溶血性贫血2015423.pptx

溶血性贫血溶血性贫血HemolyticAnemia血液科血液科 范方毅范方毅概念概念 溶溶血血：红红细细胞胞非非自自然然衰衰老老而而提提前前遭遭受受破破坏的过程。坏的过程。溶溶血血性性疾疾病病：发发生生溶溶血血而而骨骨髓髓能能够够代代偿偿，未出现贫血。未出现贫血。溶溶血血性性贫贫血血：溶溶血血程程度度超超过过造造血血代代偿偿能能力，出现贫血。力，出现贫血。临床分类临床分类 一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血一一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血红细胞内部异常所致的溶血性贫血1、红细胞膜异常性溶性贫血、红细胞膜异常性溶性贫血（1）遗传性红细胞膜缺陷）遗传性红细胞膜缺陷遗传性球型、椭圆型、棘型、口型细胞增遗传性球型、椭圆型、棘型、口型细胞增多症。根据多症。根据RBC膜蛋白电泳带膜蛋白电泳带、带、带、带、带、带带1/带带2缺乏。收缩蛋白、骨架蛋白、功缺乏。收缩蛋白、骨架蛋白、功能蛋缺乏等。能蛋缺乏等。（2）获得性细胞膜锚连膜蛋白异常）获得性细胞膜锚连膜蛋白异常(PNH)2、遗传性红细胞内酶缺乏性溶血性贫血遗传性红细胞内酶缺乏性溶血性贫血（1）戊糖磷酸途径酶缺陷）戊糖磷酸途径酶缺陷 如葡萄糖如葡萄糖-6-磷酸酶（磷酸酶（G6PD）缺乏等。）缺乏等。（2）无氧酵解途径酶缺陷）无氧酵解途径酶缺陷 如丙酮酸激如丙酮酸激酶缺乏等。酶缺乏等。3、珠蛋白和血红素异常性溶血发性贫血、珠蛋白和血红素异常性溶血发性贫血（1）遗传性血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性）遗传性血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性 贫血）贫血）1）珠蛋白肽链量的异常：如海洋性贫血）珠蛋白肽链量的异常：如海洋性贫血 2）珠蛋白肽链结构的异常：如不稳定血红）珠蛋白肽链结构的异常：如不稳定血红 蛋白病，血红蛋白蛋白病，血红蛋白S、C、D、E等等（2）血红素异常）血红素异常 1）先天性红细胞卟啉代谢异常）先天性红细胞卟啉代谢异常 2）铅中毒）铅中毒 影响血红素合成可发生溶血影响血红素合成可发生溶血二、二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血红细胞外部因素所致的溶血性贫血 1、免疫因素、免疫因素1）自身免疫性溶血性贫血）自身免疫性溶血性贫血2）同种免疫性溶血性贫血）同种免疫性溶血性贫血2、血管病性溶血性贫血、血管病性溶血性贫血1）血管壁异常：心瓣膜病各人工瓣膜，血管炎）血管壁异常：心瓣膜病各人工瓣膜，血管炎2）微血管病性溶血性贫血：）微血管病性溶血性贫血：TTP/HUS、DIC3）血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿）血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿3、理化因素、理化因素1）化学因素）化学因素2）感染因素）感染因素3、生物因素、生物因素蛇毒蛇毒疟疾疟疾黑热病黑热病4、理化因素、理化因素大面积烧伤大面积烧伤血浆中渗透压改变血浆中渗透压改变苯肼、亚硝酸盐、氯酸盐类等中毒苯肼、亚硝酸盐、氯酸盐类等中毒发病机制发病机制 一、红细胞易于破坏寿命缩短一、红细胞易于破坏寿命缩短一）、红细胞膜的异常一）、红细胞膜的异常红细胞膜支架异常红细胞膜支架异常红细胞膜对阳离子的通透性发生改变红细胞膜对阳离子的通透性发生改变红细胞膜吸附有抗体或补体红细胞膜吸附有抗体或补体红细胞膜化学成分改变红细胞膜化学成分改变二）、血红蛋白的异常二）、血红蛋白的异常三）、机械性因素三）、机械性因素 二、二、血红蛋白不同的降解途径血红蛋白不同的降解途径一）、血管内溶血一）、血管内溶血二）、血管外溶血二）、血管外溶血三）、原位溶血（无效性红细胞生成）三）、原位溶血（无效性红细胞生成）一）、血管内溶血一）、血管内溶血 血型不合输血、输注低渗溶液或阵发血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，红细胞因结构性睡眠性血红蛋白尿时，红细胞因结构完整性遭到破环，可发生血管内溶血。完整性遭到破环，可发生血管内溶血。尿胆红素（）尿胆原（+）粪（尿）胆原结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞5%血 液总胆红素 其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机理溶血性黄疸的发病机理+结合珠蛋白 未被结合的血红蛋白能够从肾小球滤未被结合的血红蛋白能够从肾小球滤出，在近端肾小管中滤出的游离血红蛋出，在近端肾小管中滤出的游离血红蛋白可部分被从吸收，余下的血红蛋白从白可部分被从吸收，余下的血红蛋白从肾脏滤出形成血红蛋白尿。