烧伤科讲课.pptx

烧伤烧伤（B u r n）教学目的与计划教学目的与计划目的要求目的要求 1 掌握烧伤面积计算和深度估计方法。掌握烧伤面积计算和深度估计方法。2 熟悉大面积烧伤的急救和治疗原则。熟悉大面积烧伤的急救和治疗原则。讲授内容讲授内容 1 烧伤的病理和临床过程。烧伤的病理和临床过程。2 烧伤面积计算和深度估计方法。烧伤面积计算和深度估计方法。3 大面积烧伤的补液方法、伤面处理及抗感染治疗。大面积烧伤的补液方法、伤面处理及抗感染治疗。烧伤总论烧伤总论定义定义 狭义狭义:是指单纯由高温所造成的热烧伤是指单纯由高温所造成的热烧伤.广义广义:是指由物理以及化学因素等各种因子所是指由物理以及化学因素等各种因子所 引起的烧伤引起的烧伤.皮肤结构皮肤结构1.表皮表皮基底层基底层 棘层棘层 颗粒层颗粒层 透明层透明层 角质层角质层 2.2.真皮真皮 乳头层乳头层 表皮的代谢和营养。表皮的代谢和营养。网状层网状层3.3.皮下组织皮下组织4.4.附属器官附属器官 皮肤的生理功能皮肤的生理功能 1 1.保护和防御保护和防御2 2.体温调节体温调节3 3.呼吸呼吸 4 4.解毒和排泄解毒和排泄5 5.感觉作用感觉作用(皮肤结构图皮肤结构图)临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断v 烧伤的面积烧伤的面积:手掌法、新九分法手掌法、新九分法v 烧伤的深度烧伤的深度 ：一度、浅二度、深二度、三度。：一度、浅二度、深二度、三度。v 严重性分度严重性分度:轻度轻度 中度中度 重度重度 特重度特重度面积的估计面积的估计 手掌法手掌法:以伤者本人的一个手掌以伤者本人的一个手掌(指并拢指并拢)占体表占体表面积面积1%1%估计新九分法。估计新九分法。成年女性的臀部和双足各占成年女性的臀部和双足各占6 6。成年男性的臀部为成年男性的臀部为7，双足为，双足为5。儿童头大，下肢小，可按以下方法计算：儿童头大，下肢小，可按以下方法计算：头颈部面积头颈部面积99（1212年龄）年龄）双下肢面积双下肢面积4646（1212年龄）年龄）烧伤的深度、临床表现和诊断烧伤的深度、临床表现和诊断烧伤程度深度病理临床表现愈合过程一 度（红斑）表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状37日 痊 愈，短期色素沉着，无瘢痕浅 二 度（水疱性）表皮生发层，真皮乳头层血浆渗出积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显12周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕深二度真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间34周，瘢痕愈合三 度（焦痂）达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管24周后焦痂脱去形成肉牙创面.一度和浅二度烧伤一度和浅二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤三度烧伤（三度烧伤（1）三度烧伤（三度烧伤（2）浅二度烧伤浅二度烧伤愈合后愈合后深二度烧伤深二度烧伤愈合创面愈合创面 烧伤的严重性分度烧伤的严重性分度轻度：轻度：IIII 烧伤面积烧伤面积9%9%以下。以下。中中度度：IIII 烧烧伤伤面面积积1029%,1029%,或或IIIIII烧烧伤伤面面积积不足不足10%10%。重重度度：烧烧伤伤总总面面积积30%-49%30%-49%；或或IIIIII烧烧伤伤面面积积10%-19%10%-19%；或或IIII 和和IIIIII烧烧伤伤总总面面积积虽虽不不到到上上述述百百分分比比，但但已已发发生生并并发发症症、呼呼吸吸道道烧烧伤伤或或有较重的复合伤。有较重的复合伤。特特重重：烧烧伤伤总总面面积积50%50%以以上上，或或IIIIII烧烧伤面积伤面积20%20%以上，或已有严重并发症。以上，或已有严重并发症。烧伤的严重性分度烧伤的严重性分度吸入性损伤吸入性损伤以往称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。以往称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。吸入性损伤致伤因素吸入性损伤致伤因素1、热力、热力 热能通过气道急剧下降，致呼吸道烧伤。热能通过气道急剧下降，致呼吸道烧伤。