烧伤科9月护理查房.pptx

欢迎各位老师光临指导欢迎各位老师光临指导烧伤整形科烧伤整形科盛盛 丽丽大面积烧伤病人的护理大面积烧伤病人的护理烧伤面积的估算烧伤面积的估算中国新九分法中国新九分法由由11个个9%加加1个个1%组成组成100%适用于大面积烧伤的患者适用于大面积烧伤的患者手掌法手掌法适用于小面积烧伤的患者适用于小面积烧伤的患者部位成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头面颈91=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢92=18（双手5双前臂6双上臂7）92躯干93=27（腹侧13背侧13会阴1）93双下肢95+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）人体体表面积中国九分法人体体表面积中国九分法大面积烧伤病人的护理大面积烧伤病人的护理（二）烧伤深度的识别：三度四分法三度四分法浅浅深深 浅度烧伤 深度烧伤大面积烧伤病人的护理大面积烧伤病人的护理深度局部体征局部感觉预后（红斑）（红斑）仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱疱灼痛感灼痛感35天愈天愈合，不留合，不留瘢痕瘢痕浅浅伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红肿胀发红感觉过敏感觉过敏2周可愈周可愈合，不留合，不留瘢痕瘢痕深深伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管塞血管感觉迟钝感觉迟钝34周愈周愈合，留有合，留有瘢痕瘢痕伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低低消失消失肉芽组织肉芽组织生长后形生长后形成瘢痕成瘢痕深深浅浅（三）烧伤严重性分度（三）烧伤严重性分度轻度烧伤轻度烧伤轻度烧伤轻度烧伤中度烧伤中度烧伤中度烧伤中度烧伤重度烧伤重度烧伤重度烧伤重度烧伤特重度烧伤特重度烧伤特重度烧伤特重度烧伤面积面积面积面积10%11%30%或或者者10%烧伤总面积烧伤总面积31%50%或者或者11%20%烧伤总面积烧伤总面积50%或者或者20%休克、吸入休克、吸入休克、吸入休克、吸入性损伤、复性损伤、复性损伤、复性损伤、复合伤合伤合伤合伤无无无无有有严重严重大面积烧伤病人的护理大面积烧伤病人的护理烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理和临床分期1、急性液体渗出期：急性液体渗出期：23小时最快，小时最快，8小时达小时达高峰，高峰，3648小时后稳定并开始回吸收小时后稳定并开始回吸收2、感染期：感染期：烧伤特点是广泛的生理屏障损害，烧伤特点是广泛的生理屏障损害，广泛的坏死组织和渗出，是微生物的良好培养广泛的坏死组织和渗出，是微生物的良好培养基，伤后基，伤后23周组织广泛溶解阶段，又是感染周组织广泛溶解阶段，又是感染的另一高峰期。的另一高峰期。3、修复期修复期大面积烧伤病人的护理大面积烧伤病人的护理基本病情基本病情薄富平薄富平，男，男，24岁，汉族，未婚，大专文化程度。于岁，汉族，未婚，大专文化程度。于8月月29日日22：30在工作中不慎被煤炉中喷出的炭火烧伤，在工作中不慎被煤炉中喷出的炭火烧伤，烧伤后速送往武警医院，因条件受限转往我院接受进一烧伤后速送往武警医院，因条件受限转往我院接受进一步的治疗。步的治疗。患者于患者于8月月30日日0：30经急诊以经急诊以“50 烧伤烧伤”收收住我科。平车推入，患者呼之能应，表情痛苦，疼痛剧住我科。