老年人脑血管疾病.pptx

老年人脑血管疾病 n n概念:各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称n n与冠心病、恶性肿瘤构成了三大致死疾病n n我国脑血管疾病的自然人口发病率为每年114187人/10万,患病率为253620人/10万,死亡率为每年7989人/10万n n60岁以上老年人脑血管疾病的平均发病率和病死率分别为1325.7人/10万和886.1人/10万。n n脑卒中的患者93%发生在50岁及以上人群,75%以上为老年人老年人脑血管疾病的危险因素n n（一）高血压病n n（二）糖尿病n n（三）心脏功能障碍n n（四）高脂血症脑血管疾病分类（1995）n n一、短暂性脑缺血发作一、短暂性脑缺血发作(435)(435)n n(一一)颈动脉系统颈动脉系统n n(二二)椎椎-基底动脉系统基底动脉系统n n二、脑卒中二、脑卒中n n(一一)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(430)(430)n n1 1动脉瘤破裂引起动脉瘤破裂引起n n2 2血管畸形血管畸形n n3 3颅内异常血管网症颅内异常血管网症n n4 4其它其它n n5 5原因未明原因未明n n(二二)脑出血脑出血(431)(431)n n1 1高血压脑出血高血压脑出血n n2 2脑血管畸形或动脉瘤出血脑血管畸形或动脉瘤出血n n3 3继发于梗塞的出血继发于梗塞的出血n n4 4肿瘤性出血肿瘤性出血n n5 5血液病源性出血血液病源性出血n n6 6淀粉样脑血管病出血淀粉样脑血管病出血n n7 7动脉炎性出血动脉炎性出血n n8 8药物性出血药物性出血n n9 9其它其它n n1010原因未明原因未明n n(三三)脑梗塞脑梗塞n n1 1动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞n n2 2脑栓塞脑栓塞(434.1)(434.1)n n(1)(1)心源性心源性n n(2)(2)动脉源性动脉源性n n(3)(3)脂肪性脂肪性n n(4)(4)其它其它n n3 3腔隙性梗塞腔隙性梗塞n n4 4颅内异常血管网症颅内异常血管网症n n5 5出血性梗塞出血性梗塞n n6 6无症状性梗塞无症状性梗塞n n7 7其它其它n n8 8原因未明原因未明n n三、椎三、椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足n n四、脑血管性痴呆四、脑血管性痴呆n n五、高血压脑病五、高血压脑病(437.2)(437.2)n n八、脑动脉炎八、脑动脉炎n n(一一)感染性动脉炎感染性动脉炎n n(二二)大动脉炎大动脉炎(主动脉弓综合征主动脉弓综合征)n n(三三)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n n(四四)结节性多动脉炎结节性多动脉炎n n(五五)颞动脉炎颞动脉炎n n(六六)闭塞性血栓性脉管炎闭塞性血栓性脉管炎n n(七七)其它其它n n九、其它动脉疾病九、其它动脉疾病n n(一一)脑动脉盗血综合征脑动脉盗血综合征n n(二二)颅内异常血管网症颅内异常血管网症(437.5)(437.5)n n(三三)动脉肌纤维发育不良动脉肌纤维发育不良n n(四四)淀粉样血管病淀粉样血管病n n(五五)夹层动脉瘤夹层动脉瘤n n(六六)其它其它n n六、颅内动脉瘤六、颅内动脉瘤(437.3)(437.3)n n(一一)囊性动脉瘤囊性动脉瘤n n(二二)动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤n n(三三)感染性动脉瘤感染性动脉瘤n n(四四)外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤n n(五五)其它其它n n七、颅内血管畸形七、颅内血管畸形n n(一一)脑动静脉畸形脑动静脉畸形n n(二二)海绵状血管瘤海绵状血管瘤n n(三三)静脉血管畸形静脉血管畸形n n(四四)毛细血管扩张症毛细血管扩张症n n(五五)脑脑-面血管瘤病面血管瘤病n n(六六)Galen)Galen静脉动脉瘤样畸形静脉动脉瘤样畸形n n(七七)硬脑膜动静脉瘘硬脑膜动静脉瘘n n(八八)其它其它n n十、颅内静脉、静脉窦血栓形十、颅内静脉、静脉窦血栓形成成n n(一一)海绵窦血栓形成海绵窦血栓形成n n(二二)上矢状窦血栓形成上矢状窦血栓形成n n(三三)侧窦侧窦(横窦、乙状窦横窦、乙状窦)血栓形血栓形成成n n(四四)直窦血栓形成直窦血栓形成n n(五五)其它其它n n十一、颅外段动、静脉疾病十一、颅外段动、静脉疾病n n(一一)颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞n n(二二)颈动脉扭曲颈动脉扭曲n n(三三)颈动脉、椎动脉动脉瘤颈动脉、椎动脉动脉瘤n n(四四)其它其它 各类脑血管疾病诊断要点（1995）uu一、短暂性脑缺血发作 1为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者12次,多至数十次,多与动脉粥样硬化有关,也可以是脑梗塞的前驱发作。