2、有毒气体、有毒气体 燃烧时的烟雾含有大量的化学物燃烧时的烟雾含有大量的化学物质，被吸入深达肺泡，这些有毒化学物质有局部质，被吸入深达肺泡，这些有毒化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用。腐蚀和全身中毒的作用。病理生理病理生理:严重程度取决于严重程度取决于1.1.热源温度和受热时间相关热源温度和受热时间相关2.2.病人机体条件相关病人机体条件相关3.3.组织对热力的传导不良组织对热力的传导不良 烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理和临床分期 根据烧伤病理生理特点，病程分为三期，根据烧伤病理生理特点，病程分为三期，但这是人为的分期，各期之间往往互相重叠。但这是人为的分期，各期之间往往互相重叠。急性液体渗出期（休克期）急性液体渗出期（休克期）组织烧伤后的立即反应是液体的渗出，一般组织烧伤后的立即反应是液体的渗出，一般持续持续36364848小时。小面积的浅度烧伤体液渗小时。小面积的浅度烧伤体液渗出量局限，通过人体代偿，不致影响全身的出量局限，通过人体代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克。急剧发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，伤后的，伤后2 23 3小时最为急剧，小时最为急剧，8 8小时达到高峰，小时达到高峰，随后逐渐减缓，至随后逐渐减缓，至4848小时渐趋恢复，渗出于组小时渐趋恢复，渗出于组织间隙的水肿液开始回收，临床表现为血压平织间隙的水肿液开始回收，临床表现为血压平稳，尿液开始增多。根据上述规律烧伤早期的稳，尿液开始增多。根据上述规律烧伤早期的补液速度应先快后慢。补液速度应先快后慢。感感 染染 期期感染的威胁将持续到创面愈合。烧伤的特点是广感染的威胁将持续到创面愈合。烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，泛的生理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基。坏死组织未清除前求创是微生物良好的培养基。坏死组织未清除前求创面无菌是不可能的。热力损伤组织，先是凝固性面无菌是不可能的。热力损伤组织，先是凝固性坏死，随之为组织溶解，伤后坏死，随之为组织溶解，伤后2 23 3周，组织广泛周，组织广泛溶解阶段，又是全身感染的另一高峰期。溶解阶段，又是全身感染的另一高峰期。与此同时，与健康组织交界处的肉芽组织也逐与此同时，与健康组织交界处的肉芽组织也逐渐形成，坏死组织如能及时清除或引流，肉芽渐形成，坏死组织如能及时清除或引流，肉芽组织屏障多数在组织屏障多数在2 2周左右形成，可限制病原菌的周左右形成，可限制病原菌的侵入。如处理不当病原菌可侵入邻近的非烧伤侵入。如处理不当病原菌可侵入邻近的非烧伤组织。组织。大面积的侵入性感染，痂下组织菌量经常超大面积的侵入性感染，痂下组织菌量经常超过过10105 5，并可随时间推移而继续增多，称，并可随时间推移而继续增多，称为烧伤创面脓毒症。创面表现晦暗、糟烂、为烧伤创面脓毒症。创面表现晦暗、糟烂、凹陷，出现坏死，即使细菌为侵入血液，也凹陷，出现坏死，即使细菌为侵入血液，也可致死。为此，近年来多采用早期切痂或削可致死。为此，近年来多采用早期切痂或削痂手术，及时皮肤移植以消灭创面。当创面痂手术，及时皮肤移植以消灭创面。当创面基本修复，并发症明显减少。基本修复，并发症明显减少。修修 复复 期期 组织烧伤后，炎症反应同时，组织修复也开始。组织烧伤后，炎症反应同时，组织修复也开始。浅度烧伤多能自行修复，深浅度烧伤多能自行修复，深尚残存的上皮尚残存的上皮岛融合修复；岛融合修复；烧伤靠皮肤、皮瓣移植修复。烧伤靠皮肤、皮瓣移植修复。切除烧伤坏死组织和皮肤移植目前多在感染期切除烧伤坏死组织和皮肤移植目前多在感染期进行，修复期实际只对残余、零星小创面的补进行，修复期实际只对残余、零星小创面的补充性的修复及一些关节功能部位的防止挛缩、充性的修复及一些关节功能部位的防止挛缩、畸型的措施和锻炼。大面积深度烧伤的康复需畸型的措施和锻炼。大面积深度烧伤的康复需要很长时间，有的需要做整形手术。要很长时间，有的需要做整形手术。治疗原则治疗原则小面积浅表烧伤按治疗原则：小面积浅表烧伤按治疗原则：进行清创、保护创面，可自然愈合。进行清创、保护创面，可自然愈合。大面积深度烧伤治疗原则：大面积深度烧伤治疗原则：1、早期及时补液，维持呼吸道畅通，纠正低、早期及时补液，维持呼吸道畅通，纠正低血容量休克。