心指标符合要求数 10；综合服务功能部分核心指标符合要求数 5。第一部分 中医药服务功能 发挥中医药特色优势的措施（50分）队伍建设（95分）文化建设（60分）“治未病”服务（40分）第二部分 综合服务功能 基本要求和医院服务（40分）患者安全（30分）医院管理（40分）医院管理原则上原则上本细则所有指标均为必查指标，适本细则所有指标均为必查指标，适用于所有用于所有二二级公立中医医院，民营中医医级公立中医医院，民营中医医院参照执行。院参照执行。本细则中将最基本、最重要，若未达到要本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为疗质量与患者安全的指标，列为“核心指核心指标标”（以（以标示），具备否决作用。标示），具备否决作用。总体说明总体说明总体说明总体说明经省级中医药管理部门审核同意，其他医经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的综合服务功能部分的“手术治疗管理手术治疗管理”和和“麻醉治疗管理麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为，其他二级中医医院为必查。得分按照必查。得分按照10001000分相应进行折算。分相应进行折算。总体说明总体说明对于医院不存在相应情况的个别指标，指对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标则指标5.3.45.3.4的的“2 2分分”扣除，第五章扣除，第五章“中中药药事管理药药事管理”部分总分为部分总分为7878分，最后得分分，最后得分再按照再按照8080分进行折算。分进行折算。本细则各指标评分只在指标分数范围内扣本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。分，扣完为止，不倒扣分。发挥中医药特色优势的措施 1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）发展战略发展战略中长期规划：中长期规划：中医为主方向中医为主方向原始资料原始资料2 2项措施项措施发挥中医药特色优势的措施 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）1.2.11.2.1医院年度工作计划体现医院发医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。提高中医临床疗效的具体措施。年度工作计划年度工作计划 具体措施具体措施 原始资料原始资料1.2.21.2.2有发展中医重点专科、学科和有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。和明确的资金投入。具体措施具体措施 资金投入资金投入 落实措施落实措施发挥中医药特色优势的措施 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。（12分）1.2.31.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析的调研分析(至少每年一次至少每年一次)，并制订，并制订针对性措施。针对性措施。定期调研分析定期调研分析 针对性措施针对性措施 抽查抽查2 2项措施项措施1.2.41.2.4医院对中医特色指标（包括中医医院对中医特色指标（包括中医类类别医师别医师占占执业执业医医师总数师总数比例、比例、中药人中药人员占药学人员比例、员占药学人员比例、中药中药处方处方占占处方处方总数总数比例、饮片比例、饮片处方处方占占处方总数处方总数比例比例等）定期（至少每年一次）进行考核等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。分析。定期考核分析定期考核分析发挥中医药特色优势的措施 1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（13分）1.3.11.3.1医院制定发挥中医药特医院制定发挥中医药特色优势和色优势和提高中医临床疗提高中医临床疗效效的鼓励和考核制度。的鼓励和考核制度。资料、访谈有关人员资料、访谈有关人员 鼓励和考核制度鼓励和考核制度 系统完整系统完整 实施实施1.3.21.3.2科室综合考核目标中科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效提高中医临床疗效的相关的相关指标。指标。考核指标考核指标 实施实施1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（13分）1.3.31.3.3医院医院实行绩效工资实行绩效工资管理管理,将发挥中医药特将发挥中医药特色优势和色优势和提高中医临提高中医临床疗效床疗效情况的考核结情况的考核结果体现在科室分配方果体现在科室分配方案中。案中。（访谈有关人员）（访谈有关人员）实行绩效工资管理实行绩效工资管理体现在科室分配方案中体现在科室分配方案中发挥中医药特色优势的措施1.4 积极开展中医对口支援工作并制定鼓励措施（22分）1.4.11.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。鼓励措施。院长目标责任制院长目标责任制医院年度工作计划医院年度工作计划确定的对口支援单位确定的对口支援单位鼓励措施鼓励措施1.4.21.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。业务指导。专门部门或专人负责专门部门或专人负责相关人员熟悉基层指导工作相关人员熟悉基层指导工作发挥中医药特色优势的措施发挥中医药特色优势的措施1.4 积极开展中医对口支援工作并制定鼓励措施。（22分）1.4.31.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。医对口支援工作。适宜技术推广适宜技术推广人员交流人员交流1.4.41.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、交流与培训与会诊等工作。的视频会议、交流与培训与会诊等工作。建立视频平台建立视频平台参加视频会议、交流与培训活动参加视频会议、交流与培训活动1.4.51.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，并开展会诊工作。会诊平台，并开展会诊工作。实地考察实地考察查阅会诊患者登记表查阅会诊患者登记表队伍建设2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）2.1.12.1.1中医类别执业医师（含执中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例业助理医师）占执业医师比例60%60%。