老年人用药问题.pptx

老老 年年 人人 用用 药药 问问 题题 健康与长寿是人们共同的愿望。随着社会的进步和卫健康与长寿是人们共同的愿望。随着社会的进步和卫生事业的发展，人类的平均寿命日趋延长，见表。生事业的发展，人类的平均寿命日趋延长，见表。表表1.1.不同时期人类的平均寿命不同时期人类的平均寿命 时时 期期 地地 点点 平均寿命（岁）平均寿命（岁）中国猿人中国猿人 北北 京京 1515 青铜时代青铜时代 希希 腊腊 1818 公元前二千年公元前二千年 罗罗 马马 2020 中世纪中世纪 英英 国国 3333 1938 193819541954年年 英联邦英联邦 4141 解放前解放前 中中 国国 3535 1982 1982年年 中中 国国 男男67 67，女，女7171 1980 1980年年 英英 国国 男男68 68，女，女74 74 世界人口总数不断增加，且增世界人口总数不断增加，且增加的速度明显加快。加的速度明显加快。18041804年世界年世界人口人口1010亿，亿，19271927年年2020亿，亿，19601960年年3030亿，亿，19751975年年4040亿，亿，19871987年年5050亿，亿，19991999年年6060亿亿。当前老人增加的速。当前老人增加的速度超过其他年龄组。度超过其他年龄组。老年人的定义：世界各国一般以老年人的定义：世界各国一般以60周岁或周岁或65周岁作老年人的起点。周岁作老年人的起点。我国和我国和日本，日本，老年人老年人60岁岁；欧、美，老年人；欧、美，老年人65岁。岁。60 岁以上老年人占人口总数岁以上老年人占人口总数小于小于5%的为年轻型国家，处于的为年轻型国家，处于5%-10%之间的为壮年型国家，之间的为壮年型国家，大于大于10的的国家为国家为“老年型国家老年型国家”。据联合国估计：据联合国估计：1950年全世年全世界的老年人约界的老年人约 2亿亿,1975年增加至年增加至 3.5亿亿,2000年达年达 5.9亿。亿。1999年我年我国人口统计，总人口国人口统计，总人口12.54亿，亿，60岁以上老年人岁以上老年人1.26亿，亿，占总人口占总人口的的10以上以上，进入，进入“老年型国家老年型国家”。老年人常患有一种或几种慢性疾病，老年人常患有一种或几种慢性疾病，其患病率、就诊率、住院率及平均用药其患病率、就诊率、住院率及平均用药数均较高。加拿大的一报道表明，老年数均较高。加拿大的一报道表明，老年人平均每天使用人平均每天使用 6.66.6个处方药，远远超个处方药，远远超过其他年龄组。有资料表明过其他年龄组。有资料表明,住院的老年住院的老年病人平均患病病人平均患病4.34.3个个：以心脑血管病为以心脑血管病为主（占住院原因的主（占住院原因的4949），其次为呼吸），其次为呼吸和消化系统的疾病（分别占入院病因的和消化系统的疾病（分别占入院病因的1717和和1313）。）。药物不良反应发生率随年龄增加而增高药物不良反应发生率随年龄增加而增高。由于老年人常患有一种或几种慢性疾病，往由于老年人常患有一种或几种慢性疾病，往往需要多种药物治疗，易出现药物的相互作往需要多种药物治疗，易出现药物的相互作用，加之老年人对药物的清除率和保持内环用，加之老年人对药物的清除率和保持内环境稳定能力减弱，故药物不良反应发生率增境稳定能力减弱，故药物不良反应发生率增加。有关不同年龄组药物不良反应发生率报加。