肾脏滤出形成血红蛋白尿。被肾小管从吸收的游离血红蛋白，在被肾小管从吸收的游离血红蛋白，在近曲小管上皮细胞内被分解为铁、珠蛋近曲小管上皮细胞内被分解为铁、珠蛋白和卟啉。白和卟啉。形成含铁血黄素尿、急性肾衰和休克形成含铁血黄素尿、急性肾衰和休克二）血管外溶血二）血管外溶血 见于遗传性球型红细胞增多症和温抗见于遗传性球型红细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等。体自身免疫性溶血性贫血等。原位溶血，骨髓内的幼红细胞在释入原位溶血，骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏。血循环之前已在骨髓内破坏。由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸、贫血、脾大、血清游离正常的水平而出现黄疸、贫血、脾大、血清游离胆红素升高、大便粪胆原增多、尿胆原增多而胆胆红素升高、大便粪胆原增多、尿胆原增多而胆红素阴性。红素阴性。三、骨髓中红系造血代偿性增生三、骨髓中红系造血代偿性增生 1、红系增生、红系增生 2、粒红比倒置、粒红比倒置 3、外周血网织红细胞增多，出现有、外周血网织红细胞增多，出现有核红细胞核红细胞 4、血涂片可见破碎红细胞核、血涂片可见破碎红细胞核（Howell-Jolly和和Cabot环）环）临床表现临床表现 一、急性溶血：一、急性溶血：起起病病急急骤骤，可可有有严严重重腰腰背背及及四四肢肢酸酸痛痛，伴伴头头痛痛、呕呕吐吐、寒寒战战，随随后后出出现现高高热热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。严严重重者者出出现现周周围围循循环环衰衰竭竭，急急性性肾肾衰衰竭。竭。二、慢性溶血性贫血二、慢性溶血性贫血 慢性溶血多为血管外溶血，有贫血、慢性溶血多为血管外溶血，有贫血、黄疸、肝脾肿大三大物征。长期高胆红黄疸、肝脾肿大三大物征。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。婴素血症可并发胆石症和肝功能损害。婴幼儿时期起病者可有骨骼改变。幼儿时期起病者可有骨骼改变。黄疸对机体的影响黄疸对机体的影响 1.核黄疸：核黄疸：新生儿特别是早产儿，当血清非酯型胆红素浓新生儿特别是早产儿，当血清非酯型胆红素浓度过高（阈值为度过高（阈值为307.8342mol/L），可通过血），可通过血-脑脊液脑脊液屏障屏障进入脑内，并主要沉积于大脑基底神经核的细胞内，使其发生进入脑内，并主要沉积于大脑基底神经核的细胞内，使其发生黄染、变性、凋亡和坏死，即核黄疸。黄染、变性、凋亡和坏死，即核黄疸。2.胆汁淤滞与反流对机体的影响胆汁淤滞与反流对机体的影响 （1）消化系统：）消化系统：损伤肝细胞；损伤肝细胞；影响脂溶性影响脂溶性VitA、VitD、VitE、VitK吸收；吸收；凝血功能障碍凝血功能障碍 （2）心血管系统：低血压）心血管系统：低血压 （3）其他：肾损害、皮肤搔痒等。）其他：肾损害、皮肤搔痒等。3 3、主要特征、主要特征 血液血液 未结合胆红素未结合胆红素 间接反应强阳性间接反应强阳性 结合胆红素不变结合胆红素不变 直接反应阴性直接反应阴性 粪便粪便 粪胆原明显增加粪胆原明显增加 大便颜色变深大便颜色变深 尿液尿液 尿胆素原显著增加尿胆素原显著增加 尿胆红素试验呈阴性反应尿胆红素试验呈阴性反应新生儿新生儿新生儿新生儿血中胆红素血中胆红素血中胆红素血中胆红素557mg/dl7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸可出现肉眼可见的黄疸可出现肉眼可见的黄疸可出现肉眼可见的黄疸50%50%60%60%的足月儿和的足月儿和的足月儿和的足月儿和80%80%的早产儿出现生理性黄疸的早产儿出现生理性黄疸的早产儿出现生理性黄疸的早产儿出现生理性黄疸部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病实验室检查实验室检查 提示红细胞破坏的实验室检查提示红细胞破坏的实验室检查提提示示骨骨髓髓幼幼红红细细胞胞代代偿偿性性增增生生的的实实验验室室检查检查提示红细胞寿命缩短的实验室检查提示红细胞寿命缩短的实验室检查一、提示红细胞破坏的实验室检查一、提示红细胞破坏的实验室检查一）、血管外溶血一）、血管外溶血 高胆红素血症：游离胆红素增高为主高胆红素血症：游离胆红素增高为主粪胆原排出增多：可增至粪胆原排出增多：可增至4001000mg尿胆原排出增多尿胆原排出增多二）、血管内溶血二）、血管内溶血血红蛋白血症：正常仅约血红蛋白血症：正常仅约110mg/L血清结合珠蛋白降低：正常为血清结合珠蛋白降低：正常为0.51.5g/L血血红红蛋蛋白白尿尿：游游离离血血红红蛋蛋白白1300mg/L时时出现出现含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血。