2.1.22.1.2中医类别执业医师（含执业中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例助理医师）占执业医师比例 60%60%，临床科室（口腔科、麻醉，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执科除外）不得招聘非中医类别执业医师。业医师。2.1.32.1.3中药专业技术人员占药学专中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例业技术人员的比例60%60%。2.1.42.1.4护理人员系统接受中医药知护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间识和技能岗位培训（培训时间100100学时）的比例学时）的比例70%70%。说 明对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。医师资格证，以验证其材料的真实性。低于标准低于标准*个百分点，扣个百分点，扣*分，举例说明如下：分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求如中医类别执业医师占执业医师比例要求60%60%，评分细则为每低于标准，评分细则为每低于标准1 1个百分点，个百分点，扣扣1 1分，某医院实际检查结果为分，某医院实际检查结果为58.4%58.4%，低于，低于标准（标准（60%60%）1.61.6个百分点，则扣个百分点，则扣2 2分。（下同）分。（下同）说 明护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间药知识和技能岗位培训时间100100学时。计学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间100100学时的人数，分母为护理人员总数。学时的人数，分母为护理人员总数。队伍建设2.1.严格执行关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知等相关要求。（50分）2.1.52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例师总人数比例60%60%，同时应符合科室，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。建设与管理指南的相关要求。2.1.62.1.6院级领导中中医药专业技术人员的院级领导中中医药专业技术人员的比例比例60%60%。2.1.72.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过教学、科研部门的主要负责人经过省省级以上级以上中医药政策、中医药知识和管中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。理知识的系统培训。院长应经过国家院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。的系统培训。科主任经过中医药政策科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。和管理知识的系统培训。(证明材料证明材料)说 明医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类执业医师或导。中医药专业技术人员指中医类执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。业学历或学位的人员。经过西学中培训是指临床类别执业医师经过经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2 2年年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。划和考核标准，有学习证明。队伍建设2.1.严格执行关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知等相关要求。（50分）2.1.82.1.8医院医务、护理、科研、教育等医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人职负责人）中，中医药专业技术人员的比例员的比例60%60%。2.1.92.1.9临床科室负责人具有中医类别执临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例培训两年以上的比例60%60%。2.1.102.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备科除外）中应有具备中中级中医专业级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业技术职务任职资格、从事相关专业工作工作6 6年以上的中医类别执业医师或年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。设与管理指南的相关要求。队伍建设2.2 制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（16分）2.2.12.2.1制定中医药人员队制定中医药人员队伍建设规划或在医院中伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。长期规划中有相关内容。建设规划或相关内容建设规划或相关内容抽查抽查1 1项措施项措施2.2.22.2.2医院年度工作计划医院年度工作计划中有优化中医药人员结中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落伍建设的具体措施并落实。实。具体措施具体措施抽查抽查1 1项措施项措施队伍建设2.2 制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。2.2.32.2.3医院有重点专科（学科）医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。机制，并组织实施。选拔和激励机制选拔和激励机制组织落实组织落实访谈相关人员访谈相关人员2.2.42.2.4开展师承教育，制定师开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。承教育计划和具体措施。师承教育计划师承教育计划(3(3年年)具体措施具体措施抽查抽查1 1项措施项措施队伍建设2.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训（29分）2.3.12.3.1根据根据中医医院（含中西医结合中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容定期考核内容要求，要求，开展以中医开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核药知识与技能为主的医师定期考核工作。