有关不同年龄组药物不良反应发生率报道：道：10101919岁组为岁组为3.13.1，20202929岁组为岁组为3.03.0，30303939岁组为岁组为5.75.7，40404949岁组为岁组为7.57.5，50505959岁组为岁组为8.18.1，60606969岁组为岁组为10.710.7，70707979岁组为岁组为21.321.3。老年临床药理学是针对老年人机体特点，研究其药动学、药效学药动学、药效学和药物不药物不良反应良反应的学科。其研究目的是为了提高其研究目的是为了提高药物对老年患者的疗效并减少药物的不药物对老年患者的疗效并减少药物的不良反应，同时为预防早衰、延年益寿提良反应，同时为预防早衰、延年益寿提供科学的依据和有效方法。供科学的依据和有效方法。.老年人生理生化功能的改变.图 1.3080岁正常人生理生化功能的改变 （以30岁时的平均值为100）a.空腹血糖，细胞外液，b.细胞内液，细胞酶活性，神经传导速度 c.心脏指数，非脂肪组织，肾单位 d.肾血流量，肾小球滤过率，肾清除率 心输出量，肝血流量，肺活量 第二节 老年人药动学的改变 （一）吸收（一）吸收 基础的最大胃酸分泌量随年龄增长而减少,胃pH随年龄增长而变化。由于老年人的胃酸分泌减少，胃内pH升高，巴比妥类有机酸类药物（如巴比妥类）的解离度增加,吸收速率降低,起效减慢。安定类在胃中水解延缓,药效降低。胃肠道动力下降，胃排空减慢，使扑热息痛等药物吸收速率下降；此状况见于口服固体剂型，不影响液体剂型药物的吸收。肠胃道血流量下降，地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普鲁卡因胺，氯噻嗪等药物吸收延缓。首过效应降低，心得安和柳胺苄心定的生动利用度增大。老年化的过程对药物的吸收无明显影响，老年化的过程对药物的吸收无明显影响，因为多数药物是经被动吸收而进入肠道细胞因为多数药物是经被动吸收而进入肠道细胞的。的。二、分布二、分布 1.机体组成成分变化的影响机体组成成分变化的影响 随着年龄的增长，人体脂肪含量相对增加，体液量则人体脂肪含量相对增加，体液量则绝对减少。绝对减少。表2 机体组分的增龄变化组 分 25岁 75岁 变化率()组织组织 40 47 +17.5 脂肪 1515 3030 +100+100 骨 8 5 -16.7 其他组织 17 12 -29体液体液 6060 5353 -11.7-11.7 细胞内液 40 33 -17.5 细胞外液 20 20 0 血液 8 7.5 -6.2血浆血浆白白蛋白蛋白 40g/L 30g/L -2540g/L 30g/L -25 体液量的减少，主要是细胞内液的减少。细胞体液量的减少，主要是细胞内液的减少。细胞内液的重要成分钾、镁、磷等亦明显减少。所以，内液的重要成分钾、镁、磷等亦明显减少。所以，老年人易出现水和电解质的平衡紊乱老年人易出现水和电解质的平衡紊乱，病后尤为明，病后尤为明显。可以说，接触老年病人时均应考虑有无水电平显。可以说，接触老年病人时均应考虑有无水电平衡紊乱。衡紊乱。上述变化将影响药物的表观分布容积（上述变化将影响药物的表观分布容积（VdVd）。水溶性药物的水溶性药物的VdVd减少，血浓增大减少，血浓增大；如吗啡、哌；如吗啡、哌替啶、安替比林、西米替丁、甲硝哒唑等。替啶、安替比林、西米替丁、甲硝哒唑等。脂溶性脂溶性药物的药物的 Vd Vd 增大，血浓降低增大，血浓降低；如安定和利多卡因。；如安定和利多卡因。2.血浆蛋白结合的变化血浆蛋白结合的变化 老年人的老年人的血浆血浆白蛋白减少白蛋白减少，药物的血浆蛋白结合率下降，药物的血浆蛋白结合率下降，血浆游离药物增多，作用或副作用增强；如血浆游离药物增多，作用或副作用增强；如吗啡、度冷丁、保泰松、苯妥英钠和华法林。