2可表现为颅内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。3每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右,症状和体征应该在24小时内完全消失。uu二、脑卒中二、脑卒中 (一一)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。症等出血引起。1 1发病急骤。发病急骤。2 2常伴剧烈头痛、呕吐。常伴剧烈头痛、呕吐。3 3一般意识清楚或有意识障碍一般意识清楚或有意识障碍,可伴有精神症状。可伴有精神症状。4 4多有脑膜刺激征多有脑膜刺激征,少数可伴有颅神经及轻偏瘫等少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局灶体征。局灶体征。5 5腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。6 6CTCT应作为首选检查。应作为首选检查。7 7全脑血管造影可帮助明确病因。全脑血管造影可帮助明确病因。(二二)脑出血脑出血 好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血要是高血压性脑出血,也包括其它病因的非外伤性也包括其它病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下:1 1常于体力活动或情绪激动时发病。常于体力活动或情绪激动时发病。2 2发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。3 3病情进展迅速病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其它神常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶病状。经系统局灶病状。4 4多有高血压病史。多有高血压病史。5 5CTCT应作为首选检查。应作为首选检查。6 6腰穿脑脊液多含血和压力增高腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中其中20%20%左右可左右可不含血不含血)。(三三)脑梗塞脑梗塞1 1动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞(1)(1)常于安静状态下发病。常于安静状态下发病。(2)(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。大多数发病时无明显头痛和呕吐。(3)(3)发病可较缓慢发病可较缓慢,多逐渐进展多逐渐进展,或呈阶段性进行或呈阶段性进行,多与多与脑动脉粥样硬化有关脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等。也可见于动脉炎、血液病等。(4)(4)一般发病后一般发病后1 12 2天内意识清楚或轻度障碍。天内意识清楚或轻度障碍。(5)(5)有颈内动脉系统和有颈内动脉系统和/或椎或椎-基底动脉系统症状和体基底动脉系统症状和体征。征。(6)(6)应作应作CTCT或或MRIMRI检查。检查。(7)(7)腰穿脑脊液一般不应含血。腰穿脑脊液一般不应含血。2脑栓塞(1)多为急骤发病。(2)多数无前驱症状。(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。(4)有颈动脉系统和/或椎-基底动脉系统的症状和体征。(5)腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。(6)栓子的来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其它脏器、皮肤、粘膜等栓塞症侯。3 3腔隙性梗塞腔隙性梗塞(1)(1)发病多由于高血压动脉硬化引起发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性呈急性或亚急性起病。起病。(2)(2)多无意识障碍。多无意识障碍。(3)(3)应进行应进行CTCT或或MRIMRI检查检查,以明确诊断。以明确诊断。(4)(4)临床表现都不严重临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性卒中、纯较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫,构音不全构音不全-手笨手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。拙综合征或感觉运动性卒中等。(5)(5)腰穿脑脊液无红细胞。腰穿脑脊液无红细胞。4 4无症状性梗塞无症状性梗塞 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病为无任何脑及视网膜症状的血管疾病,仅为影像学仅为影像学所证实所证实,临床医生按具体情况决定是否作为临床诊临床医生按具体情况决定是否作为临床诊断。断。