激素合理使用--高飞.pptx

糖皮质激素类药物的合理临床应用福建省立医院风湿科糖皮质激素（以下简称激素）是抗生素以外的临床应用最多的药物之一，应用范围几乎涉及所有的临床科室，几乎所有的临床医师或多或少都有使用激素的经历。糖皮质激素临床应用的流行病学糖皮质激素临床应用的流行病学美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者FeldsteinAC,etal.OsteoporosInt,2005,16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺病RA：类风湿性关节炎IBD：炎性肠病SLE：系统性红斑狼疮MS：多发性硬化病25.821.417.216.17.35.94.83.43.21.30.5051015202530COPD哮喘RA风湿性多肌痛IBD器官移植关节炎 结缔组织病SLE结节病MS患者比例（%）风湿病风湿病骨科骨科皮肤科皮肤科眼科眼科耳耳鼻鼻喉喉科科口腔科口腔科呼吸内科呼吸内科心血管科心血管科消化科消化科泌尿内科泌尿内科神经内科神经内科血液科血液科妇妇产产科科 无指征滥用无指征滥用 有指征不敢用有指征不敢用 品种和剂量的错误选择品种和剂量的错误选择 使用方法及疗程的不合理安排使用方法及疗程的不合理安排 使用中忽略了严重副作用使用中忽略了严重副作用 不合理使用导致的不良后果给患者的健康造成不合理使用导致的不良后果给患者的健康造成重大影响乃至危及生命重大影响乃至危及生命糖皮质激素类药物使用中常见不合理现象糖皮质激素类药物使用中常见不合理现象肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理药理作用肾上腺糖皮质激素的生理药理作用肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策目录糖皮质激素糖皮质激素甾体激素甾体激素20世纪20年代后期，人们就认识到肾上腺皮质在维持机体代谢的机制中比髓质更为重要。发现皮质激素中有一种主要调节碳水化合物代谢，一种主要调节电解质平衡，由此提出了糖皮质激素和盐皮质激素的概念，沿用至今。糖皮质激素糖皮质激素甾体激素甾体激素1929年，Hench发现一些关节炎患者在怀孕时期关节炎的症状会暂时缓解。1942年，化学家们从肾上腺皮质中提取了28种化合物，并确定了它们的化学结构。其中5种具有生物活性，包括可的松、氢化可的松、盐皮质激素和性激素。统称为甾体激素甾体激素1948年，开始应用可的松来治疗急性风湿病，受到良好的疗效。可的松被迅速扩展到其他多种疾病的治疗。1950年，Hench因此获得了当年的诺贝尔生物医学奖。1954年，合成了强的松。1957年，合成了甲基强的松龙，1958年，合成了地塞米松。随着人们对糖皮质激素生理和药理的深入了解，其在临床的应用，尤其是在免疫性疾病中的重要性日益受到重视。糖皮质激素分为内源性激素和外源性激素。内源性激素由肾上腺皮质分泌，肾上腺皮质分泌，外源性激素由人工合成。肾上腺皮质的结构及分泌肾上腺皮质的结构及分泌束状带：糖皮质激素束状带：糖皮质激素 /氢化氢化可的松可的松 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素/醛固酮醛固酮 网状带：性激素网状带：性激素 糖皮质激素糖皮质激素的调节的调节GCS的分泌通过HPA轴控制。24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4。肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理药理作用肾上腺糖皮质激素的生理药理作用肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策目录外源性肾上腺皮质类激素目前临床上药用的糖皮质激素均为化学合成物，血浆半衰期大都长于内源性激素。因结构差异导致体内过程的不同，分为短时效作用药，中时效作用药和长时效作用药。短时效药：氢化可的松，可的松中时效药：强的松强的松龙甲基强的松龙曲安西龙（去炎松）长时效药：地塞米松倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保、得保松等松等常用糖皮质激素类药物的比较类对受体水盐抗炎等效一次口服药物的亲和代谢糖代谢作用剂量半衰期半效期常用量别力(比值）（比值）（比值）（mg）（分）小时）（mg）短 氢化可的松氢化可的松11.01.01.020908121020效可的松0.010.80.80.8259081212.525中泼尼松0.050.63.53.5520012362.510效泼尼松龙2.20.64.04.0520012362.510甲泼尼松11.90.55.05.0420012362.08曲安西龙1.905.05.0420012362.08长地塞米松7.1030300.7530036540.751.5效倍他米松5.40303525350.6030036540.61.2外氟氢可的松3.512512用氟轻松140肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理药理作用肾上腺糖皮质激素的生理药理作用肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策目录AP=ActivedProtein激活蛋白生理效应A 对糖代谢对糖代谢B 对蛋白质代谢对蛋白质代谢C 对脂肪代谢对脂肪代谢D 对水和电解质代谢对水和电解质代谢E 与其他激素相互作用与其他激素相互作用F 对系统作用对系统作用心血管系统中枢神经系统血液和造血系统胃肠道临床治疗作用1）抗炎作用2）免疫抑制作用3）抗毒作用4）抗休克作用肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素的抗炎抗炎作用作用 抑制感染性和非感染性炎性反应抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和 炎症细胞浸润炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕 形成形成糖皮质激素作为糖皮质激素作为抗炎抗炎药物药物下调促炎因子：下调促炎因子：下调促炎因子：下调促炎因子：vIL-1IL-1、IL-1IL-1v淋巴毒素淋巴毒素vIL-8IL-8vIFN-IFN-、IFN-IFN-vMcp2Mcp244上调抑制促炎因子：上调抑制促炎因子：vTGF-vIL-10、IL-10RvIL-1R 抑制炎症抑制炎症糖皮质激素抗炎作用的分子机理糖皮质激素抗炎作用的分子机理目前研究认为目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径有两条途径:基因组信号传递基因组信号传递 (细胞核内细胞核内 DNADNA调节调节)非基因组激活非基因组激活 (胞奖浆内胞奖浆内NONO合成酶活化合成酶活化)最终诱导产生抗炎蛋白最终诱导产生抗炎蛋白糖皮质激素糖皮质激素的免疫抑制作用的免疫抑制作用抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制抗体反应降低机体防御功能，可致感染扩散加重降低机体防御功能，可致感染扩散加重肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素的抗休克作用抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力扩张血管，增强心肌收缩力降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环改善微循环稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐 受力受力 广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗的治疗 肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素的其他其他药理作用药理作用刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨 髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及 嗜酸性粒细胞；嗜酸性粒细胞；大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间血时间提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理药理作用肾上腺糖皮质激素的生理药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物使用适应症肾上腺糖皮质激素类药物使用适应症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策目录糖皮质激素的用法1、给药途径给药途径A.局部给药局部给药皮肤涂抹滴眼气雾剂关节腔内注射鞘内注射胸腔内注射B.全身给药全身给药：口服肌肉注射静脉注射静脉滴注2、给药方法给药方法 每日给药每日给药 每日一次顿服，每日多次分餐服每日一次顿服，每日多次分餐服 隔日给药隔日给药 冲击给药冲击给药 适用于有严重器官损伤和适用于有严重器官损伤和/或危及生命或危及生命 临床表现的临床表现的风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法!3、疗程疗程 短程疗法短程疗法：疗程约1个月。中程疗法中程疗法：疗程一般在23个月。长程疗法长程疗法：疗程往往1年以上。用于易反复发作的慢性病。长程治疗过程分为：治疗阶段、减量阶段、维持阶段。冲击疗法冲击疗法：疗程一般在5天内。常用于急性和/或危重病人的抢救。4、治疗剂量、治疗剂量治疗阶段治疗阶段：以泼尼松为标准。一般剂量0.51mg/Kg/d。病情较重者，初始用量可达1.52/mg/Kg/d。持续用药68周。减量阶段：病情稳定并用足治疗剂量后，可以开始减量。约12周减量1次，每次减原剂量的1020。至30mg/d后，减量速度宜更慢，间歇时间宜更长。维持阶段维持阶段：原则上应用能控制病情的最小剂量长期应用。有人认为,最小维持量应比生理分泌量略高。按泼尼松计，生理量约7.5mg/d。冲击疗法：MP 5001000mg/d，连续3至5天为一个疗程，病情笃重者1周可重复。冲击结束标准大剂量激素。素。糖皮质激素糖皮质激素剂量范围剂量范围 小量小量 30mg/30mg/日日 泼尼松泼尼松 疾病活动期疾病活动期冲击量冲击量 1000mg/1000mg/日日 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙 病情危重病情危重肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理药理作用肾上腺糖皮质激素的生理药理作用肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策目录肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗免疫相关性疾病免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证抗休克抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证都要注意严格掌握适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证血液系统疾病血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等;作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病器官移植器官移植异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病内分泌性疾病补充或替代治疗 治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症 生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗 增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗 治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性肾上腺皮质增生症 21-羟化酶、17-羟化酶、11-羟化酶缺陷 治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎 高钙血症肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证眼病眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病皮肤疾病重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患肾脏疾病肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病其他疾病结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等糖皮质激素在风湿科应用糖皮质激素在风湿病及自身免疫性疾病的治疗中的作用是极其重要的，甚至是不可替代的。