老年人高血压糖尿病健康管理考核方法及考核要点.pptx

老年人、高血压、糖尿病健康管理老年人、高血压、糖尿病健康管理考核方法及考核要点考核方法及考核要点湖北省疾控中心湖北省疾控中心 韩胜红韩胜红内容内容一、综合考核方法介绍二、老年人考核方法及考核要点三、高血压患者考核方法及考核要点四、糖尿病患者考核方法及考核要点一、综合考核方法介绍一、综合考核方法介绍（一）考核目的（二）考核方法（三）考核组织流程（四）老高糖考核存在问题（五）老高糖如何综合考核（一）考核目的：1、保证项目目标完成2、考核不是考核，是发现问题并及时指导3、考核时资金分配的重要依据（二）考核方法（二）考核方法考核方法手段定量定性领域管理卫生临床方式预评中期考核终结考核（三）考核程序（三）考核程序（三）考核程序（三）考核程序1.制定考核计划、确定考核周期2.通知考核单位，并告知时间及考核办法3.组织选拔考核人，并对考核人进行必要的培训准准准准 备备备备1.听取汇报2.现场考核3.反馈1.形成考核报告2.指导资金的分配、人员的奖惩等实实实实 施施施施使使使使 用用用用（四）老高糖考核存在的问题（四）老高糖考核存在的问题1、目前考评、考核流于一种形式，没有取到考评、考核应有的作用。2、对考评、考核的目的、流程、方法、要素及管理缺 乏正确的理解和具体操作办法（是否随机抽样）。3、考核结果与资金分配是否挂钩，是否能激励工作的进展。（五）老高糖如何综合考核（五）老高糖如何综合考核老高糖考核工作量大，可以综合考核，例如可以抽既是糖尿病患者也是老年人，可以减少工作量，但一定要随机抽样在考核中老高糖考核是扣分比较多的点，也是容易扣分的地方，请认真考核以促进工作落实。考核要点考核要点考核方式：查阅报表电话或入户询问服务对象考核指标：数量指标：监测报表质量指标：真实性、规范性考核流程：抽样可及性真实性规范性抽样方法：一是从居民健康档案台账或明细表中抽，二是从电子档案抽查看纸质档案，三是从纸质档案柜随机抽取。可及性健康档案：指电话或入户等能联系到居民及家属。10考核要点考核要点真实性核查 是否接受健康体检 是否接受面对面随访 重点随访记录是否相符 真实性的判定：居民的身高、体重、最后一次血压或血糖等值，男性的吸烟饮酒与其档案相符。考核时，在真实性的基础上考核规范性考核要点考核要点规范性核查按2011年规范（摄盐）关键信息无错漏（高血压患者血压，糖尿病患者血糖及足背动脉）规范分类干预（随访和转诊）：面对面随访次数是否达到要求；是否按要求转诊；年度体检二、老年人健康管理考核老年人健康管理考核内容老年人健康管理考核内容服务数量服务数量服务质量服务质量单项成本单项成本标准标准单单项项考考核核得得分分服务内容完成数量考核指标年终考核得分得分系数专业公共卫生机构日常考核得分年终考核得分加权后得分老年人生活方式和健康状况评估200老年人健康管理率80.83480体格检查150健康体检表完整率80.8101200辅助检查15080.89110920健康指导15080.85600老年人保健考核得分老年人保健考核得分13200受检单位提供资料受检单位提供资料辖区内常住老年人名单（分村、组/居委会、居民小组）本年度参加年检的老年人名单建议：开展年检时，乡镇/社区应事先掌握辖区内老年人口基本信息，打印一份花名册，参加了健康体检的老年人要求其签名或监护人签名，并作为原始资料存档。服务内容服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导（一）生活方式和健康状况评估（一）生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。另：老年人认知功能、老年人情感状态可不做要求老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分)4不能自理（19分）以上两项为2011版规范新增内容。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表（见规范54页）21老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。（见规范54页）（二）体格检查（二）体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。血常规*血红蛋白_g/L白细胞_109/L血小板_109/L其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L或_mg/dL心电图*1正常2异常肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L肾功能*血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L20112011版规范老年人健康管理的免费体检项目版规范老年人健康管理的免费体检项目（三）辅助检查（四）健康指导（四）健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。