uu三、脑血管性痴呆三、脑血管性痴呆1 1符合第四版符合第四版精神病诊断和统计手册精神病诊断和统计手册痴呆诊断痴呆诊断标准。标准。2 2急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。3 3既往和近期有卒中发作史。既往和近期有卒中发作史。4 4病程波动病程波动,呈阶梯样进展。呈阶梯样进展。5 5常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。6 6HachinskiHachinski缺血量表记分缺血量表记分 7 7分。分。7 7CTCT及及MRIMRI证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变。变。uu四、高血压脑病四、高血压脑病 有高血压病史有高血压病史,发病时常有明显的血压升高发病时常有明显的血压升高,特别是特别是舒张压舒张压,常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。乳头水肿等症状和体征。短暂性脑缺血发作transient ischemic attack,TIAn n概念n n病因及发病机制n n临床表现n n诊断及鉴别诊断n n治疗及预防n n预后概念n nTIA是指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一般在5分钟内达高峰，一次发作常持续520分钟，最长不超过24小时，但可反复发作。病因及发病机制n n目前有多种学说目前有多种学说:微栓塞微栓塞 血液动力学改变血液动力学改变 颈部动脉受压颈部动脉受压 其它其它-盗血盗血 血管痉挛血管痉挛 血液成分改变血液成分改变临床表现TIATIA基本临床特征基本临床特征发作性发作性短暂性，症状短暂性，症状2424小时内完全缓解小时内完全缓解可逆性，症状可完全恢复，一般不留可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损反复性，每次发作出现的局灶症状符反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区合一定的血管供应区年龄多在年龄多在5050岁以上岁以上颈动脉系统 TIA 常见症状常见症状：对侧单肢无力对侧单肢无力(上肢多见上肢多见)或轻偏瘫或轻偏瘫,可可伴有面部轻瘫。伴有面部轻瘫。特征性症状特征性症状 ：眼眼动动脉脉交交叉叉瘫瘫：病病变变侧侧单单眼眼一一过过性性黑黑朦朦或或失失，对侧偏瘫对侧偏瘫。HornerHorner征征交交叉叉瘫瘫：病病变变侧侧HornerHorner征征，对对侧侧偏偏瘫瘫，主侧半球受累可出现失语症。主侧半球受累可出现失语症。椎-基底动脉系统TIA 常见症状常见症状 眩晕、平衡失调，多不伴有耳眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣鸣 特征性症状特征性症状 跌倒发作跌倒发作(drop attack)drop attack)双眼视力障碍双眼视力障碍 短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症 可能出现的症状可能出现的症状 吞咽障碍、构音不清吞咽障碍、构音不清 共济失调共济失调 复视复视 意识障碍伴或不伴瞳孔缩小意识障碍伴或不伴瞳孔缩小 诊断及鉴别诊断n n诊断主要依靠病史n n鉴别诊断：局限性癫痫 美尼耳氏病治疗及预后n n病因治疗病因治疗n n药物治疗：药物治疗：血管扩张剂及扩容剂血管扩张剂及扩容剂 抗血小板聚集剂抗血小板聚集剂 抗凝治疗抗凝治疗 钙拮抗剂钙拮抗剂 中医治疗中医治疗n n外科治疗外科治疗n n预后预后 未经治疗者未经治疗者1/31/3以后发展为脑梗塞以后发展为脑梗塞脑梗塞cerebral infarctionn n概念：是指脑部血液供应障碍，缺血、概念：是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化。缺氧引起脑组织坏死软化。n n常见类型：常见类型：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑分水岭梗塞脑分水岭梗塞 腔隙性梗塞腔隙性梗塞脑血栓形成cerebral thrombosisn n病因n n病理n n临床表现n n诊断及鉴别诊断n n治疗n n预后及预防病因 n n动脉粥样硬化动脉粥样硬化最常见最常见 动脉炎动脉炎 血管畸形血管畸形 血液异常血液异常高凝状态高凝状态 真性红细胞增多症真性红细胞增多症n n好发部位好发部位大脑中动脉大脑中动脉 颈动脉虹吸部及起始部颈动脉虹吸部及起始部 椎动脉及基底动脉中下段椎动脉及基底动脉中下段病理n n脑动脉闭塞脑动脉闭塞6 6小时以内脑组织改变不明显，小时以内脑组织改变不明显，848848小时缺血最重的中心部位发生软化，周围小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成半暗带形成半暗带n n脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。可形成脑疝。