吗啡、度冷丁、保泰松、苯妥英钠和华法林。三、代谢三、代谢 药物主要在肝脏代谢。老年人药物主要在肝脏代谢。老年人肝脏重量肝脏重量减轻减轻。肝血流量减少肝血流量减少（岁肝血流（岁肝血流量减少到原来的）。量减少到原来的）。有功能的肝细胞有功能的肝细胞数目减少，肝微粒体酶系统活性降低数目减少，肝微粒体酶系统活性降低。生物转化的第一步（氧化、还原、水解）生物转化的第一步（氧化、还原、水解）过程随年龄增长而减慢。过程随年龄增长而减慢。如青壮年异戊巴比如青壮年异戊巴比妥钠的氧化约妥钠的氧化约25%，老年人为，老年人为13%；用等量；用等量异戊巴比妥钠，老年人血药浓度较青年人约异戊巴比妥钠，老年人血药浓度较青年人约高高1倍。青年人保太松的半衰期为倍。青年人保太松的半衰期为81h，老年，老年人为人为105h。生物转化的第二步生物转化的第二步(结合结合)过程无过程无明显变化明显变化；如老年人对异烟肼的乙酰如老年人对异烟肼的乙酰化作用不因年龄增加而改变，对氯羟化作用不因年龄增加而改变，对氯羟安定、去甲羟安定、扑热息痛的葡萄安定、去甲羟安定、扑热息痛的葡萄糖醛酸化作用仅略有下降。糖醛酸化作用仅略有下降。表表3 3 主要经肝代谢的药物主要经肝代谢的药物利多卡因利多卡因 心得安心得安 保泰松保泰松 氨基比林氨基比林苯巴比妥苯巴比妥 异烟肼异烟肼 氨茶碱氨茶碱 吗啡吗啡 安定安定柳胺苄心定柳胺苄心定 度冷丁度冷丁 丙咪嗪丙咪嗪 硝酸酯类硝酸酯类 老年人对药物代谢能力的改变，不能用老年人对药物代谢能力的改变，不能用肝功能检查来预测肝功能检查来预测。老年人肝微粒体药酶不老年人肝微粒体药酶不易诱导产生，故对药物较少发生耐受性易诱导产生，故对药物较少发生耐受性。四四.排泄排泄 大多数药物主要经肾排泄。大多数药物主要经肾排泄。老年人老年人的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和肾小管分泌功能均明显下降肾小管分泌功能均明显下降（岁均减少到原来的）。由于肾功岁均减少到原来的）。由于肾功能下降，主要经肾排泄的药物消除减慢，能下降，主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升高，血浓升高，t t1/21/2延长。延长。肾排泄药物能力下肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原降是老年人容易发生药物中毒的主要原因。因。老人血清肌酐浓度（老人血清肌酐浓度（CcrCcr）可能基本）可能基本正常，但内生肌酐清除率（正常，但内生肌酐清除率（CLcrCLcr）下降：）下降：W（140Y）CLcr（ml/min）72Ccr 式中：W体重（Kg），Y年龄（岁）表表4 4 主要经肾排泄的药物主要经肾排泄的药物氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素 万古霉素万古霉素 可乐宁可乐宁青霉素类抗生素青霉素类抗生素 乙胺嘧啶乙胺嘧啶 利尿药利尿药四环素四环素 TMP TMP 氯喹氯喹 地高辛地高辛 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 西米替丁西米替丁 普鲁卡因胺普鲁卡因胺磺胺嘧啶磺胺嘧啶 乙胺丁醇乙胺丁醇 新斯的明新斯的明 如老年人肌注青霉素万单位后如老年人肌注青霉素万单位后 .小时，岁组的药物血浓是小时，岁组的药物血浓是岁组的倍。