老年人股骨近段骨折分类.pptx

老年人股骨近段骨折分类与老年人股骨近段骨折分类与治疗概述治疗概述白龙江林业管理局中心医院外科白龙江林业管理局中心医院外科魏小强魏小强股骨近端髓内钉股骨近端髓内钉（PFN）股骨近端解剖钢板人工全髋关节置换人工股骨头置换老年人股骨近段骨折分类老年人股骨近段骨折分类与治疗概述与治疗概述股骨近段骨折股骨近段骨折分类分类股骨头骨折股骨头骨折股骨颈骨折股骨颈骨折粗隆间骨折粗隆间骨折粗隆下骨折粗隆下骨折一一 股骨头骨折股骨头骨折单纯股骨头骨折比较少见，常为髋关节损伤的一部分，常合并髋关节的脱位甚至髋臼的骨折股骨头骨折常用的股骨头骨折常用的Pipkin分类分类(合合并后脱位并后脱位)型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折型：上述型或型后脱位同时伴股骨颈骨折型：上述、或型后脱位同时伴髋臼骨折 Fig.52-67 Pipkin classification of posterior dislocation of hip with femoral head fracture.A,Type I:femoral head fracture caudad to fovea capitis.B,Type II:femoral head fracture cephalad to fovea capitis.C,Type III:type I or II fracture with associated femoral neck fracture.D,Type IV:type I,II,or III fracture with associated acetabular fracture.(From DeLee JC:Fractures and dislocations of the hip.In Rockwood CA Jr,Green DP,Bucholz RW,Heckman JD,eds:Rockwood and Greens fractures in adults,ed 4,Philadelphia,1996,Lippincott-Raven.)股骨头骨折治疗原则（保守治疗）无脱位，骨折无明显移位或压缩，卧床休息无脱位，骨折无明显移位或压缩，卧床休息3 3周，周，扶双拐下地活动。扶双拐下地活动。伴有脱位的骨折应立即复位，连续两次复位失败伴有脱位的骨折应立即复位，连续两次复位失败即应考虑手术。即应考虑手术。骨折块明显塌陷，移位，嵌入关节间隙伴脱位而骨折块明显塌陷，移位，嵌入关节间隙伴脱位而手术复位失败或合并神经损伤时，需立即手术治手术复位失败或合并神经损伤时，需立即手术治疗。疗。股骨头骨折手术治疗骨折较大，较厚时，骨折较大，较厚时，松质骨拉力螺钉或可松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定（螺钉吸收螺钉固定（螺钉头低于软骨面）；头低于软骨面）；股骨头骨折手术治疗二二 股骨颈骨折股骨颈骨折股骨头下至股骨颈基股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折底部之间的骨折老年，尤以老年女性老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）较多（骨质疏松）股骨颈骨折分类（按骨折部位）按骨折部位）头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型股骨颈骨折分类(Garden分类法分类法)按移位程度：按移位程度：型：不完全骨折型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折型：无移位的完全骨折型：完全骨折，部分移型：完全骨折，部分移位位型：完全骨折，完全移型：完全骨折，完全移位位股骨颈骨折治疗原则：一 非手术治疗无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者 穿矫形鞋或皮牵引穿矫形鞋或皮牵引穿矫形鞋或皮牵引穿矫形鞋或皮牵引8 81212周，周，周，周，3 3个月扶杖，个月扶杖，个月扶杖，个月扶杖，6 6个月行个月行个月行个月行走走走走 利点：愈合较快，损伤小利点：愈合较快，损伤小利点：愈合较快，损伤小利点：愈合较快，损伤小 弊点：卧床并发症（如褥疮、尿道感染、关节挛缩、弊点：卧床并发症（如褥疮、尿道感染、关节挛缩、弊点：卧床并发症（如褥疮、尿道感染、关节挛缩、弊点：卧床并发症（如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，还是建议手术内固定治疗）伤前能活动，还是建议手术内固定治疗）伤前能活动，还是建议手术内固定治疗）伤前能活动，还是建议手术内固定治疗）股骨颈骨折手术治疗原则：二 手术治疗（不切开关节囊）常用的有两类：多根空心钉、常用的有两类：多根空心钉、滑动加压螺钉加侧方钢板系统，滑动加压螺钉加侧方钢板系统，后者一般还加用一枚另外的防后者一般还加用一枚另外的防旋转螺钉旋转螺钉 单纯髋加压螺钉固定的疗效比单纯髋加压螺钉固定的疗效比多根螺钉内固定的效果差，但多根螺钉内固定的效果差，但是对于骨质疏松或外侧骨皮质是对于骨质疏松或外侧骨皮质粉碎的病人，使用侧方钢板、粉碎的病人，使用侧方钢板、另加螺钉辅助固定可能有用，另加螺钉辅助固定可能有用，但在植入拉力螺钉之前，将辅但在植入拉力螺钉之前，将辅助螺钉通过股骨颈植入至股骨助螺钉通过股骨颈植入至股骨头内。