平车推入，患者呼之能应，表情痛苦，疼痛剧烈，口渴明显，观察患者双上肢，前胸，后背，双下肢烈，口渴明显，观察患者双上肢，前胸，后背，双下肢创面大部分表皮已脱落，有散在大水泡，创面基底呈潮创面大部分表皮已脱落，有散在大水泡，创面基底呈潮红色，有渗出，渗出液为淡黄色，部分创面红白相间。红色，有渗出，渗出液为淡黄色，部分创面红白相间。患者自诉无即往史、家族遗传史，无药物及患者自诉无即往史、家族遗传史，无药物及 食物过敏史，有少量饮酒史，吸烟史食物过敏史，有少量饮酒史，吸烟史7年，年，约约20支日。支日。基本病情基本病情入院时首测体温入院时首测体温36.5，P84次分，次分，R21次分。血压因双上肢烧伤未测，次分。血压因双上肢烧伤未测，体重体重54Kg。入院时迅速给予建立静脉通道，留置尿管，入院时迅速给予建立静脉通道，留置尿管，行清创换药，创面涂磺胺嘧啶银霜，给予行清创换药，创面涂磺胺嘧啶银霜，给予 静脉抗炎补液治疗。静脉抗炎补液治疗。恐惧恐惧 与突发事件有关与突发事件有关 问题分析问题分析 因患者在工作期间被煤炉中突然因患者在工作期间被煤炉中突然喷出的炭火烧伤而无心理准备喷出的炭火烧伤而无心理准备提出时间提出时间 2008年8月30日预期目标预期目标 患者一日内恐惧感有所减轻护理问题护理问题1 1 恐惧恐惧 与突发事件有关与突发事件有关评估患者恐惧的原因及程度评估患者恐惧的原因及程度 医护人员主动向患者及家属介绍主管医生主管护士医护人员主动向患者及家属介绍主管医生主管护士减轻因陌生产生的恐惧感减轻因陌生产生的恐惧感医护人员态度和蔼可亲向患者及家属简单介绍病程医护人员态度和蔼可亲向患者及家属简单介绍病程及治疗经过并介绍成功病例增强病人对治疗的信心及治疗经过并介绍成功病例增强病人对治疗的信心以减轻恐惧感以减轻恐惧感护护理理措措施施护理结果：患者一日内恐惧感减轻可积极配合治疗护理护理结果：患者一日内恐惧感减轻可积极配合治疗护理完成时间：完成时间：2008年年8月月31日日护理问题护理问题1 1 体液不足的危险体液不足的危险 与烧伤创面存在有关与烧伤创面存在有关提出时间提出时间v 2008年年8月月30日日预期目标预期目标 v患者在患者在三三日内出现体液不足的症状时护士能日内出现体液不足的症状时护士能及时发现并通知医生处理及时发现并通知医生处理护理问题护理问题2 2 体液不足的危险体液不足的危险 与烧伤创面存在有关与烧伤创面存在有关评估患者体液不足的原因及程度评估患者体液不足的原因及程度密切观察患者神志有无口渴等症状，口渴明显，密切观察患者神志有无口渴等症状，口渴明显，烦躁不安时，及时通知医生处理烦躁不安时，及时通知医生处理行留置导尿，观察尿量行留置导尿，观察尿量,性质、性质、PH值，密切观察每值，密切观察每小时尿量，尿量每小时少于小时尿量，尿量每小时少于30ml时及时通知医生时及时通知医生并配合医生处理并配合医生处理建立危重病人观察护理记录单，记出入水量，为建立危重病人观察护理记录单，记出入水量，为观察病情提供依据，如有异常及时通知医生处理观察病情提供依据，如有异常及时通知医生处理建立静脉通路，按照先盐后糖、先晶后胶的原则建立静脉通路，按照先盐后糖、先晶后胶的原则补液，根据尿量调整输液速度补液，根据尿量调整输液速度观察创面敷料，敷料潮湿时及时协助医生处理观察创面敷料，敷料潮湿时及时协助医生处理护护理理措措施施护理结果：患者每日内平均每小时尿量在护理结果：患者每日内平均每小时尿量在30ml以上，以上，无烦躁口渴等症状无烦躁口渴等症状 完成时间完成时间：2008年年9月月2日日护理问题护理问题2 2 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤创面存在有关与烧伤创面存在有关提出时间提出时间2008年年8月月30日日预期目标预期目标 