血容量休克。2、深度烧伤组织是全身感染的主要来源，应、深度烧伤组织是全身感染的主要来源，应早期切除，用自、异体皮覆盖。早期切除，用自、异体皮覆盖。3、及时就正休克，控制感染是防止、及时就正休克，控制感染是防止MODS的关键。的关键。4、重视形态、功能恢复。、重视形态、功能恢复。治疗原则治疗原则现场急救、转送与初期处理现场急救、转送与初期处理现场抢救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场和现场抢救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场和进行危及生命的救治措施。进行危及生命的救治措施。1 1、迅速脱离热源、迅速脱离热源2 2、保护受伤部位、保护受伤部位3 3、维护呼吸道通畅、维护呼吸道通畅4 4、其他措施、其他措施大面积严重烧伤早期避免长途搬运，休克期就近大面积严重烧伤早期避免长途搬运，休克期就近进行抗休克、气管切开等进行抗休克、气管切开等此外注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、此外注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等先进行相应的急救处理。骨折等先进行相应的急救处理。入院后的初步处理：入院后的初步处理：烧伤创面：烧伤创面：一般只需保持清洁和防止再损伤。一般只需保持清洁和防止再损伤。以上烧伤创面：以上烧伤创面：需做创面清创处理。已并发休克者首先抗休需做创面清创处理。已并发休克者首先抗休克治疗，待休克好转后方可施行清创术。克治疗，待休克好转后方可施行清创术。轻度烧伤轻度烧伤主要为创面处理，包括剃净创面周围毛发，清主要为创面处理，包括剃净创面周围毛发，清洁健康皮肤，创面用碘伏液体清洗，移除异物。洁健康皮肤，创面用碘伏液体清洗，移除异物。浅浅水泡应保留，水泡大者用无菌注射器抽水泡应保留，水泡大者用无菌注射器抽液。深度烧伤的水泡应清除。如果用包扎疗法，液。深度烧伤的水泡应清除。如果用包扎疗法，内层用油纱，外层用吸水敷料均匀包扎。面部、内层用油纱，外层用吸水敷料均匀包扎。面部、颈部、会阴部等处烧伤不适合包扎，予以暴露。颈部、会阴部等处烧伤不适合包扎，予以暴露。中、重度烧伤处理程序：中、重度烧伤处理程序：1 1）简要了解病史，记录生命体征，注意有无呼）简要了解病史，记录生命体征，注意有无呼吸道烧伤及其他合并症，如有呼吸道烧伤及再行吸道烧伤及其他合并症，如有呼吸道烧伤及再行气管切开。气管切开。2 2）立即建立静脉输液通道。）立即建立静脉输液通道。3 3）留置导尿管，观察尿量、比重、）留置导尿管，观察尿量、比重、PHPH值，并注值，并注意有无血红蛋白尿。意有无血红蛋白尿。4 4）清创，估算烧伤面积、深度（应绘图示意）。）清创，估算烧伤面积、深度（应绘图示意）。特别注意有无特别注意有无环状焦痂的压迫，在肢体部位环状焦痂的压迫，在肢体部位可影响血液循环，躯干部可影响呼吸运动，应切可影响血液循环，躯干部可影响呼吸运动，应切开焦痂减压。开焦痂减压。5 5）按烧伤面积、深度制定第一个）按烧伤面积、深度制定第一个24h24h的输液计划。的输液计划。6 6）广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。）广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。创面污染重或有深度烧伤者应注射，并用抗创面污染重或有深度烧伤者应注射，并用抗生素。生素。烧伤休克烧伤休克发生时间与烧伤严重程度关系密切，面积越大、深发生时间与烧伤严重程度关系密切，面积越大、深度越深者休克发生越早越重。休克期度过不平稳者，度越深者休克发生越早越重。休克期度过不平稳者，容易引起感染及多个脏器功能衰竭，影响全病程的容易引起感染及多个脏器功能衰竭，影响全病程的平稳及能否救治成功。因此液体治疗的及时、准确平稳及能否救治成功。因此液体治疗的及时、准确有利于病人度过休克期，是救治烧伤休克的关键。有利于病人度过休克期，是救治烧伤休克的关键。临临 床床 表表 现现 及及 诊诊 断断（）心率增快、脉搏细弱、心音低弱。）心率增快、脉搏细弱、心音低弱。（）血压变化：在其多表现为脉压变小，随后血（）血压变化：在其多表现为脉压变小，随后血 压下降。压下降。（）呼吸浅、快。（）呼吸浅、快。（）尿量减少是血容量低的重要表现。（）尿量减少是血容量低的重要表现。成人尿量少于成人尿量少于20ml/h20ml/h示血容量不足。