n n镜下镜下:坏死期坏死期 软化期软化期 恢复期恢复期临床表现n n多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病血压、冠心病或糖尿病n n多于安静状态下发病，数小时或多于安静状态下发病，数小时或1212天天达到高峰达到高峰n n通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现脑疝，甚至死亡脑疝，甚至死亡n n临床类型临床类型完全型、进展型、缓慢进展完全型、进展型、缓慢进展 型型n n有神经系统定位体征有神经系统定位体征不同动脉闭塞的临床表现n n颈内动脉颈内动脉 TIATIA或或RIND RIND 进展型进展型 完全型完全型 眼动脉交叉瘫或霍纳征交叉瘫眼动脉交叉瘫或霍纳征交叉瘫 只表现大脑前、中或后动脉闭塞症状只表现大脑前、中或后动脉闭塞症状 脑分水岭梗塞脑分水岭梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 无症状性脑梗塞无症状性脑梗塞大脑中动脉大脑中动脉 主干闭塞主干闭塞 三偏症状三偏症状 失语症失语症、体象障碍体象障碍 意识障碍、意识障碍、颅内压增高、脑疝可导致死亡颅内压增高、脑疝可导致死亡皮层支闭塞皮层支闭塞 中枢性面舌瘫和偏瘫，偏瘫上肢重于下肢中枢性面舌瘫和偏瘫，偏瘫上肢重于下肢 伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍 失语、失语、体象障碍体象障碍深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧偏瘫对侧偏瘫 一般无感觉障碍及偏盲一般无感觉障碍及偏盲 可有失语可有失语大脑前动脉大脑前动脉 主干闭塞 中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢(挑扁担挑扁担样瘫样瘫)；伴轻度感觉障碍；伴轻度感觉障碍；尿便障碍或尿急尿便障碍或尿急(旁中央小叶受损旁中央小叶受损)；精神症状精神症状(颞极与胼胝体受累颞极与胼胝体受累)，常可见强，常可见强握、握、吸吸吮反射吮反射(额叶病变额叶病变)皮层支闭塞：对侧偏瘫，下肢重于上肢对侧偏瘫，下肢重于上肢 深穿支闭塞：面、舌、肩瘫椎动脉闭塞椎动脉闭塞小脑后下动脉闭塞 延髓背外侧综合症(Wallenberg综合症)眩晕、恶心、呕吐 眼球震颤 交叉性感觉障碍 球麻痹 病灶侧Horner征 病灶侧小脑性共济失调基底动脉闭塞基底动脉闭塞分支闭塞分支闭塞 桥脑旁正中动脉闭塞桥脑旁正中动脉闭塞：FovilleFoville综合征综合征 桥脑支桥脑支(短旋动脉短旋动脉)闭塞闭塞：Millard-GublerMillard-Gubler综综合征合征 小脑前下动脉闭塞小脑前下动脉闭塞：桥脑下部外侧综合征：桥脑下部外侧综合征 小脑上动脉闭塞小脑上动脉闭塞：桥脑上部外侧综合征：桥脑上部外侧综合征 内听动脉闭塞内听动脉闭塞：耳鸣、听力减退或突发性耳：耳鸣、听力减退或突发性耳聋，眩晕、呕吐及眼球震颤聋，眩晕、呕吐及眼球震颤 基底动脉分支双侧闭塞基底动脉分支双侧闭塞：闭锁综合征：闭锁综合征基底动脉主干闭塞基底动脉主干闭塞：深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳：深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡多数不久死亡大脑后动脉大脑后动脉主干闭塞主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍(较轻较轻)、丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症。、丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症。皮层支闭塞皮层支闭塞 对侧同向性偏盲、象限盲、皮质盲对侧同向性偏盲、象限盲、皮质盲 主侧颞下动脉闭塞时可见视觉性失认症、精主侧颞下动脉闭塞时可见视觉性失认症、精神性失明和对颜色失认神性失明和对颜色失认 主侧半球顶枕动脉闭塞可有失语主侧半球顶枕动脉闭塞可有失语深穿支闭塞深穿支闭塞 丘脑动脉闭塞：丘脑综合征丘脑动脉闭塞：丘脑综合征 中脑分支闭塞：中脑分支闭塞：WeberWeber综合征综合征辅助检查n n常规检查常规检查n n查血糖、血脂、血液流变学、心电图查血糖、血脂、血液流变学、心电图n nCTCT检查：发病当天多正常，检查：发病当天多正常，24482448小时后小时后 梗塞区出现低密度灶梗塞区出现低密度灶n nMRIMRI检查：较检查：较CTCT显示病灶早，脑干梗塞显示病灶早，脑干梗塞 应做应做MRIMRI检查检查n n脑血管造影脑血管造影n n经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)(TCD)诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n诊断要点 发病年龄多较高发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压病史多有动脉硬化及高血压病史 病前可有病前可有TIATIA 多在安静状态下发病多在安静状态下发病 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 意识清楚但神经系统局灶体征明显意识清楚但神经系统局灶体征明显 CTCT早期多正常，早期多正常，24482448小时后出现低密度小时后出现低密度灶灶n n鉴别诊断：脑出血、脑栓塞、颅内占位性：脑出血、脑栓塞、颅内占位性病变病变 治疗治疗n n急性期治疗 治疗原则：调整血压，防治并发症，防止血栓进展及减调整血压，防治并发症，防止血栓进展及减少梗塞范围，大面积脑梗塞应控制脑水肿，防止少梗塞范围，大面积脑梗塞应控制脑水肿，防止脑疝发生脑疝发生 一、防止血栓进展及溶栓治疗一、防止血栓进展及溶栓治疗1.1.