患者在住院期间创面逐步愈合患者在住院期间创面逐步愈合护理问题护理问题3 3 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤创面存在有关与烧伤创面存在有关评估患者皮肤完整性受损的原因及程度评估患者皮肤完整性受损的原因及程度 病室每日空气消毒一次，每次一小时保持病室清病室每日空气消毒一次，每次一小时保持病室清洁室温在洁室温在2628相对湿度相对湿度4060%保持病床单元清洁床单元污染时及时更换保持病床单元清洁床单元污染时及时更换创面敷料潮湿时及时通知医生处理并协助，有利创面敷料潮湿时及时通知医生处理并协助，有利于创面修复更换于创面修复更换 保持皮肤清洁避免推、拉、抱、托等动作保持皮肤清洁避免推、拉、抱、托等动作 每日定时翻身，抬高患肢，利于血液循环促进创每日定时翻身，抬高患肢，利于血液循环促进创面早期愈合面早期愈合鼓励病人多食高营养高蛋白的食物利于创面愈合鼓励病人多食高营养高蛋白的食物利于创面愈合护护理理措措施施护理问题护理问题3 3 护理结果：患者在住院期间创面逐步愈合护理结果：患者在住院期间创面逐步愈合 完成日期：完成日期：疼痛疼痛 与创面存在、磺胺嘧啶银霜刺激创面有关与创面存在、磺胺嘧啶银霜刺激创面有关 提出时间提出时间2008年年8月月30日日预期目标预期目标 患者三周内每日疼痛感减轻并可耐受患者三周内每日疼痛感减轻并可耐受护理问题护理问题4 4 疼痛疼痛 与创面存在、磺胺嘧啶银霜刺激有关与创面存在、磺胺嘧啶银霜刺激有关 评估患者疼痛的原因及程度评估患者疼痛的原因及程度告知患者疼痛的原因，使其了解创面越浅越疼能积告知患者疼痛的原因，使其了解创面越浅越疼能积极配合医生治疗极配合医生治疗创面敷料潮湿时及时协助医生换药防止炎行刺激创面敷料潮湿时及时协助医生换药防止炎行刺激疼痛时可看电视及聊天分散其注意力以减轻疼痛疼痛时可看电视及聊天分散其注意力以减轻疼痛必要时遵医嘱给予止疼剂并必要时遵医嘱给予止疼剂并30分钟后观察药效分钟后观察药效告知患者加强营养多食高营养高蛋白的食物以利于告知患者加强营养多食高营养高蛋白的食物以利于创面的愈合创面的愈合护护理理措措施施护理结果：患者三周内每日疼痛感有所减轻护理结果：患者三周内每日疼痛感有所减轻完成时间完成时间：2008年年9月月20日日护理问题护理问题4 4 有感染的危险有感染的危险 与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关 提出时间提出时间2008年年9月月2日日预期目标预期目标 护士在患者住院期间能及时发现感染的症状和护士在患者住院期间能及时发现感染的症状和体征并通知医生及时处理体征并通知医生及时处理护理问题护理问题5 5 有感染的危险有感染的危险 与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关 评估患者感染的危险因素及程度评估患者感染的危险因素及程度每日严密监测体温的变化，发现异常及时通知医生，每日严密监测体温的变化，发现异常及时通知医生，并协助处理并协助处理严密观察创面有无异常分泌物及异味，创缘有无红肿，严密观察创面有无异常分泌物及异味，创缘有无红肿，若有应及时通知医生处理若有应及时通知医生处理病室每日行空气消毒，保持病室空气清新。病室每日行空气消毒，保持病室空气清新。