示血容量不足。（）口渴难忍，小儿尤其明显。（）口渴难忍，小儿尤其明显。（）烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。（）烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。（）周边静脉充盈不良、四肢厥凉。（）周边静脉充盈不良、四肢厥凉。（）血液检验：血液浓缩、低血钠、低蛋白等（）血液检验：血液浓缩、低血钠、低蛋白等补液量和种类方法补液量和种类方法v二度二度,三度烧伤补液量三度烧伤补液量 早早 期期 补补 液液 方方 案案伤后第一个伤后第一个2424小时补液量（小时补液量（mlml）烧伤面积（）烧伤面积（）x x体重（体重（kgkg）x 1.5x 1.5（婴儿（婴儿2.02.0、儿、儿童童1.81.8）另加当日生理需要量（）另加当日生理需要量（胶体和晶体比例为胶体和晶体比例为1比比2，广泛深度烧伤者比例可改为广泛深度烧伤者比例可改为1比比1）。）。晶体首选平衡液，其次为等渗盐水。晶体首选平衡液，其次为等渗盐水。胶体首选为血浆，若无血浆可用低右或血代胶体首选为血浆，若无血浆可用低右或血代等血浆代用品，但不宜超过等血浆代用品，但不宜超过1000ml。由于伤后由于伤后8小时为渗出期，血容量减少迅速，小时为渗出期，血容量减少迅速，因此第一个因此第一个24小时补液量的小时补液量的12应在前应在前8小时小时内补入体内，余内补入体内，余12补液量在补液量在16小时内补入小时内补入。补液观察指标补液观察指标尿量不小于每小时尿量不小于每小时2020mlml；安静不烦躁；无口安静不烦躁；无口渴；心跳有力，脉率小于渴；心跳有力，脉率小于120120次次/分分,收缩压不收缩压不小于小于9090mmHgmmHg、脉压不小于脉压不小于2020mmHgmmHg；呼吸平稳。呼吸平稳。若出现反常，应加快补液。若出现反常，应加快补液。创面的处理创面的处理II烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。自行消退。小面积浅小面积浅IIII清创后，如水泡完整，应予保留，清创后，如水泡完整，应予保留，如水泡已撕脱，可以用无菌油性敷料包扎，除非如水泡已撕脱，可以用无菌油性敷料包扎，除非敷料浸湿，不必经常换药，如创面已感染，应经敷料浸湿，不必经常换药，如创面已感染，应经常换药。常换药。深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植，深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植，应选用外用抗菌药物，目前有效的外用要有应选用外用抗菌药物，目前有效的外用要有1%1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。近年多采用积极手磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂和削痂，并立即皮肤移术治疗，包括早期切痂和削痂，并立即皮肤移植。植。大面积烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要大面积烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植创面大，我国用大张异体皮开洞皮肤移植创面大，我国用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮，以及充分利用头皮为自嵌植小块自体皮，以及充分利用头皮为自体皮来源。体皮来源。烧伤的烧伤的包扎与暴露包扎与暴露 包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有压包扎，全层敷料应有35厘米厚。厘米厚。包扎疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员包扎疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。优点：减轻疼痛优点：减轻疼痛,防止加深、感染；压力减防止加深、感染；压力减少渗出物，减轻水肿。少渗出物，减轻水肿。缺点：炎热季节或地区，伤员不易耐受，缺点：炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料消耗大量敷料暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温中（室温2530为宜）使创面烤干，有利于为宜）使创面烤干，有利于防治感染。