岁组的倍。总之，老年人药代动力学变化的总之，老年人药代动力学变化的总趋势是总趋势是药物的血浓升高药物的血浓升高，药物的半药物的半衰期延长衰期延长；而肾排泄的减少则是这一；而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素。变化的关键因素。第第三节三节 老年人药效学的改变老年人药效学的改变 一一.内环境稳定性的调节能力下降内环境稳定性的调节能力下降,对药对药物的耐受性降低物的耐受性降低,敏感性上升，尤其是女性。敏感性上升，尤其是女性。1.1.神经系统的变化：神经系统的变化：脑内酶活力的改变，脑内酶活力的改变，因此对中枢抑制药敏感。如用治疗剂量巴比因此对中枢抑制药敏感。如用治疗剂量巴比妥类和安定后妥类和安定后,老年人易出现精神错乱和共老年人易出现精神错乱和共济失调济失调,易发生跌跤甚至骨折。服用利血平或易发生跌跤甚至骨折。服用利血平或氯丙嗪可引起精神抑郁并有自杀倾向。老年氯丙嗪可引起精神抑郁并有自杀倾向。老年人对具有耳毒性的药物如氨基甙类抗生素、人对具有耳毒性的药物如氨基甙类抗生素、利尿酸等更敏感，易致听力损害。利尿酸等更敏感，易致听力损害。2.2.心血管系统的变化：心血管系统的变化：对作用于对作用于受体受体药物的敏感性下降，这与老年人药物的敏感性下降，这与老年人受体数目受体数目减少有关，这也是老年人易患高血压病的原减少有关，这也是老年人易患高血压病的原因之一。心输出量减少、压力感受器敏感性因之一。心输出量减少、压力感受器敏感性降低等，故降低等，故、受体阻断药，血管扩张药，受体阻断药，血管扩张药，抗高血压药，普鲁卡因胺，利尿药及三环类抗高血压药，普鲁卡因胺，利尿药及三环类抗抑郁药等均可引起老年人体位性低血压。抗抑郁药等均可引起老年人体位性低血压。3.3.老年人肝脏合成凝血因子能力减弱老年人肝脏合成凝血因子能力减弱，故对各种抗凝血药非常敏感。故老年人用药故对各种抗凝血药非常敏感。故老年人用药剂量往往低于青壮年。剂量往往低于青壮年。二、药物的不良反应发生率上升。二、药物的不良反应发生率上升。BelfastBelfast医院统计医院统计11601160例病人用药的不良例病人用药的不良反应，反应，6060岁以上病人发生率为岁以上病人发生率为15.415.4，青壮，青壮年为年为 6.36.3，结果表明老年人药物不良反应，结果表明老年人药物不良反应发生率是青壮年的发生率是青壮年的 2.52.5倍。倍。其中其中药物变态反应发生率亦明显高于青药物变态反应发生率亦明显高于青壮年壮年。有资料表明，有药物变态反应史的老。有资料表明，有药物变态反应史的老年病人占调查人数的年病人占调查人数的1818。药物变态反应中，。药物变态反应中，尤多见于青霉素类抗生素。这可能与老年人尤多见于青霉素类抗生素。这可能与老年人即往接触过青霉素或青霉菌有关。资料表明，即往接触过青霉素或青霉菌有关。资料表明，有青霉素过敏史的老年病人占调查人数的有青霉素过敏史的老年病人占调查人数的1212。表 世界卫生组织专家小组提出的老年人可能会有世界卫生组织专家小组提出的老年人可能会有 严重反应的药物严重反应的药物药物药物*不良反应不良反应 药物药物 不良反应不良反应巴比妥类巴比妥类 反常激动反常激动 苯海索苯海索 视听幻觉视听幻觉二甲苄胍二甲苄胍 体位性低血压体位性低血压强心甙强心甙 行为异常，腹痛行为异常，腹痛生胃酮生胃酮 水钠潴留心衰水钠潴留心衰氯丙嗪氯丙嗪 体位性低血压体位性低血压,低温低温氯磺丙脲氯磺丙脲 血糖过低血糖过低 依美溴胺依美溴胺 