严格控制探严格控制探视人员人数，陪护人员需穿隔离衣进入病房，且限定人数，视人员人数，陪护人员需穿隔离衣进入病房，且限定人数，防止交叉感染防止交叉感染护护理理措措施施护理问题护理问题5 5 有感染的危险有感染的危险 与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关 鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，以增加机体抵抗力物，以增加机体抵抗力在进行各项护理换药操作时，应严格执行无菌操作原在进行各项护理换药操作时，应严格执行无菌操作原则，防止医源性感染则，防止医源性感染遵医嘱给予静脉抗炎治疗，合理分配抗菌素，现配现遵医嘱给予静脉抗炎治疗，合理分配抗菌素，现配现用，保证药物在血液中的有效浓度用，保证药物在血液中的有效浓度护护理理措措施施护理结果：在住院期间内能及时发现患者出现护理结果：在住院期间内能及时发现患者出现的感染症状并能够及时通知医生处理的感染症状并能够及时通知医生处理完成时间：完成时间：护理问题护理问题5 5 体温过高体温过高 与烧伤创面坏死组织回吸收有关与烧伤创面坏死组织回吸收有关 与感染有关与感染有关 提出时间提出时间2008年年9月月5日日预期目标预期目标 患者在四周内每日体温降至患者在四周内每日体温降至38.5以下，患者以下，患者自感舒适自感舒适 护理问题护理问题6 6 评估患者体温过高的原因和程度评估患者体温过高的原因和程度每日监测体温六次，体温高时及时通知医每日监测体温六次，体温高时及时通知医生，并遵医嘱给予物理降温，必要时行药生，并遵医嘱给予物理降温，必要时行药物降温，物降温，30分钟后观察疗效并纪录分钟后观察疗效并纪录嘱患者多饮水，保持创面清洁嘱患者多饮水，保持创面清洁护护理理措措施施护理问题护理问题6 6 体温过高体温过高 与烧伤创面坏死组织回吸收有关与烧伤创面坏死组织回吸收有关 与感染有关与感染有关遵医嘱给予按时输入抗生素，预防感染遵医嘱给予按时输入抗生素，预防感染每日病区消毒两次，每次一小时，每日病每日病区消毒两次，每次一小时，每日病房通风两次，保持病室空气清新房通风两次，保持病室空气清新嘱患者进食高营养高蛋白食物，促进创面嘱患者进食高营养高蛋白食物，促进创面愈合愈合护护理理措措施施护理问题护理问题6 6 体温过高体温过高 与烧伤创面坏死组织回吸收有关与烧伤创面坏死组织回吸收有关 与感染有关与感染有关护理结果：患者在四周内每日体温降至护理结果：患者在四周内每日体温降至 38.5 以以下，自感舒适下，自感舒适完成时间：完成时间：知识缺乏知识缺乏 缺乏烧伤创面修复及肢体缺乏烧伤创面修复及肢体 功能锻炼方面的知识功能锻炼方面的知识 提出时间提出时间2008年年9月月20日日预期目标预期目标 患者及家属在三日内能基本说出利于创面修复患者及家属在三日内能基本说出利于创面修复及肢体功能锻炼的相关知识及肢体功能锻炼的相关知识护理问题护理问题7 7 评估患者及家属知识缺乏的原因及程度评估患者及家属知识缺乏的原因及程度向患者及家属宣教勿随意掀、揭创面敷料，以免向患者及家属宣教勿随意掀、揭创面敷料，以免损伤新生的肉芽，同时保持创面清洁干燥，有利损伤新生的肉芽，同时保持创面清洁干燥，有利于创面愈合于创面愈合指导患者及家属保持足部的功能位，教会患者及指导患者及家属保持足部的功能位，教会患者及家属做足背背伸运动防止足下垂家属做足背背伸运动防止足下垂协助患者逐步进行功能锻炼，并讲解功能锻炼的协助患者逐步进行功能锻炼，并讲解功能锻炼的重要意义重要意义护护理理措措施施护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创护理结果：患者及家属在三日内能基本掌握有关创 面修复面修复 及功能锻炼的相关知识及功能锻炼的相关知识 完成时间：完成时间：2008年年9 月月23日日护理问题护理问题7 7 知识缺乏知识缺乏 缺乏烧伤创面修复及肢体缺乏烧伤创面修复及肢体 功能锻炼方面的知识功能锻炼方面的知识