防治感染。暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。伤创面，炎夏季节尤为适用。暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。不适于后送。烧伤后切痂（烧伤后切痂（1）深二三度烧伤创面，深二三度烧伤创面，可用滚轴刀将坏死可用滚轴刀将坏死组织削除，不能保留组织削除，不能保留坏死组织，否则会影坏死组织，否则会影响皮片或微粒皮成响皮片或微粒皮成活，一般于伤后一周活，一般于伤后一周内手术。内手术。植皮植皮v皮肤组织来源：自体皮、同种异体皮、异种皮皮肤组织来源：自体皮、同种异体皮、异种皮v自体皮移植方法：自体皮移植方法：游离皮片移植、皮瓣移植游离皮片移植、皮瓣移植（带蒂皮瓣、游离皮瓣）（带蒂皮瓣、游离皮瓣）v大面积大面积IIIIII烧伤植皮术：烧伤植皮术：大张异体皮开洞嵌植大张异体皮开洞嵌植自体皮自体皮、自体微粒皮自体微粒皮、网状皮片、网状皮片植皮植皮v失败原因；感染、血肿、坏死组织、皮片移动、失败原因；感染、血肿、坏死组织、皮片移动、皮片质量皮片质量v感染创面处理：湿敷、半暴露、浸浴感染创面处理：湿敷、半暴露、浸浴植皮（游离皮片移植植皮（游离皮片移植1）供皮区的选择：特重供皮区的选择：特重烧伤，皮源极其有烧伤，皮源极其有限，头皮是人体极其限，头皮是人体极其可贵的皮库，可反复可贵的皮库，可反复取皮取皮20余次，而不影余次，而不影响毛发生长。响毛发生长。植皮植皮(游离皮片移植游离皮片移植2)自体游离皮片的制作与自体游离皮片的制作与移植：大面积深度烧伤移植：大面积深度烧伤创面需尽早、尽快清除创面需尽早、尽快清除坏死组织坏死组织,及时用自体及时用自体皮、自体皮加异体皮覆皮、自体皮加异体皮覆盖，切削痂后的新鲜创盖，切削痂后的新鲜创面或经清创后的肉芽创面或经清创后的肉芽创面尽量不暴露为好。面尽量不暴露为好。植皮植皮(游离皮片移植游离皮片移植3)小皮片的制作：取头皮或自体皮小皮片的制作：取头皮或自体皮之刃厚皮，真皮面朝上平铺于抗之刃厚皮，真皮面朝上平铺于抗菌素湿沙上，剪成菌素湿沙上，剪成0.50.5cm2或或1 1cm2小块后，真皮面向下小块后，真皮面向下移植于切痂后或清创后的创面移植于切痂后或清创后的创面上，保持平整紧贴，皮片间距不上，保持平整紧贴，皮片间距不易超易超1cm2皮片融合时间过长，皮片融合时间过长，并发症多，然后依次覆盖抗菌素并发症多，然后依次覆盖抗菌素纱布，无菌干纱多层适当加压包纱布，无菌干纱多层适当加压包扎。扎。植皮植皮(游离皮片移植游离皮片移植4)微粒皮制作与应用：取头皮或自微粒皮制作与应用：取头皮或自体皮之刃厚皮剪成体皮之刃厚皮剪成1mm微粒，微粒，用漂浮法使其均匀分布在丝绸布用漂浮法使其均匀分布在丝绸布上，由于电荷作用，微粒皮真皮上，由于电荷作用，微粒皮真皮会朝向丝绸，再把粘有大量微粒会朝向丝绸，再把粘有大量微粒的丝绸平放在异体皮的真皮面上的丝绸平放在异体皮的真皮面上,用干纱轻压，异体皮的真皮有较用干纱轻压，异体皮的真皮有较强的粘附力，微粒皮会均匀铺在强的粘附力，微粒皮会均匀铺在异体真皮面上，将此大张异体皮异体真皮面上，将此大张异体皮放在切削痂肉芽创面上，缝合固放在切削痂肉芽创面上，缝合固定及微粒植皮定及微粒植皮植皮（游离皮片移植植皮（游离皮片移植5）异体皮的应用：异体皮放在切削异体皮的应用：异体皮放在切削痂后的新鲜创面或干净肉芽创面痂后的新鲜创面或干净肉芽创面 可与自体小皮简植、混植或在异可与自体小皮简植、混植或在异体皮上打洞嵌入自体小皮片，也体皮上打洞嵌入自体小皮片，也可用微粒植皮法，异体皮移植时可用微粒植皮法，异体皮移植时应松紧适度，太松皮下积液，太应松紧适度，太松皮下积液，太紧影响肢体循环。紧影响肢体循环。植皮（带蒂皮瓣移植）植皮（带蒂皮瓣移植）移植的皮肤带有皮下组织，后者移植的皮肤带有皮下组织，后者含血管网，取皮时保留一部分皮含血管网，取皮时保留一部分皮肤和皮下组织，与供皮区相连形肤和皮下组织，与供皮区相连形成蒂部，可使皮瓣有足够的血液成蒂部，可使皮瓣有足够的血液灌注，移植成活后，皮肤功能良灌注，移植成活后，皮肤功能良好。好。全身性感染全身性感染（一）（一）来源：皮肤屏障破坏来源：皮肤屏障破坏-培养基培养基、肠源肠源性感染性感染、吸入吸入 性损伤性损伤、医源性感染。医源性感染。（二二）诊诊断断：性性格格改改变变、体体温温骤骤升升骤骤降降、心心律律快快、呼呼吸吸急急促促、创创面面骤骤变变、白白细细胞胞骤骤升升骤降骤降、其它指标都有可能发生变化其它指标都有可能发生变化。