1.弥漫性结缔组织病。2.各种关节炎急性期，非甾体抗炎药疗效不佳时。3.其他自身免疫性疾病。糖皮质激素在风湿科应用长程治疗。有的甚至要终身用药。一般病例，常规剂量即可。急危重病例有时需用冲击疗法。一般选用中效激素中效激素此类药物无绝对禁忌症、但用药前须充分权衡利弊，并做好用药前准备工作。用药目的性一定要明确，切忌盲目用药和莽撞用药。用药期间密切注意副作用，做好应对措施系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus SLE)4242vNSAID：用于发热、关节、肌肉痛。注意胃肠和肾毒性v抗疟药：对皮疹、关节炎、光过敏有效。防视网膜病变v糖皮质激素：因人因病情而异SLE治疗：传统药物传统药物4343冲击剂量：甲强1000mg+5%GS 250ml 静滴3天,可用于治疗狼疮危象心、脑、肾脏器受累，严重溶血、血小板和（或）白细胞减少，大剂量：大剂量：1-2mg/kg/d1-2mg/kg/d，可用于治疗重型SLE 中剂量:30mg/d 小剂量:15mg/d 维持量:7.5mg/d 通常无严重副作用SLE治疗：传统药物传统药物4444SLE治疗：传统药物传统药物v免疫抑制剂合并肾炎、脑病等难以控制的重症SLE，减激素者复发；CTX 1.5-2.5mg/kg/d口服、静注或200mg，隔日或0.5-1.0m2体表面积冲击,3周一次AZ 2-3mg/kg口服MTX 5-20mg/wCSA 3-5mg/d 霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）、来氟米特）、来氟米特4545类分湿关节炎（类分湿关节炎（RA）的治疗）的治疗NSAIDsNSAIDs肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素DMARDsDMARDs生物制剂生物制剂目标治疗目标治疗(targeted therapy)(targeted therapy)其它其它当关节症状严重NSAIDsNSAIDs不能控制时，可选用泼尼松或其他GCs迅速减轻患者的关节炎急性发作。但不作为首选药物使用可用于伴有器官受累者须与其他DMARD合用不作为长期维持用药 中华医学会风湿病学分会（中华医学会风湿病学分会（20032003年）年）关于激素在关于激素在RARA中的应用中的应用肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理药理作用肾上腺糖皮质激素的生理药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物用法用量肾上腺糖皮质激素类药物使用适应症肾上腺糖皮质激素类药物使用适应症糖皮质激素类药物不良反应及处理对策糖皮质激素类药物不良反应及处理对策糖皮质激素是双刃剑糖皮质激素是双刃剑v糖皮质激素是糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；最强大的抗炎药和免疫抑制剂；v临床上应用最多的药物之一；临床上应用最多的药物之一；v正正是是由由于于其其强强大大的的免免疫疫抑抑制制作作用用，在在改改变变病病理理过过程程的的同同时时也也会会导导致致副副作作用用；应予充分认识，尽量减少或避免毒副作用v目目前前自自身身免免疫疫性性疾疾病病患患者者生生存存期期明明显显延延长长，患患者者死死于于原原发发病病者者明明显显减减少少，而而死死于于长长期期、大大剂剂量量药药物物包包括括糖糖皮皮质质激素激素使用后的并发症者明显增多使用后的并发症者明显增多。GS的副作用的副作用 注意药物毒副作用注意药物毒副作用常见副作用有：1、类肾上腺皮质功能亢进2、电解质紊乱3、诱发和加重感染4、类固醇性糖尿病5、诱发和加重消化性溃疡6、心血管系统并发症7、肌病和骨质疏松8、股骨头坏死9、行为和精神异常10、眼并发症11、抑制生长发育和组织修复12、药源性肾上腺皮质功能不全13、反跳现象14、撤药综合症 MP冲击疗法常见副反应：严重感染水钠潴留，严重者致心衰；高血压上消化道大出血；高血糖精神症状等；GCs副作用的严重程度副作用的严重程度轻度轻度器官受损器官受损危及生命危及生命皮肤皮肤骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染免疫抑制导致感染Cushings综合征综合征高血压高血压消化道大出血消化道大出血精神症状精神症状糖尿病糖尿病青光眼青光眼消化道溃疡消化道溃疡应对措施（1）剂量和疗程因病情需要而定；避免过分依靠激素和延长疗程；当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂（主要是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂。应对措施（2）治疗关节炎时主张作为过度性用药，强调短期、小剂量激素，尽早联用DMARDs。寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射12次得宝松有利于减轻滑膜炎症，但关节腔注射激素的间隔期3个月以上，每年不超过3次。肝功能不好的患者应使用泼尼松龙或甲基泼尼松龙。不建议使用短效或长效剂型，更不建议用超长效剂型。应对措施（3）短效激素（可的松、氢化可的松等）虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。应对措施（4）地塞米松抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，不但造成日后激素减药和停药困难，而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。应对措施（5）康宁克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。然而，在药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。5959使用激素前一定要充分评估病情，掌握适应症，预处理合并存在的疾病如糖尿病、高血压、感染等。注意护胃、补钾、补钙等基本措施。冲击治疗要严格掌握适应症，切不可滥用。q注意禁忌症注意禁忌症q适当的给药方法适当的给药方法q合适的种类合适的种类q恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量糖皮质激素的基本用药原则糖皮质激素的基本用药原则