口腔食道溃疡口腔食道溃疡氯噻酮氯噻酮 利尿过度利尿过度 利尿酸利尿酸 耳聋耳聋异喹胍异喹胍 体位性低血压体位性低血压消炎痛消炎痛 再障性贫血再障性贫血胍乙啶胍乙啶 体位性低血压体位性低血压异烟肼异烟肼 肝毒性肝毒性呋喃妥因呋喃妥因 周围神经炎周围神经炎 甲灭酸甲灭酸 腹泻腹泻镇痛新镇痛新 神智模糊神智模糊 甲基多巴甲基多巴 倦怠、抑郁倦怠、抑郁保泰松保泰松 再障性贫血再障性贫血 雌激素雌激素 水钠潴留和心衰水钠潴留和心衰*老年人不宜使用药物老年人不宜使用药物 三三.对药物的依赖性增加对药物的依赖性增加。老年人长期服用某种药物后，老年人长期服用某种药物后，突然停药或改用其他药物，往突然停药或改用其他药物，往往带来不良后果。往带来不良后果。第四节第四节 老年人用药的一般原则老年人用药的一般原则 由于老年人的历法年龄和实际生物学年由于老年人的历法年龄和实际生物学年龄往往相差甚远，所以老年人用药的龄往往相差甚远，所以老年人用药的个体差个体差异之大异之大是其他任何年龄组都不能比拟的。同是其他任何年龄组都不能比拟的。同一年龄的老年人用同种药物的剂量可相差数一年龄的老年人用同种药物的剂量可相差数倍之多。至今，我们仍然没有找到一个适合倍之多。至今，我们仍然没有找到一个适合老年人的用药剂量公式。老年人的用药剂量公式。但老年人在药代动但老年人在药代动力学和药效动力学方面的相同变化，可制订力学和药效动力学方面的相同变化，可制订老年人用药的基本原则老年人用药的基本原则。一一.必须有明确的用药指征必须有明确的用药指征，否则，否则最好不用药。正确的诊断是合理用药的最好不用药。正确的诊断是合理用药的基础。基础。二二.用药品种尽可能少用药品种尽可能少。抓住主要矛。抓住主要矛盾，用病人最需要的药物，药物种类以盾，用病人最需要的药物，药物种类以不超过不超过3 34 4种为宜。种为宜。因为，因为，同时使用种以下的药品，药物同时使用种以下的药品，药物不良反应发生率为不良反应发生率为4.24.2；6 61010种为种为10%10%；11111515种为种为28%28%；而合用而合用16162020种药品种药品,药物药物不良反应发生率高达不良反应发生率高达5454。三三.选择以前有效的药物。选择以前有效的药物。四四.用最小的有效剂量。用最小的有效剂量。认为，认为，从岁左右开始，每增加岁，理论上药物剂量从岁左右开始，每增加岁，理论上药物剂量应减少。在我国，一般的药物，用成人最小有应减少。在我国，一般的药物，用成人最小有效量；使用安全范围小的药物时，从成人剂量的效量；使用安全范围小的药物时，从成人剂量的 1/31/31/21/2开始，尔后按需调整剂量。开始，尔后按需调整剂量。补充维生素和补充维生素和使用某些抗生素则否。使用某些抗生素则否。五五.及时停药。及时停药。病愈、无效或较严重的不良反病愈、无效或较严重的不良反应均应及时停药。应均应及时停药。“老年人用药物治疗的过程中，老年人用药物治疗的过程中，出现出现新的症状新的症状，往往是药物所致的，往往是药物所致的不良反应不良反应；这一；这一原则，很少例外。原则，很少例外。”六六、重重视视老老人人的的依依从从性性。老老年年人人用用药药的的依依从从性性差差。故故应应由由医医务务工工作作者者和和病病人家属协助老人按时按量服药。人家属协助老人按时按量服药。七七、简简化化用用药药方方案案。最最好好是是1日日用用药药1次，能选择清晨空腹用药则更佳。次，能选择清晨空腹用药则更佳。八八、使使用用安安全全范范围围小小的的药药物物时时，应应开开展治疗药物监测。展治疗药物监测。