需要植入辅助螺钉，它头内。需要植入辅助螺钉，它能进一步防止股骨颈骨折出现能进一步防止股骨颈骨折出现旋转畸形。旋转畸形。空心螺钉空心螺钉股骨颈骨折手术治疗原则：二 手术治疗（切开关节囊）人工关节置换术人工关节置换术适应症：老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死，股骨颈病理性骨折，伴有股骨头完全脱位的股骨颈骨折等人工全髋关节置换术全髋关节置换术人工股骨头置换术 人工髋关节发展简史人工关节置换术从早期人工关节置换术从早期的探索阶段至今较成熟的探索阶段至今较成熟发展阶段已有发展阶段已有100余年余年历史。历史。什么是人工关节（又称人工假体）：人人人人工工工工关关关关节节节节是是是是以以以以各各各各种种种种不不不不同同同同生生生生物物物物材材材材料料料料制制制制成成成成的的的的模模模模拟拟拟拟人人人人体体体体解解解解剖剖剖剖的的的的关关关关节节节节。去去去去除除除除关关关关节节节节的的的的病病病病损损损损组组组组织织织织，在在在在尽尽尽尽可可可可能能能能的的的的解解解解剖剖剖剖、生生生生理理理理状状状状态态态态下下下下将将将将人人人人工工工工关关关关节节节节植植植植入入入入人人人人体体体体关关关关节节节节缺缺缺缺损损损损部部部部位位位位，以以以以恢恢恢恢复复复复原原原原有有有有关关关关节节节节的的的的解解解解剖剖剖剖和和和和功功功功能能能能。目目目目前前前前它它它它已已已已成成成成为为为为关关关关节节节节成成成成形形形形术术术术中中中中最最最最重重重重要要要要的的的的一一一一门门门门技技技技术术术术，这这这这门门门门技技技技术术术术即即即即称称称称为为为为人人人人工工工工关关关关节节节节置置置置换换换换术。术。术。术。具有耐磨性、耐腐蚀性、生物相容具有耐磨性、耐腐蚀性、生物相容具有耐磨性、耐腐蚀性、生物相容具有耐磨性、耐腐蚀性、生物相容 性（无毒性、无热源、无致癌、性（无毒性、无热源、无致癌、性（无毒性、无热源、无致癌、性（无毒性、无热源、无致癌、无过敏、不破坏周围组织）无过敏、不破坏周围组织）无过敏、不破坏周围组织）无过敏、不破坏周围组织）1840年-1860年 美国JM.Carnochan首先进行了下颌关节成形术，采用橡木片（非生物材料）置入，关节可以活动，但后来橡木片被排出而失败，此后又有使用皮肤、筋膜、肌肉、特殊处理的猪膀胱及金箔片等。这一手术应该说是人工假体人工假体置换术的开端置换术的开端 。1891年 Gluck在德国用象牙股骨头与髋臼首次进行了全髋关节置换术，用镀镍螺钉固定假体，他还使用了骨胶作为粘合剂来固定假体，这也为骨水泥型骨水泥型全髋关节置换应用技术起到了启蒙作用。1923年 美国Smith Petersen（彼得森史密斯）设计了玻璃杯关节成形术，被认为是髋关节置换术的鼻祖鼻祖 。人工髋关节发展简史人工髋关节发展简史现代人工髋关节的发展阶段现代人工髋关节的发展阶段 （19581958年年19701970年）年）人工髋关节发展简史人工髋关节发展简史美国Charnley（查利）提出低磨损全髋关节的设计应用，是人工髋关节置换技术发展历史上的重大理论性突破，他开创了全髋关节置换术（THR,THA)的新时代,但是关节置换后感染率较高，达到7，率先使用空气层流净化手术室，预防性使用抗生素，术后感染率大为降低。由于Charnley对人工关节做出巨大贡献。被誉为现代全髋关节置换术之父现代全髋关节置换术之父。至今Charnley人工关节置换术已成为衡量其他髋关节置换术的金金标准标准 一一 骨水泥型与非骨水泥型共同发展阶段骨水泥型与非骨水泥型共同发展阶段人工髋关节发展简史人工髋关节发展简史从人工关节发展历史来看，假体是从最初的压力配合过渡到Charnley骨水泥型全髋关节置换术。70年代以来，由于骨水泥界面的老化、破裂而引起假体松动等并发症，非骨水泥假体再度兴起，又出现了生物型人工假体。二 目前应用的关节界面及材料有目前应用的关节界面及材料有：金-金(MOM)：金属对金属臼杯。金-聚乙烯（MPE)：钴铬钼头对高分子聚乙烯（高交联）臼杯陶-陶(COC)：陶瓷头对陶瓷臼杯陶-聚乙烯(CPE)（半陶）：陶瓷头对高分子聚乙烯臼杯人工髋关节发展简史人工髋关节发展简史人工髋关节发展简史人工髋关节发展简史我国人工关节发展起步于20世纪60年代，范国声主任实行第一例人工股骨头手术（南京军区总南京军区总医院骨科主任医院骨科主任）1972年卢世璧主任任我国人工关节学组第一任组长，开始研制国产人工髋关节并应用于临床。人工髋关节发展简史人工髋关节发展简史三 粗隆间骨折（又称为转子间骨折）多见于老年人属于关节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 概论概论 与股骨颈骨折相比较而言，粗隆间骨折更易与股骨颈骨折相比较而言，粗隆间骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当粗隆间骨折发生在年轻口老龄化是成正比的。当粗隆间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。不少见，这是有过教训的。