（三）（三）防治：防治：（1 1）及时纠正休克，保护肠粘膜的组织屏障。）及时纠正休克，保护肠粘膜的组织屏障。（2）正确处理创面：重度烧伤早期切痂）正确处理创面：重度烧伤早期切痂,削痂削痂 植皮。植皮。（3）抗生素应用选择：动态菌群。抗生素应用选择：动态菌群。（4）营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功 能维护。能维护。烧伤的治疗原则烧伤的治疗原则1 1.早早期期及及时时补补液液，维维持持呼呼吸吸道道通通畅畅，纠纠正正低低血血容容量性休克量性休克2 2.深度组织烧伤早期切除，自、异体皮覆盖深度组织烧伤早期切除，自、异体皮覆盖3 3.及时纠正休克，控制感染及时纠正休克，控制感染4 4.形态功能恢复形态功能恢复烧伤的初期处理烧伤的初期处理II烧烧伤伤保保持持清清洁洁和和防防止止再再损损伤伤；IIII 以以上上需需做做创创面清创术。面清创术。（1 1）轻轻度度烧烧伤伤：主主要要为为创创面面处处理理，包包括括清清洁洁创面，创面用药；创面，创面用药；烧伤的初期处理烧伤的初期处理（2 2）中中、重重度度烧烧伤伤：了了解解病病史史，生生命命体体征征并监并监测；建立静脉通道；清创估计损伤程度制定治测；建立静脉通道；清创估计损伤程度制定治疗方案特别注意切痂减压。广泛大面积烧伤用疗方案特别注意切痂减压。广泛大面积烧伤用暴露疗法。暴露疗法。并发症的发生并发症的发生1.休克：休克：早期早期-低血容量性休克低血容量性休克 感染期感染期脓毒性休克脓毒性休克强烈刺激强烈刺激如疼痛性休克如疼痛性休克2.脓毒症：脓毒症：（1）皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷）皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷（2）白细胞功能免疫功能减弱）白细胞功能免疫功能减弱 感染重感染重-败血症败血症-脓毒性休克脓毒性休克3.肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染和急性呼吸衰竭:呼吸道粘膜损伤呼吸道粘膜损伤，痰液存留痰液存留，胸腹部烧伤后非顺胸腹部烧伤后非顺应性降低，影响唤气功能应性降低，影响唤气功能，肺不张肺不张，败血症。败血症。4.急性肾功衰竭：急性肾功衰竭：低血容量低血容量-肾血流量降低肾血流量降低-尿量减少尿量减少-肾缺肾缺 血休克。血休克。游离血红蛋白、肌红蛋白感染毒素游离血红蛋白、肌红蛋白感染毒素-肾损肾损 害，肾小管坏死。害，肾小管坏死。5.应激性溃疡和胃扩张：在灌注后氢离子应激性溃疡和胃扩张：在灌注后氢离子逆流损害逆流损害6.其它：心功能降低、脑水肿、肝坏死等其它：心功能降低、脑水肿、肝坏死等.全身治疗全身治疗(一一)防止低血容量性休克防止低血容量性休克(二二)全身性感染的防治全身性感染的防治电电 烧烧 伤伤 和和 化化 学学 烧烧 伤伤一、电一、电 烧烧 伤伤由电火花引起的烧伤性质和处理方法同火焰由电火花引起的烧伤性质和处理方法同火焰烧伤。本处注重介绍与电源直接接触所致的烧伤。本处注重介绍与电源直接接触所致的电烧伤电烧伤(Electrc burn)损损 害害 机机 制制影响电接触烧伤伤情的因素：接触时间、电流影响电接触烧伤伤情的因素：接触时间、电流强度、电流性质、电流经过的途径。强度、电流性质、电流经过的途径。电流电压电阻，电压越高，电流越强大；电流电压电阻，电压越高，电流越强大；因各组织电阻不同，（依大小顺序为骨、脂肪、因各组织电阻不同，（依大小顺序为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管和神经），局部损害皮肤、肌腱、肌肉、血管和神经），局部损害程度不同。程度不同。骨骼电阻大，局部产生的热能也大，骨骼周围骨骼电阻大，局部产生的热能也大，骨骼周围出现出现“套袖式套袖式”坏死。坏死。体表的电阻因皮肤的厚薄体表的电阻因皮肤的厚薄和干湿情况而不同。皮肤潮湿、出汗时，电阻和干湿情况而不同。皮肤潮湿、出汗时，电阻低，电流易通过，沿着电阻低的血管运行，全低，电流易通过，沿着电阻低的血管运行，全身性损害重：反之皮肤干燥，局部损害重，而身性损害重：反之皮肤干燥，局部损害重，而全身性损害相对减轻。全身性损害相对减轻。“入口入口”处邻近的血管容易受损害，血管进行性处邻近的血管容易受损害，血管进行性栓塞引起相关组织的进行性坏死和继发性血管栓塞引起相关组织的进行性坏死和继发性血管破裂出血。