抗血小板聚集抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、小剂量阿司匹林、抵克力得、抵克力得、潘生丁等潘生丁等2.2.抗凝抗凝防止凝血酶原变为凝血酶防止凝血酶原变为凝血酶 肝素：肝素：50100mg50100mg静点，静点，3 3天左右，用于进天左右，用于进 展性卒中，有出血倾向者禁用，随展性卒中，有出血倾向者禁用，随 时观察凝血酶原时间和凝血时间时观察凝血酶原时间和凝血时间 速避凝、法安明、立迈青等速避凝、法安明、立迈青等3.3.降纤降纤使纤维蛋白原降解而清除使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、蝮蛇抗栓酶、降纤酶、降纤酶、克栓酶、克栓酶、普恩复等普恩复等4.4.溶栓溶栓促进纤溶系统活性促进纤溶系统活性溶栓适应症：年龄小于年龄小于7070岁岁 无意识障碍无意识障碍 CTCT排除出血且无低密度病灶排除出血且无低密度病灶 血压低于血压低于200/120mmHg200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔近期无脑出血、蛛网膜下腔 出血、出血、大大 手术史手术史 非出血体质非出血体质 溶栓时间窗：6 6小时内小时内常用制剂：尿激酶尿激酶 、链激酶、链激酶、t-PAt-PA等等用法：5015050150万单位冲击治疗，监测凝血相万单位冲击治疗，监测凝血相 1.1.调整血压、扩容：调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。2.2.扩张血管：扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂急性期不宜使用血管扩张剂 原因：原因：1 1）引起颅内盗血）引起颅内盗血 2 2）加重脑水肿使颅内压增高）加重脑水肿使颅内压增高 3 3）易导致出血性梗塞）易导致出血性梗塞 4 4）使血压下降）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用用二、增加局部脑血流，改善微循环3.血液稀释：可降低血液黏度，改善血流可降低血液黏度，改善血流 速度，分高容量稀释、等容量稀释、低容量稀释速度，分高容量稀释、等容量稀释、低容量稀释三种三种4.降低血液黏度 1 1）血液稀释）血液稀释 2 2）抗血小板聚集）抗血小板聚集 3 3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等 4 4）增加红细胞的变形能力：）增加红细胞的变形能力：ATPATP、Co-ACo-A 5 5）降低血浆黏度）降低血浆黏度三、保护脑组织 1.1.抗自由基：抗自由基：V-EV-E、V-CV-C、甘露醇、甘露醇、激素等激素等 2.2.抑制脑代谢抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢，急性期时应降低脑代谢，减少脑细胞耗氧量，使缺减少脑细胞耗氧量，使缺 血区血流量增加血区血流量增加 3.3.钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：西比灵西比灵 、尼莫地平等尼莫地平等 4.4.亚低温亚低温 5.5.胰岛素维持血糖正常低限水平胰岛素维持血糖正常低限水平四、控制脑水肿，降低颅内压 甘露醇甘露醇 、白蛋白、白蛋白、激素、激素、利尿剂利尿剂五、改善脑代谢五、改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后用于脑梗塞水肿高潮期消退后 B B族维生素、族维生素、胞二磷胆碱、胞二磷胆碱、脑活素、脑活素、高压氧高压氧 、能、能量合剂等量合剂等六、血疗六、血疗 自血光量子疗法、自血光量子疗法、氦氦-氖激光血管内照射氖激光血管内照射七、中医中药七、中医中药八、防止并发症八、防止并发症九、病因治疗九、病因治疗十、外科手术十、外科手术恢复期治疗 目的 促进神经功能恢复 措施 功能锻炼、理疗、体疗、针灸等预后及预防n n预后 急性期死亡率约急性期死亡率约5%15%5%15%，其，其 中有中有2/32/3死于并发症死于并发症n n预防 主要是针对脑血栓形成的危险因素主要是针对脑血栓形成的危险因素进行治疗进行治疗脑栓塞n n概念概念n n病因病因n n病理和病理生理病理和病理生理n n临床表现临床表现n n辅助检查辅助检查n n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n治疗及预防治疗及预防n n预后预后概念：脑栓塞指各种栓子随血流进入脑动脉造成血流阻塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死出现脑功能障碍病因：心源性 非心源性 来源不明 病理和病理生理n n多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理上与脑血栓形成基本相同。