骨折分型 Evans（埃文斯）和AO分型 AO AO分型和分型和Evans-JensenEvans-Jensen分型这两种是最为常分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，AOAO分分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是心是稳定性稳定性稳定性稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简向负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。了解预后。Evans分型型：单纯转子间骨型：单纯转子间骨型：单纯转子间骨型：单纯转子间骨折，无移折，无移折，无移折，无移型：股骨距完整，型：股骨距完整，型：股骨距完整，型：股骨距完整，有移位，小转子撕有移位，小转子撕有移位，小转子撕有移位，小转子撕脱骨脱骨脱骨脱骨型：股骨距受累，型：股骨距受累，型：股骨距受累，型：股骨距受累，有移位，小转子骨折。有移位，小转子骨折。有移位，小转子骨折。有移位，小转子骨折。型：大小转子粉碎型：大小转子粉碎型：大小转子粉碎型：大小转子粉碎性骨折。性骨折。性骨折。性骨折。型：反转子间骨折。型：反转子间骨折。型：反转子间骨折。型：反转子间骨折。AO分型A1型：顺粗隆间骨折，简单型。A2型：顺粗隆间骨折，粉碎型。A3型：反粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折的治疗股骨粗隆间骨折的治疗 一一 保守治疗：保守治疗：股骨粗隆间骨折的治疗主要目的是股骨粗隆间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨粗隆间骨折的治疗如仅考虑骨减少并发症。股骨粗隆间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗折愈合，保守治疗(牵引牵引)即可奏效。但由于保守即可奏效。但由于保守治疗合并症多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、治疗合并症多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨粗隆间骨折的治疗原则是骨者伤前能活动，股骨粗隆间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心如近期心梗患者梗患者)，以及伤前不能活动，以及伤前不能活动的的患者。患者。股骨粗隆间骨折的治疗股骨粗隆间骨折的治疗二 手术治疗：近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固定物分为两类：一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，DHS、DCS等；另一类是髓内固定，如带锁髓内针、Gamma钉、股骨近端髓内股骨近端髓内钉（钉（PFN）等。股骨粗隆间骨折的治疗股骨粗隆间骨折的治疗病例1：双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定术前术前股骨粗隆间骨折的治疗股骨粗隆间骨折的治疗病例1：双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定术后术后DHSDHS曾一度成曾一度成为治疗股骨粗为治疗股骨粗隆间骨折的标隆间骨折的标准准股骨粗隆间骨折的治疗股骨粗隆间骨折的治疗病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折术前术前股骨粗隆间骨折的治疗股骨粗隆间骨折的治疗病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折术后术后股骨粗隆间骨折的治疗股骨粗隆间骨折的治疗病例3 股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折(钢丝重建小转子)术后Gamma Nail PFN股骨粗隆间骨折的治疗股骨粗隆间骨折的治疗病例1：女性患者，82岁，转子间骨折术前术前股骨粗隆间骨折的治疗股骨粗隆间骨折的治疗病例1：女性患者，82岁，转子间骨折术后术后四四 股骨粗隆下骨折股骨粗隆下骨折 定义：粗隆下骨折(subtrochanteric fractures)指小粗隆下5cm范围骨折治疗目的：恢复股骨长度、纠正旋转畸形及股骨头、颈的成角，恢复足够的外展张力和肌力。股骨粗隆下骨折手术治疗髋加压螺钉和侧方钢板内固定是转子下骨折内固髋加压螺钉和侧方钢板内固定是转子下骨折内固定的一种常用方法定的一种常用方法 ，常用，常用DCSDCS，DHSDHS等；等；内侧支撑皮质无法恢复，应使用髓内钉（内侧支撑皮质无法恢复，应使用髓内钉（GammaGamma钉钉 ，PFN PFN，PFNA PFNA等等）。股骨粗隆下骨折DCS内固定术前股骨粗隆下骨折DCS内固定术后股骨粗隆下骨折DHS内固定A.Russell-TaylorB型股骨转子下骨折，骨折线累及小转子和梨状窝；B.闭合穿钉骨折内固定术后；C.骨折固定术后6个月 无法修复的股骨近端骨折可行髋关无法修复的股骨近端骨折可行髋关节置换节置换无法修复的股骨近端骨折可行髋关无法修复的股骨近端骨折可行髋关节置换节置换Thank you very much!See you next time!