破裂出血。电流通过肢体时，可引发强烈的挛缩，关节屈电流通过肢体时，可引发强烈的挛缩，关节屈面形成电流短路，在肘、腋、膝、股等处可出面形成电流短路，在肘、腋、膝、股等处可出现现“跳跃式跳跃式”深度烧伤。深度烧伤。此外交流电对心脏损害较大，电流通过脑、心此外交流电对心脏损害较大，电流通过脑、心等重要脏器的后果较重。等重要脏器的后果较重。临临 床床 表表 现现全身性损害：全身性损害：轻者恶心、心悸、头晕或短暂意识障碍轻者恶心、心悸、头晕或短暂意识障碍重者昏迷、呼吸和心跳骤停。重者昏迷、呼吸和心跳骤停。局部损害：局部损害：电流通过人体有电流通过人体有“入口入口”和和“出口出口”。“入口入口”损损伤伤重，常炭化，形成裂口或洞穴，深达肌肉、肌重，常炭化，形成裂口或洞穴，深达肌肉、肌腱、骨，损伤范围外小内大；深部组织可夹心腱、骨，损伤范围外小内大；深部组织可夹心坏死，没有明显的坏死层面；局部渗出重；因坏死，没有明显的坏死层面；局部渗出重；因邻近血管损伤，出现进行性坏事，范围扩大数邻近血管损伤，出现进行性坏事，范围扩大数倍。电流通过的途径倍。电流通过的途径出现出现“跳跃式跳跃式”伤口。伤口。治治 疗疗1 1）现场急救：切断电源、心肺复苏。）现场急救：切断电源、心肺复苏。2 2）液体复苏：早期补液多于一般烧伤；碱化尿）液体复苏：早期补液多于一般烧伤；碱化尿液；利尿，尿量应多于一般烧伤。液；利尿，尿量应多于一般烧伤。治治 疗疗3 3）清创时特别注意切开减张。应早期进行彻底的）清创时特别注意切开减张。应早期进行彻底的探查、清创，应用皮瓣修复。坏死范围难以确定探查、清创，应用皮瓣修复。坏死范围难以确定的延期植皮。的延期植皮。特别注意继发行出血。特别注意继发行出血。4 4）早期应用抗生素（厌氧菌），注射）早期应用抗生素（厌氧菌），注射TATTAT。二、化二、化 学学 烧烧 伤伤化学烧伤的特点：化学物质接触人体后，立化学烧伤的特点：化学物质接触人体后，立即损伤接触部位外，继续侵入或被吸收，导即损伤接触部位外，继续侵入或被吸收，导致进行性局部和全身性中毒。致进行性局部和全身性中毒。损害程度与化学物质的性质、剂量、浓度、损害程度与化学物质的性质、剂量、浓度、接触时间有关。接触时间有关。二、酸二、酸 烧烧 伤伤常见的酸烧伤由硫酸、盐酸、硝酸等强酸所致。常见的酸烧伤由硫酸、盐酸、硝酸等强酸所致。特点：蛋白凝固坏死、组织脱水，皮革样成痂，特点：蛋白凝固坏死、组织脱水，皮革样成痂，很少向深部侵蚀。很少向深部侵蚀。治疗：冲洗伤处，后按一般烧伤处理治疗：冲洗伤处，后按一般烧伤处理三、碱三、碱 烧烧 伤伤常见的碱烧伤由氢氧化钠、氢氧化钾等强常见的碱烧伤由氢氧化钠、氢氧化钾等强碱所致。碱所致。特点特点：组织脱水，与组织蛋白结合成复合：组织脱水，与组织蛋白结合成复合物，皂化脂肪产生的热量继续损伤组织，物，皂化脂肪产生的热量继续损伤组织，碱离子向深处渗透。疼痛剧烈，创面广而碱离子向深处渗透。疼痛剧烈，创面广而深，愈合时间长。深，愈合时间长。治疗：大量冲洗，深度碱烧伤早期切痂、治疗：大量冲洗，深度碱烧伤早期切痂、植皮。植皮。四、磷四、磷 烧烧 伤伤磷的属性：磷的属性：空气中自燃，氧化后产生的空气中自燃，氧化后产生的p2o3和和p2o5具有脱水具有脱水夺氧作用。是细胞浆毒物，吸收后对肝、肾、心、夺氧作用。是细胞浆毒物，吸收后对肝、肾、心、肺等脏器具有损害作用。肺等脏器具有损害作用。急救：伤处浸入水中移除磷粒，防止空气中燃烧，急救：伤处浸入水中移除磷粒，防止空气中燃烧，用低于用低于1的硫酸铜处理，切忌油质敷料。深度创的硫酸铜处理，切忌油质敷料。深度创面尽早切除植皮。磷烧伤特别注意全身中毒。面尽早切除植皮。磷烧伤特别注意全身中毒。一一 般般 处处 理理 原原 则则脱离并冲洗化学物质、特别注意五官的冲洗脱离并冲洗化学物质、特别注意五官的冲洗早期多输液、应用化学物质的中和剂、加用早期多输液、应用化学物质的中和剂、加用利尿剂排除化学物质、深度烧伤尽早切除坏利尿剂排除化学物质、深度烧伤尽早切除坏死组织并植皮。死组织并植皮。冷伤冷伤一一.非冻结性冷伤非冻结性冷伤(冻疮冻疮):):由由1010度至冰点以上低温度至冰点以上低温加潮湿条件造成加潮湿条件造成(冻疮、冻疮、战壕足战壕足 、浸渍足等、浸渍足等)。病理病理:低温低温-血管收缩血管收缩,血流滞缓影响细胞代谢血流滞缓影响细胞代谢,常温后血管扩张充血渗出常温后血管扩张充血渗出,血栓血栓-坏死坏死.再灌注损再灌注损伤伤-细胞凋亡。细胞凋亡。临床表现临床表现:苍白发麻苍白发麻 局部红肿局部红肿,痒痛痒痛 水泡水泡 糜烂糜烂溃疡。溃疡。二二.