含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血。二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查网织红细胞增多：达网织红细胞增多：达0.050.2周周围围血血液液中中出出现现幼幼红红细细胞胞：约约1%，还还可可见见豪豪-胶胶（Howell-Jolly)小体小体骨髓幼红细胞增生骨髓幼红细胞增生三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查红红细细胞胞形形态态改改变变：如如球球形形、靶靶形形、镰镰形形、椭椭圆圆形形、口形等口形等吞噬红细胞现象及自身凝集反应吞噬红细胞现象及自身凝集反应海海因因(Heiz)小小体体：体体外外活活体体染染色色后后，在在光光学学显显微镜下见红细胞内的微镜下见红细胞内的12m大小颗粒折光小体大小颗粒折光小体红细胞渗透性脆性增加红细胞渗透性脆性增加红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验酸溶血试验酸溶血试验(Ham)蔗糖水试验蔗糖水试验 红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 酸溶血试验(Ham)蔗糖水试验 n1、红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验n原理原理:是测定红细胞对不同浓度是测定红细胞对不同浓度低滲氯化钠溶血的抵抗能低滲氯化钠溶血的抵抗能力力n渗透脆性减低渗透脆性减低渗透脆性增高渗透脆性增高方方法法：0.60.40.2NaCln参考值参考值n开始溶血：开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL 完全溶血：完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCLn临床意义临床意义 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫 血、缺铁性贫血 红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 酸溶血试验(Ham)蔗糖水试验 红细胞孵育渗透脆性试验原理 37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高。参考值参考值未孵育未孵育50%溶血溶血44.45%孵育孵育50%溶血溶血4.655.9%意义意义脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 2、酸溶血试验、酸溶血试验(Ham)原理：原理：红细胞+弱酸血清（pH6.66.8）37 1小时 红细胞膜对补体敏感，备解素作用下溶血。临床意义：临床意义：正常人阴性，阵发性睡眠性 血红蛋白尿阳 性（PNH）PNH不同时间尿样不同时间尿样含铁血黄素含铁血黄素Ham试验试验红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 酸溶血试验(Ham)蔗糖水试验 3、蔗糖水溶血试验、蔗糖水溶血试验离子浓度低，增强补体离子浓度低，增强补体与红细胞结合，膜与红细胞结合，膜孔，孔，水进入水进入-细胞破坏细胞破坏（二）红细胞内酶缺陷的检验二）红细胞内酶缺陷的检验 1、自身溶血试验及纠正试验、自身溶血试验及纠正试验原原理理：细细胞胞内内酶酶缺缺陷陷（葡葡萄萄糖糖-6-磷磷酸酸脱脱氢氢酶酶G-6PD）(丙丙酮酮酸酸激激酶酶)，葡葡萄萄糖糖效效解解障障碍碍，不不能能提提供供足足量量ATP，红红细细胞胞在在自自身身血血浆浆中中温温育育48小小时时，不不能能继继续续从从血血浆浆摄摄取取葡葡萄萄糖糖作作为为能能量量来来源源，ATP减减少少，不不能能维维持持红红细细胞胞内内钠钠泵泵作作用用，导导致致溶溶血血增增加加。在在温温育育过过程程中中分分别别加加入入葡葡萄萄糖糖和和ATP作作纠纠正正物，看溶血能否纠正。物，看溶血能否纠正。参考值：参考值：正常人轻微溶血，溶血度正常人轻微溶血，溶血度3.5%；加葡萄糖、加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血明显纠正，溶血度溶血度1%。临床意义：临床意义：（葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶G-6PD缺乏症缺乏症蚕豆病）溶血增加，加葡萄蚕豆病）溶血增加，加葡萄糖、糖、ATP溶血部分纠正，（丙酮酸激酶缺溶血部分纠正，（丙酮酸激酶缺乏症）加葡萄糖不能纠正。加入乏症）加葡萄糖不能纠正。加入ATP能纠能纠正。正。