工作。定期考核定期考核以中医内容为主以中医内容为主2.3.22.3.2开展中医住院医师规范化培训。开展中医住院医师规范化培训。按计划和要求培训按计划和要求培训抽查抽查2 2名医师培训档案名医师培训档案队伍建设2.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29分）2.3.32.3.3开展中医药专业技术人员开展中医药专业技术人员“三基三基”培训。培训。按计划和要求培训按计划和要求培训抽查抽查2 2名医师培训档案名医师培训档案2.3.42.3.4中医药专业技术人员参加中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学中医药继续教育并获得规定学分的比例达到分的比例达到100%100%。查看人员档案或学分记录查看人员档案或学分记录队伍建设2.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29分）2.3.52.3.5开展非中医类别执业医开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培师中医药基本知识与技能培训并考核。训并考核。开展培训并考核开展培训并考核现场考核现场考核3 3名非中医类别执业医名非中医类别执业医师师2.3.62.3.6建立中医药专业技术人建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整员技术档案，考评记录完整技术档案技术档案有中医内容有中医内容抽查抽查2 2名中医人员技术档案名中医人员技术档案文化建设7.1 医院重视中医药文化建设。（6分）7.1.17.1.1贯彻执行贯彻执行关于加强中医医院关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见中医药文化建设的指导意见及及中医医院中医药文化建设指南中医医院中医药文化建设指南等相关文件要求。等相关文件要求。相关会议记录相关会议记录7.1.27.1.2制定医院中医药文化建设方案制定医院中医药文化建设方案并组织实施。并组织实施。建设方案并实施建设方案并实施抽查抽查2 2项措施项措施文化建设7.2 医院价值观念体系体现中医药文化。（10分）7.2.17.2.1医院宗旨充分体现中医药医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。文化的价值观念。7.2.27.2.2医院发展战略体现发展中医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务医药事业、提供中医药服务的总体定位。的总体定位。7.2.37.2.3院训体现中医医院的宗旨。院训体现中医医院的宗旨。文化建设7.3 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（16分）7.3.17.3.1医医师师诊疗行为规范，体现中诊疗行为规范，体现中医理念和思维。医理念和思维。3 3名中医类别医师名中医类别医师7.3.27.3.2医院员工言语仪表规范医院员工言语仪表规范窗口、医技、门诊服务台各窗口、医技、门诊服务台各1 1人人7.3.37.3.3具有体现中医药文化的特定具有体现中医药文化的特定礼仪。礼仪。7.3.47.3.4制定体现中医医院特点的规制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册并开展培章制度和员工手册并开展培训。训。文化建设7.4 参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（23分）7.4.17.4.1庭院建设体现中医药文化。庭院建设体现中医药文化。7.4.27.4.2门诊走廊、候诊区和住门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。医药相关知识。充分宣传充分宣传使用中医病名和术语使用中医病名和术语体现科室中医特色体现科室中医特色“治未病”服务8.1 为发展“治未病”服务提供支撑。（6分）8.1.18.1.1医院的中长期发展规划和年度工医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展作计划中有发展“治未病治未病”服务服务的的内容，有明确的发展目标。内容，有明确的发展目标。“治未病治未病”服务内容服务内容明确的发展目标明确的发展目标8.1.28.1.2医院制定发展医院制定发展“治未病治未病”服务服务的的工作计划，明确具体措施，并组织工作计划，明确具体措施，并组织实施。实施。工作计划（前工作计划（前3 3年）年）具体措施具体措施抽查抽查2 2项措施项措施“治未病”服务8.2 按照要求，合理设置和建设“治未病”服务平台。（17分）8.2.18.2.1具有提供具有提供“治未病治未病”服务服务的平的平台，台，具备具备健康状态辨识健康状态辨识、风险评风险评估、健康咨询与指导、健康干预估、健康咨询与指导、健康干预等等功能功能。平台建设平台建设满足功能满足功能8.2.28.2.2人员配备满足人员配备满足“治未病治未病”服务服务功能的需要，专职医护人员不少功能的需要，专职医护人员不少于于4 4人，中医类别人员人，中医类别人员70%70%，其，其中应当有一名中应当有一名高年资主治医师高年资主治医师以以上专业技术职务任职资格的中医上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。类别执业医师。“治未病”服务8.2 按照“治未病”服务平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。（17分）8.2.38.2.3设备配置满足设备配置满足“治未病治未病”服务服务需要。需要。实地考查实地考查设备清单设备清单8.2.48.2.4建立有关工作制建立有关工作制度、服务规范和技术度、服务规范和技术操作规范。操作规范。工作制度工作制度服务规范服务规范技术操作规范技术操作规范“治未病”服务8.3 按照要求规范提供“治未病”服务。（10分）8.3.18.3.1提供规范化提供规范化“治未病治未病”服务服务，服，服务流程合理。务流程合理。提供服务提供服务流程合理流程合理原始资料原始资料8.3.28.3.2收集、整理收集、整理健康管理数据。健康管理数据。原始资料原始资料8.3.38.3.3开展中医体检和评估。开展中医体检和评估。8.3.48.3.4 “治未病治未病”干预服务（包提供干预服务（包提供括中医健康教育和指导，中医技术括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。方法干预等）。“治未病”服务8.4 积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。