主要考核指标主要考核指标老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100 管理人数从信息监测报表获得！65岁及以上老年人体检完整率=年度辖区内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上老年人数/年度辖区内65岁及以上常住居民数100 体检完整率从抽样获得！1基础资料基础资料1.1地区：市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）2受访者基础资料受访者基础资料2.1档案编号2.2姓名2.3性别男女2.4联系方式3老年人健康体检记录合格性核查老年人健康体检记录合格性核查3.1健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整是否（视为不合格）（视为不合格）3.2是否有2011年健康体检记录有没有（视为不合格，结束问卷）（视为不合格，结束问卷）3.3年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项项及以上空项、漏项或错项，或血压血压、空腹血糖任一项空腹血糖任一项未填，为不合格。）症状身高、体重血压血压一般状况检查生活方式视力、听力和运动能力心、肺、腹部检查空腹血糖空腹血糖 现存主要健康问题主要用药情况健康评价健康指导3.4老年人健康体检记录是否合格老年人健康体检记录是否合格 合格合格 不合格不合格老年人考核要点老年人考核要点要求：每年一次体检（项目最多）老年人生活自理能力评估表体检项目：血常规、血脂、肝功能、血糖血尿常规-尿肾功能-血和尿心电图健康生活方式指导：疫苗接种、骨质疏松、跌倒、意外伤害及自救我省老年人管理现状我省老年人管理现状到2011年底，全省的老年人管理率到110%（7.09%），老年人管理率远高于高血压、糖尿病等的管理率由于老年人容易筛查，可以从居委会或派出所等地获得老年人基本信息，老年人管理只是每年一次年度体检，工作易落实。但是在实际督导考核中老年人的体检工作很多地方没有落到实处，更多的地市只是掌握了老年人的基本信息，而没有落实老年人体检。老年人管理建议老年人管理建议工作要落到实处体检核实：问是否抽血或查尿体检具体要求：粘贴报告单对个体来说一年一次体检做好老年人体检相关培训工作体检前宣传动员及准备体检时具体流程及规范体检后资料收集整理三、高血压患者健康管理考核高血压患者健康管理考核内容高血压患者健康管理考核内容服务数量服务数量服务质量服务质量单项成单项成本标准本标准单项考单项考核得分核得分服务内容完成数量考核指标年终考核得分得分系数专业公共卫生机构日常考核得分年终考核得分加权后得分随访评估2000（次）高血压患者健康管理率80.81596000健康体检500（人）高血压患者规范管理率80.8176800血压患者管理考核得分血压患者管理考核得分102800随访：规范管理是保障随访：规范管理是保障频次：至少一年4次方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊内容：测量血压并评估：危重情况转诊-2周随访症状询问体格测量现患及生活方式服药情况干预指导健康体检：效果评价是目的健康体检：效果评价是目的可与随访相结合包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。二、考核指标二、考核指标考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。健康管理人数从信息监测报表获得！今年应管理人数=常住人口数*5%高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100规范管理率从抽样获得指标值 60%高血压考核要点高血压考核要点要求：每年至少四次面对面随访，每年一次体检随访：血压必查体检：眼底选作我省高血压患者管理现状我省高血压患者管理现状2011年底管理数到350万，超额完成189万的医改年度任务。与首诊测血压及高血压宣传日活动、义诊等活动有关，还与高血压的筛查成本低有关。但是是否这些高血压患者严格按高血压的诊断标准（即不同日三次测量血压高）有待进一步核实，以后的工作中要强调严格按高血压的诊断标准。高血压病人筛查诊断高血压病人筛查诊断不到位：35岁以上首诊测血压未落实建档时未测血压，仅靠病人自报过了头：仅测量一次即判定为高血压现场测量时未按要求排除一些影响因素四、糖尿病患者健康管理考核糖尿病患者健康管理考核内容糖尿病患者健康管理考核内容服务数量服务数量服务质量服务质量单项单项成本成本标准标准单项考单项考核得分核得分服务内容完成数量考核指标年终考核得分得分系数专业公共卫生机构日常考核得分年终考核得分加权后得分随访评估20002型 糖 尿病患者健康管理率80.82235200健康体检5002型 糖 尿病患者规范管理率80.81040002型糖尿病患者管理考核得分型糖尿病患者管理考核得分3920039200患者随访评估患者随访评估1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状症状 ，须在紧急处理后立即转诊：，须在紧急处理后立即转诊：2、询问 症状和体征：疾病情况及生活方式 用药情况：41患者随访评估患者随访评估3、进行体格检查 测量体重，计算体质指数（BMI）BMI=体重(Kg)/身高(m)2，BMI值的意义：18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。（腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。）检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。4、记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。42（1 1 1 1）对对对对血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制满满满满意意意意（空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖值值值值7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L），无无无无药药药药物物物物不不不不良良良良反反反反应应应应、无无无无新新新新发发发发并并并并发发发发症症症症或或或或原原原原有有有有并并并并发发发发症症症症无无无无加加加加重重重重的的的的患患患患者者者者，预预预预约约约约进进进进行行行行下下下下一一一一次次次次随随随随访。访。访。访。（2 2 2 2）对对对对 第第第第 一一一一 次次次次 出出出出 现现现现 空空空空 腹腹腹腹 血血血血 糖糖糖糖 控控控控 制制制制 不不不不 满满满满 意意意意（空空空空 腹腹腹腹 血血血血 糖糖糖糖 值值值值7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L）或或或或药药药药物物物物不不不不良良良良反反反反应应应应的的的的患患患患者者者者，结结结结合合合合其其其其服服服服药药药药依依依依从从从从性性性性，必必必必要要要要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2 2 2周周周周内内内内随访。随访。随访。随访。（3 3 3 3）对对对对连连连连续续续续两两两两次次次次出出出出现现现现空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制不不不不满满满满意意意意或或或或药药药药物物物物不不不不良良良良反反反反应应应应难难难难以以以以控控控控制制制制以以以以及及及及出出出出现现现现新新新新的的的的并并并并发发发发症症症症或或或或原原原原有有有有并并并并发发发发症症症症加加加加重重重重的的的的患患患患者者者者，建建建建议议议议其其其其转转转转诊诊诊诊到到到到上上上上级医院，级医院，级医院，级医院，2 2 2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。患者分类干预患者分类干预43患者分类干预患者分类干预（4）针对性健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。制定生活方式改进目标 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊44考核指标考核指标考核指标糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。健康管理人数从信息监测报表获得！今年应管理人数=常住人口数*5%糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100规范管理率从抽样获得指标值 60%规范管理定义规范管理定义按照规范要求，每年提供按照规范要求，每年提供4 4次免费空腹血糖次免费空腹血糖检测，至少进行检测，至少进行4 4次面对面随访和次面对面随访和1 1次健康次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随体检。年内新建档案患者按照要求次数随访访随访表与健康体检表齐全、内容符合规范随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求要求连续两次血压控制不满意有建议转诊记录连续两次血压控制不满意有建议转诊记录糖尿病考核要点糖尿病考核要点要求：每年至少四次面对面随访，每年一次体检随访：空腹血糖值必检体检：足背动脉必查，眼底动脉选作糖尿病工作进度虽然完成了医改任务，但是各地反映工作落实难。糖尿病筛查机制尚未建立，糖尿病的筛查成本远远高于高血压，基本公共卫生考核机制中高血压糖尿病的考核存在不合理的地方。提高糖尿病管理率关键点-政策倾斜公共卫生科建档的居民不要漏诊临床和公卫有效结合其他医疗机构确诊就诊患者单位体检及宣传日活动49