G-6PD缺乏症筛选试验 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验 G-6PD缺乏症筛选试验 珠蛋白合成异常的试验珠蛋白合成异常的试验 血红蛋白电泳检测：血红蛋白电泳检测：醋酸纤维膜电泳法，检查有无醋酸纤维膜电泳法，检查有无异常血红蛋白区带异常血红蛋白区带诊断海洋性贫血诊断海洋性贫血地中海贫血地中海贫血异常异常HB带带+醋酸纤维蛋白膜电泳醋酸纤维蛋白膜电泳免疫性溶血的检验免疫性溶血的检验抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs)原理原理直接抗人球蛋白试验：直接抗人球蛋白试验：自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性贫血（贫血（AIHA）血清中有抗自身红细胞的不完全）血清中有抗自身红细胞的不完全抗体，他与表面附有相应抗原的红细胞结合，成抗体，他与表面附有相应抗原的红细胞结合，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面不为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象。来证实红细胞表面有不完全抗体。现象。来证实红细胞表面有不完全抗体。抗抗人球蛋白直接试验阳性；人球蛋白直接试验阳性；间接抗人球蛋白试验间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游：检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。离的不完全抗体，敏感性差。抗人球蛋白抗人球蛋白IgG不完不完全抗体全抗体RBC直接抗球蛋白试验（直接抗球蛋白试验（DAT）阳性（右）阳性（右）临床意义临床意义 1、正常人抗人球蛋白试验直接、间、正常人抗人球蛋白试验直接、间接均阴性，接均阴性，2、自身免疫性溶血性贫血（温抗体、自身免疫性溶血性贫血（温抗体型型37条件下作用最强条件下作用最强IgG）,(冷抗冷抗体型体型4条件下进行试验条件下进行试验IgM)3、新生儿同种免疫溶血病、新生儿同种免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL可阳性。可阳性。如何诊断溶血性贫血？如何诊断溶血性贫血？第一步第一步 确定是否有溶血确定是否有溶血第二步第二步 哪一类溶贫哪一类溶贫一、首先确定有溶血一、首先确定有溶血1、找出RBC破坏增多的依据（1）RBC寿命测定寿命测定15天（正常半衰期天（正常半衰期2532天）天）（2）血片见）血片见RBC碎片碎片（3）血浆游离）血浆游离HB增高（血管内溶血）增高（血管内溶血）（4）HB尿检测（），酱油色尿检测（），酱油色（5）尿含铁血黄素试验（）尿含铁血黄素试验（）（6）血清非结合胆红素（间接胆红素）血清非结合胆红素（间接胆红素）增高增高（7）尿胆原增高）尿胆原增高（8）血清结合珠蛋白检测均减低）血清结合珠蛋白检测均减低（9）血浆高铁血红素清蛋白检测）血浆高铁血红素清蛋白检测 电泳法电泳法：区带：区带2、找出找出RBC代偿增生的依据代偿增生的依据（1）网织网织RBC增多增多（2）外周血见有核外周血见有核RBC（3）骨髓红系统增生明显活跃骨髓红系统增生明显活跃诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 一、诊断一、诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断有贫血及网织红细胞增多的其他贫血有贫血及网织红细胞增多的其他贫血兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者有非胆红素尿性黄疸而无贫血者有非胆红素尿性黄疸而无贫血者有有幼幼粒粒-幼幼红红细细胞胞性性贫贫血血、成成熟熟红红细细胞胞畸畸形、轻度网织红细胞增多形、轻度网织红细胞增多各种黄疸时血、尿、粪中某些指标的改变各种黄疸时血、尿、粪中某些指标的改变理化因素接触史、感染史理化因素接触史、感染史易肯定病因易肯定病因血红蛋白尿血红蛋白尿酸溶血试验酸溶血试验PNH抗抗人人球球蛋蛋白白试试验验阳性阳性免疫性免疫性阴性阴性血片有血片有红细胞红细胞畸形畸形球形细胞球形细胞遗传球遗传球椭圆形细胞椭圆形细胞遗传椭圆遗传椭圆红细胞碎片红细胞碎片微血管病性微血管病性靶形细胞靶形细胞海洋性贫血海洋性贫血血片无血片无红细胞红细胞畸形畸形血红蛋白电泳血红蛋白电泳血红蛋白病血红蛋白病高铁血红蛋白高铁血红蛋白还原试验还原试验G6PD缺乏缺乏治疗治疗一、去除病因一、去除病因二、药物治疗二、药物治疗糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂三、输血三、输血四、脾切除术：遗传性球形细胞增多症四、脾切除术：遗传性球形细胞增多症