（7分）8.4.18.4.1积极应用积极应用“治未病治未病”服务服务技术（如膏方、针刺、灸法、技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）5 5项。项。8.4.28.4.2技术应用符合相关规范。技术应用符合相关规范。基本要求和医院服务 -医院设置、功能和任务1.1.1 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（4分）1.1.1.11.1.1.1医院管理和服务坚持医院管理和服务坚持“以病以病人为中心人为中心”，服务宗旨、管理理，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第把维护人民群众健康权益放在第一位。一位。1.1.1.21.1.1.2参加并完成各级卫生、中医参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。药管理部门指定的社会公益项目。扶贫、防病、促进基层医疗扶贫、防病、促进基层医疗卫生事卫生事业业项目及边远地区医项目及边远地区医疗服务援助项目，或义诊、疗服务援助项目，或义诊、健康咨询、募捐等健康咨询、募捐等1.1.1 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分）1.1.1.31.1.1.3承担政府分配的中医类别承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保训方案，并有具体措施予以保障。障。相关制度相关制度项目培养资料（包括学员名单、项目培养资料（包括学员名单、授授课课课件、学时、考核和评价课件、学时、考核和评价等等）保障措施保障措施基本要求和医院服务 -医院设置、功能和任务基本要求和医院服务 -医院设置、功能和任务1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。（3分）基本要求和医院服务 -医院服务持续改进1.2.1 医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（9分）。1.2.1.11.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。患者的隐私设施和管理措施。1.2.1.21.2.1.2支持医务人员从事晚间门支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，诊和节假日门诊，完善患者入院、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和出院、转科服务管理工作制度和标准。标准。基本要求和医院服务 -医院服务持续改进1.2.1 医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（9分）。1.2.1.31.2.1.3开展双向转诊开展双向转诊,有完有完善的工作制度和流程。善的工作制度和流程。双向转诊制度和流程。双向转诊制度和流程。1.2.1.41.2.1.4医院挂号、缴费、取医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。药、候诊秩序良好。1.2.1.51.2.1.5评审前评审前3 3年，医院平年，医院平均住院日呈下降趋势。均住院日呈下降趋势。基本要求和医院服务 -医院服务持续改进1.2.2 急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（3分）1.2.2.11.2.2.1加强急诊加强急诊工作工作，落实首，落实首诊负责制，及时救治急危重症诊负责制，及时救治急危重症患者。患者。实地考查实地考查1.2.2.21.2.2.2建立住院和手术的急危建立住院和手术的急危重症的重症的“绿色通道绿色通道”，建立重，建立重点病种的急诊服务流程与规范、点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。急危重症优先诊治的相关规定。基本要求和医院服务 -医院服务持续改进1.2.2 急诊绿色通道管理规范 急危重症患者得到及时救治。（3分）1.2.2.31.2.2.3有保证相关人员及时参加急有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。规定时间内进行急诊会诊。会诊制度会诊制度急诊会诊患者在急诊会诊患者在3030分钟内获得分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科科等二级科室或专业组）专科会诊的比例达到会诊的比例达到95%95%以上。以上。基本要求和医院服务 -医院服务持续改进1.2.3 维护患者合法权益加强投诉管理。（3分）1.2.3.11.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。本医疗保障支付项目。1.2.3.21.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的项目的知情同意权利知情同意权利。尊重患者的民。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。族习惯及宗教信仰。制度完善制度完善1.2.3.31.2.3.3实行实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。人。患者投诉处理记录患者投诉处理记录基本要求和医院服务 -医院服务持续改进1.2.4 为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分）1.2.5 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（0.5分）实地考查计划具体措施醒目标志基本要求和医院服务 -应急管理1.3.1 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分）专门部门专门部门定期监督检查、定期监督检查、总结分析总结分析信息登记完整信息登记完整基本要求和医院服务 -应急管理 1.3.2 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（2分）1.3.2.11.3.2.1医院明确在应对突医院明确在应对突发事件中应发挥的功能发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救突发公共事件的医疗救援和防控工作。援和防控工作。