n n病理生理病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。缓解。临床表现n n发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的血管病中最快的n n多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展逐渐进展n n可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍n n神经系统定位体征神经系统定位体征n n原发病的症状和体征原发病的症状和体征n n易发生梗塞后出血易发生梗塞后出血辅助检查n n头部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高密度影有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞提示为出血性梗塞n n腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞梗塞可有红细胞n n心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心肌梗塞等n n拍胸片拍胸片n n脑血管造影脑血管造影诊断及鉴别诊断n n诊断：急骤起病，有定位体征，有栓子 来源n n鉴别诊断：与脑出血、脑血栓鉴别 有局限性癫痫者应与其它引 起癫痫的疾病鉴别治疗及预后n n治疗：治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起包括针对脑部病变的治疗及引起 栓塞的原发病的治疗栓塞的原发病的治疗。脑部病变的治疗与血栓形成相似。脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为改善脑循环，减少梗塞范主要目的为改善脑循环，减少梗塞范 围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗。围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗。n n预后：死亡率为预后：死亡率为515%515%，存活者，存活者5060%5060%可复发可复发。n n预防：防治各种原发病。预防：防治各种原发病。腔隙性脑梗塞n n概念：是高血压小动脉硬化引起的一种概念：是高血压小动脉硬化引起的一种 特殊类型微梗塞，多见于基底节特殊类型微梗塞，多见于基底节 区、脑桥基底部及放射冠区、脑桥基底部及放射冠n n常见分型常见分型 纯运动性卒中纯运动性卒中 构音障碍构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征 纯感觉性卒中纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫 脑出血Cerebral hemorrhage 病因病因n n发病机制发病机制n n病理病理 临床表现临床表现n n辅助检查辅助检查n n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗及预防治疗及预防n n预后预后病因及发病机制n n病因 高血压-最常见 先天畸形 血液病n n发病机制 持续的持续的 高血压高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血病理n n好发部位好发部位7080%7080%发生于内囊底节区发生于内囊底节区 按内囊与出血的关系分按内囊与出血的关系分外侧型外侧型(壳核出血壳核出血)内侧型内侧型(丘脑出血丘脑出血)混合型混合型 其次发生于脑叶、桥脑、小脑其次发生于脑叶、桥脑、小脑n n血肿压迫血肿压迫 周围组织水肿周围组织水肿 颅内压升高颅内压升高 脑组织移位脑组织移位 脑疝脑疝 死亡死亡 急性期后血块溶解急性期后血块溶解 吸收吸收 胶质增生胶质增生 瘢痕瘢痕 临床表现n n有高血压病史有高血压病史n n多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病,迅速进展迅速进展n n有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍n n血压明显增高血压明显增高n n有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征n n可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征各部位脑出血特点：1 1 1 1基底节区出血基底节区出血基底节区出血基底节区出血 最多见最多见,约占约占6070%6070%壳核出血壳核出血：三偏征、两眼可向病灶侧凝视、：三偏征、两眼可向病灶侧凝视、优势半球可有失语。