冻结性冷伤冻结性冷伤 冰点以下冰点以下病理病理:强烈血管收缩强烈血管收缩 冰晶形成冰晶形成 发生在冻融后血发生在冻融后血管扩张充血渗出管扩张充血渗出,血栓形成血栓形成,中心体温降低使重要中心体温降低使重要组织器官功能降低导致死亡。组织器官功能降低导致死亡。病病 理理 生生 理理体温降至体温降至32以下，心、脑、肾等脏器受损；以下，心、脑、肾等脏器受损；降至降至2828以下，直接危机生命。局部接触冰点以以下，直接危机生命。局部接触冰点以下低温时，最初是冻伤，继之是复温后的再灌注下低温时，最初是冻伤，继之是复温后的再灌注损伤。损伤。病病 理理 生生 理理组织温度降至组织温度降至22时细胞冰晶形成，间质渗透时细胞冰晶形成，间质渗透压增高，细胞内脱水、蛋白变性、酶活性下降、压增高，细胞内脱水、蛋白变性、酶活性下降、细胞功能障碍。复温冻融后血管扩张，微血栓形细胞功能障碍。复温冻融后血管扩张，微血栓形成，释放氧自由基、血栓素等介质，加剧损伤。成，释放氧自由基、血栓素等介质，加剧损伤。临临 床床 表表 现现冻伤（红斑性冻伤）：伤及表皮。冻伤（红斑性冻伤）：伤及表皮。局部红肿、充血；热、痒、刺痛等感觉；局部红肿、充血；热、痒、刺痛等感觉；数日后消退，表皮脱落，水肿消退，不留瘢痕。数日后消退，表皮脱落，水肿消退，不留瘢痕。冻伤（水疱性冻伤）：伤及真皮。冻伤（水疱性冻伤）：伤及真皮。局部充血、水肿，局部充血、水肿，1224h内形成水疱，疱液内形成水疱，疱液呈血清样。呈血清样。水疱在水疱在23周内干燥结痂，并脱落愈合。可周内干燥结痂，并脱落愈合。可有轻度瘢痕形成。有轻度瘢痕形成。冻伤（腐蚀性冻伤）：冻伤（腐蚀性冻伤）：伤及全层皮肤或皮下组织。伤及全层皮肤或皮下组织。创面由苍白变为黑褐色，感觉消失，周围红、创面由苍白变为黑褐色，感觉消失，周围红、肿、痛并有水疱形成若无感染，坏死组织肿、痛并有水疱形成若无感染，坏死组织干燥成痂，周后坏死组织脱落，形成干燥成痂，周后坏死组织脱落，形成肉芽创面，愈合甚慢且留有瘢痕。肉芽创面，愈合甚慢且留有瘢痕。冻伤冻伤(血栓形成与血管闭塞血栓形成与血管闭塞):):损伤深达肌层、骨骼，甚至肢体坏死。损伤深达肌层、骨骼，甚至肢体坏死。表面呈死灰色，无水疱；坏死组织与健康组织表面呈死灰色，无水疱；坏死组织与健康组织的分界在的分界在日日左右明显，通常呈干性坏死，左右明显，通常呈干性坏死，也可并发感染而成湿性坏死局部表现类似也可并发感染而成湿性坏死局部表现类似冻伤，治愈后多留有功能障碍或致残。冻伤，治愈后多留有功能障碍或致残。全身冻伤时先有寒战、皮肤苍白或发绀，全身冻伤时先有寒战、皮肤苍白或发绀，有疲乏、无力等表现，继而肢体僵硬，意识障有疲乏、无力等表现，继而肢体僵硬，意识障碍、呼吸抑制、心跳减弱、心律失常，最后呼碍、呼吸抑制、心跳减弱、心律失常，最后呼吸、心跳停止。吸、心跳停止。如能得到及时抢救，病人复温复苏后常如能得到及时抢救，病人复温复苏后常出现心室纤维颤动、低血压、休克，可发出现心室纤维颤动、低血压、休克，可发生肺水肿、肾衰竭等严重并发症。生肺水肿、肾衰竭等严重并发症。治疗治疗急救目的是快速复温，尽快使伤员脱急救目的是快速复温，尽快使伤员脱离寒冷环境离寒冷环境局部冻伤的治疗复温后冻伤的皮肤应局部冻伤的治疗复温后冻伤的皮肤应小心清洁、维持干燥、抬高病变部位、减轻小心清洁、维持干燥、抬高病变部位、减轻水肿水肿治疗治疗其它治疗：其它治疗：a:抗凝、扩血管、改善微循环、减轻血栓形成抗凝、扩血管、改善微循环、减轻血栓形成与组织损伤；中药治疗与组织损伤；中药治疗 b:封闭疗法或交感神经阻滞术，解除血管痉封闭疗法或交感神经阻滞术，解除血管痉挛和止痛挛和止痛c:以上冻伤给予破伤风抗毒素以上冻伤给予破伤风抗毒素1500150030003000肌肉注射；应用抗生素，预防感染肌肉注射；应用抗生素，预防感染d:d:营养，支持治疗营养，支持治疗全身冻伤的治疗全身冻伤的治疗 a:复苏过程中要维持呼吸道通常，吸氧，必复苏过程中要维持呼吸道通常，吸氧，必要时给予辅助呼吸要时给予辅助呼吸 b:心电图监护，纠正异常心律，必要时采取心电图监护，纠正异常心律，必要时采取除颤复苏措施除颤复苏措施 c:胃管内热灌洗有助复温胃管内热灌洗有助复温 d:扩充血容量防治休克，扩充血容量防治休克，38 的葡萄糖盐的葡萄糖盐液静脉输注；及时纠正酸中毒液静脉输注；及时纠正酸中毒 e:肾功能不全、脑水肿时应用利尿剂肾功能不全、脑水肿时应用利尿剂预防预防在寒冷条件下工作的人员应注意防寒、防湿，在寒冷条件下工作的人员应注意防寒、防湿，避免久站或静止不动，酒后不宜野外工作。避免久站或静止不动，酒后不宜野外工作。谢谢同学们 祝取得好成绩