明确在应对突发事件中明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的应发挥的功能和承担的任务任务（各类预案各类预案）工作资料完整工作资料完整基本要求和医院服务 -应急管理 1.3.2 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（2分）1.3.2.21.3.2.2有主管职能部门负责应急有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履人员知晓本部门、本岗位的履职要求。职要求。主管职能部门主管职能部门医院总值班职责和流程医院总值班职责和流程各部门、各科室负责人职责与各部门、各科室负责人职责与任务任务访谈主管职能部门负责人、科访谈主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各室负责人和总值班各1 1人）人）基本要求和医院服务 -应急管理1.3.3 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）1.3.3.11.3.3.1有医院应急工作领导小组，有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。应急管理的第一责任人。1.3.3.21.3.3.2有院内、外和院内各部门、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人（协调部门和协调人（应急预案）应急预案）1.3.3.31.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。主的应急技术专家队伍。应急队伍应急队伍中医药专家为主中医药专家为主人员构成合理人员构成合理基本要求和医院服务 -应急管理1.3.4 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）应急指挥系统应急指挥系统应急预案应急预案应急响应机制应急响应机制专项预案专项预案不同突发公共事件的标不同突发公共事件的标准操作程序准操作程序基本要求和医院服务 -应急管理1.3.5 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）1.3.5.11.3.5.1医院有安全知识及应急医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾人员掌握主要应急技能和防灾技能。技能。（访谈（访谈3 3名医务人员）名医务人员）1.3.5.21.3.5.2医院每年开展各类突发医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。模传染病爆发的综合演练。基本要求和医院服务 -临床医学教育1.4.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（2分）承担培养基层医疗机构承担培养基层医疗机构中医药人才的指令性任中医药人才的指令性任务务相关制度相关制度具体措施具体措施基本要求和医院服务 -临床医学教育1.4.2 承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。（2分）承担承担中等及以上卫生类专业中等及以上卫生类专业教育临床教学任务或承担对教育临床教学任务或承担对乡镇卫生院及村卫生室的人乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务员培训任务专（兼）职专（兼）职人员负责教学管人员负责教学管理工作理工作基本要求和医院服务 -临床医学教育及科研 1.4.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。(1分)1.4.4 有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）制度保障制度保障相关制度相关制度开展调查研究开展调查研究科研经费支持及相科研经费支持及相应的科研条件与设应的科研条件与设施施患者安全 2.1 确立查对制度识别患者身份。（11分）2.1.12.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。病历号等）管理。身份标识制度身份标识制度两个科室归档病历两个科室归档病历5 5份份2.1.22.1.2在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制查对制度度”，至少同时使用两种患者身份识别至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。为识别的唯一依据）。查对制度查对制度实地考察或模拟两种以上诊疗行为如医嘱实地考察或模拟两种以上诊疗行为如医嘱开具与执行、发药、手术等开具与执行、发药、手术等患者安全 2.1 确立查对制度识别患者身份。（11分）2.1.32.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术完善关键流程（急诊、病房、手术室、室、ICUICU、产房、新生儿科（室）之间、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。登记制度。转科交接登记制度转科交接登记制度交接程序和身份识别措施交接程序和身份识别措施交接记录交接记录抽查两组转科交接记录抽查两组转科交接记录2.1.42.1.4使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份标作为识别患者身份标识。识。抽查抽查2 2名患者（名患者（ICUICU、新生儿科（室），、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）流障碍的患者等）患者安全 2.2 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.12.2.1建立手术安全核查、风险评估制建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。度与工作流程。手术安全、风险评估制度与工作流程手术安全、风险评估制度与工作流程手术安全核查记录手术安全核查记录抽查抽查5 5份三步安全核查记录份三步安全核查记录三步安全核查：麻醉前三步安全核查：麻醉前 手术开始前手术开始前 术后离开手术室前术后离开手术室前 手术医师、麻醉师、巡回护士三方手术医师、麻醉师、巡回护士三方患者安全 2.2 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.2 2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。标记实施者及患者参与有统一明确的规定。手术部位识别标示制度与工作流程手术部位识别标示制度与工作流程规范统一的标记规定规范统一的标记规定医师了解医师了解访谈访谈2 2名不同科室手术医师名不同科室手术医师患者安全 2.3 建立临床“危急值”报告制度妥善处理医疗安全（不良）事件。（8