优势半球可有失语。丘脑出血丘脑出血：意识障碍重，两眼常向内或内下：意识障碍重，两眼常向内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，指示已有小脑幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，指示已有小脑幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。2 2脑叶出血或称皮质下白质出血脑叶出血或称皮质下白质出血 约占脑出血的约占脑出血的15%15%年轻人多由血管畸形引起，老年人常见于高血压年轻人多由血管畸形引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶临床症状大致可分为三组：临床症状大致可分为三组：无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液激征及血性脑脊液 有瘫痪和（或）躯体感觉障碍者有瘫痪和（或）躯体感觉障碍者 发病即昏迷者发病即昏迷者 3脑桥出血脑桥出血 占脑出血占脑出血1010左右左右 小量出血小量出血(轻型轻型):):意识清楚，面、展神经交叉瘫，意识清楚，面、展神经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；双眼向病灶对侧凝视；大量出血大量出血(5m1,5m1,重型重型)：昏迷早且重：昏迷早且重,四肢弛缓四肢弛缓性瘫性瘫,双侧瞳孔呈针尖样双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，中枢性高热，呼吸不规则，多于多于24482448小时内死亡。小时内死亡。4小脑出血小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%10%发病突然；眩晕明显，频繁呕吐；枕部疼痛；发病突然；眩晕明显，频繁呕吐；枕部疼痛；病变侧共济失调；可见眼球震颤；同侧周围性面病变侧共济失调；可见眼球震颤；同侧周围性面瘫；颈项强直；颅内压增高明显，昏迷加深，枕瘫；颈项强直；颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。大孔疝死亡。5 5脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm1.5cm内内出血破入脑室者。出血破入脑室者。原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的实占脑出血的3 35 5。轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（），酷似蛛网膜下腔出血；酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。严重，多迅速死亡。辅助检查n n常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等n n头部头部 CT CT：发病后立即出现高密度影，：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位小、临近水肿带、有否移位 及是否破入脑室及是否破入脑室n n腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多 呈血性呈血性n n血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因诊断及鉴别诊断n n诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，依靠有高血压病史，活动中发病，进展迅速，有不同程度的颅高压症状及神经系统定位体征可做出诊断n n鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征治疗n n急性期治疗原则急性期治疗原则:防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压降低颅内压,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗n n恢复期治疗：促进神经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复1.1.就地治疗就地治疗,安静卧床。安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应 给止血药。给止血药。2.2.根据出血量及症状不同给脱水治疗根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱，常用的脱 水剂有水剂有20%20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等甘油盐水等3.3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症尿路感染等并发症4.4.维持血压、呼吸、脉搏等，维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低血压不宜降得过低5.5.手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出壳核出血血肿超过血血肿超过50ml50ml，或向发展有脑疝迹象的；，或向发展有脑疝迹象的；脑脑叶出血超过叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水预后及预防n n预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症n n预防：防治高血压蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage,SAHsubarachnoid hemorrhage,SAHn n概念概念 病因病因n n发病机制及病理发病机制及病理 临床表现临床表现n n辅助检查辅助检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗概念及病因n n概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下 腔称蛛网膜下腔出血腔称蛛网膜下腔出血n n病因：最常见的病因是先天性动脉瘤病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形其次是血管畸形 高血压动脉硬化高血压动脉硬化 动脉炎动脉炎 血液病血液病临床表现n n青壮年多发青壮年多发n n活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病n n突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状精神症状n n脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性n n少数可见玻璃体膜下片块状出血少数可见玻璃体膜下片块状出血n n老年人症状不典型，多表现为精神症老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍状和意识障碍并发症并发症：1.1.再出血再出血紧张、激动、用力、活动等为诱因，紧张、激动、用力、活动等为诱因，两周内为多发期两周内为多发期2.2.化学性脑膜炎化学性脑膜炎2323天后发生天后发生3.3.迟发性血管痉挛迟发性血管痉挛发生于病程两周左右，症状发生于病程两周左右，症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血腰穿排除再出血4.4.脑积水脑积水梗阻性：急性期发生正压性：晚期发梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁 5.5.脑梗塞脑梗塞辅助检查辅助检查n n腰穿：最可靠的诊断依据，最可靠的诊断依据，脑脊液压力增脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性，可见邹缩红高，外观呈均匀一致的血性，可见邹缩红细胞，一周后脑脊液黄变细胞，一周后脑脊液黄变n nCT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无肢脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有无脑室积体瘫痪的脑出血有帮助，观察有无脑室积血血n n血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术大小，决定能否手术诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n诊断：主要根据下腔出血三主征主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液腰穿均匀一致的血性脑脊液n n鉴别诊断：脑出血脑出血有无定位体征。无肢体有无定位体征。无肢体瘫痪的脑出血靠瘫痪的脑出血靠CTCT鉴别鉴别 脑膜炎脑膜炎腰穿腰穿 有精神症状者与精神病鉴别有精神症状者与精神病鉴别治疗治疗治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发挛，去除出血的原因和防止复发1.1.绝对卧床绝对卧床4646周，避免一切能引起血压和颅压周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素增高的因素2.2.止血药：止血药：6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.4.脱水，减轻脑水肿脱水，减轻脑水肿5.5.对症对症 6.6.手术手术预后及预防预后及预防n n预后：与病因、出血部位、