科内讲课.pptx

慢性肾脏疾病患者的营养问题 肾脏 生理 功能合成、分泌人体所需的激素调节水、电解质和酸碱平衡排泄代谢废物水潴留或低血容量钠潴留或低钠血症代谢性酸中毒低钙、高磷血症氮质血症血清白蛋白水平下降糖耐量减低和低血糖症脂肪代谢紊乱维生素缺乏和相对不足蛋白质蛋白质糖、脂肪和其他糖、脂肪和其他水、电解质水、电解质代谢紊乱肾性骨病肾性骨病 肾性贫血肾性贫血 肾性高血压肾性高血压慢性肾衰-营养不良o（一）、能量和蛋白质摄入不足：低蛋白饮食o(二)、代谢性酸中毒：不可逆的必需氨基酸和支链氨基酸降解，加速肌蛋白分解。o（三）、透析过程：大量营养成分从透析液中丢失，丢失量的多少决定于透析膜通透性大小、血液和透析液的流速、透析持续时间及患者是否禁食等因素。另一方面，血透过程可以使循环氨基酸水平下降，使总蛋白和肌蛋白水解加速，肌肉释放氨基酸增加，从而使总蛋白和肌肉蛋白丢失增加，导致机体处于分解状态。o大约每次血液透析可丢失6-12g氨基酸和2-3g多肽。维持性血液透析慢性失血，也会造成蛋白质丢失，每100ml失血相当于丢失蛋白质16g。慢性肾衰-营养不良o（四）、炎症反应：尿毒症患者处于一种全身性炎症反应状态。高炎症介质可以刺激蛋白分解加速导致肌肉消耗，减少蛋白合成。炎症可以引起肌肉和脂肪组织的丢失。o透析患者中，炎症反应、营养不良和心血管疾病之间存在着明显的相互作用关系。最近有学者提出在透析患者存在营养不良炎症心血管疾病综合征（MIA综合征）。o（五）、内分泌改变：CRF时机体对胰岛素、生长激素(GH)和胰岛素样生长因子1（IGF-1）存在抵抗，从而影响机体蛋白质的合成。促甲状旁腺激素或甲状旁腺激素水平升高发生在5%25%的CRF透析患者中，这促进了氨基酸从骨骼肌中释放。此外，高促甲状旁腺激素还可影响患者食欲。o（六）、瘦素：CRF患者血瘦素水平明显升高，可能机制为:肾功能衰竭时瘦素的清除减少；炎症、细胞因子等引起血瘦素水平升高。饮食调整控制饮食调整控制CKDCKD的并发症和延缓的并发症和延缓CKDCKD的进展的进展水钠限制缓解水钠限制缓解CKD高血压高血压低脂饮食改善低脂饮食改善CKD血脂紊乱血脂紊乱低蛋白低蛋白饮饮食延食延缓缓CKD进进展展慢性肾脏病的营养治疗慢性肾脏病的营养治疗o慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识l限限制制蛋蛋白白质质饮饮食食是是治治疗疗慢慢性性肾肾脏脏病病（CKD）、特特别是慢性肾衰竭的一个重要环节别是慢性肾衰竭的一个重要环节l施施行行低低蛋蛋白白饮饮食食、尤尤其其极极低低蛋蛋白白饮饮食食治治疗疗时时，为为防防止止营营养养不不良良，建建议议给给病病人人同同时时补补充充复复方方-酮酮酸酸制剂或必需氨基酸制剂制剂或必需氨基酸制剂l补补充充复复方方-酮酮酸酸制制剂剂在在延延缓缓肾肾损损害害进进展展上上疗疗效效优优于必需氨基酸制剂于必需氨基酸制剂营养治疗对慢性肾脏病意义营养治疗对慢性肾脏病意义低蛋白饮食加复方低蛋白饮食加复方-酮酸制剂治疗的益处：酮酸制剂治疗的益处：减轻氮质血症，减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒改善代谢性酸中毒营养治疗对慢性肾脏病意义营养治疗对慢性肾脏病意义补充机体所缺氨基酸，补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢改善蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗，减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢改善糖代谢增加脂酶活性，增加脂酶活性，改善脂代谢改善脂代谢降低血磷，增加血钙，降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，减少蛋白尿排泄，延缓延缓CKD进展进展慢性肾功能不全的营养治疗原则慢性肾功能不全的营养治疗原则1.充足的能量：充足的能量：30-35kcal/（kgd）2.严格限制蛋白质：根据内生肌酐清除率和血尿素氮严格限制蛋白质：根据内生肌酐清除率和血尿素氮含量来考虑膳食中蛋白质的供应量。最低供给量为含量来考虑膳食中蛋白质的供应量。最低供给量为0.30.5g/（kgd），），其中其中50%以上应为优以上应为优质蛋白质。质蛋白质。建议供给标准：0.81.0g（kgd）+尿蛋白丢失量（尿蛋白丢失量（g）/24h适宜的脂肪：总热能的适宜的脂肪：总热能的30%，胆固醇，胆固醇300mg/d 适宜的碳水化合物：增加复合碳水化合物，减少单适宜的碳水化合物：增加复合碳水化合物，减少单糖糖注意液体入量注意液体入量低盐、低磷、充足维生素低盐、低磷、充足维生素CKDCKD的营养治疗方案的营养治疗方案类别类别分期分期蛋白质蛋白质（g/kg/d）酮酸酮酸（g/kg/d）能量能量（kcal/kg/d）透透析析前前非非DNCKD1,2期期0.83035CKD3期期0.60.12GFR重度下降重度下降0.4（如病人耐受）（如病人耐受）0.2DN显性蛋白尿显性蛋白尿0.83035（2型型DM肥胖者肥胖者适当减少）适当减少）GFR开始下降开始下降0.60.12透透析析后后维持性血液透析维持性血液透析1.0-1.20.123035维持性腹膜透析维持性腹膜透析1.2-1.4 1.透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋白入量lCKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超 0.8g/kgdlGFR从中度下降（60ml/min1.73m2），推荐蛋白入量 0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgdlGFR重度下降（25ml/min1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.20g/kgdl在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白营养治疗实施方案营养治疗实施方案营养治疗实施方案营养治疗实施方案能量的摄入能量的摄入 实施实施低蛋白饮食治疗时，低蛋白饮食治疗时，热量摄入热量摄入需维持于需维持于3035kcal/kg d其它营养素其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量磷入量应限制在应限制在800mg/d以下以下(最佳入量为最佳入量为500mg/d)2.透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）蛋白入量蛋白入量l临床肾病期（期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过 0.8g/kgdl从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可同时补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgd营养治疗实施方案营养治疗实施方案营养治疗实施方案营养治疗实施方案热量摄入热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250500 kcal/d），直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素其它营养素 基本与非糖尿病肾病 病人相似营养治疗实施方案营养治疗实施方案3.血液血液透析透析（HD)蛋白质的摄入l稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgdl当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kgdl其中50%应为高生物价蛋白能量的摄入l每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可较少至3035kcal/kgd其他元素摄入l供给各种维生素、叶酸及铁 合理的低蛋白饮食治疗方案：o适量蛋白入量(0.6g/kg/d)o足量热卡(3035 kcal/kg/d）o各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁)发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良防止病人营养不良防止病人营养不良 多进钠盐不但增高血压，还可加重肾脏负担，应根据患者的病情，分别采用低盐饮食。伴水肿和高血压：每日食盐用量控制在23g；严重水肿：每日食盐用量应控制在2g以下或给予无盐饮食。即使血压恢复正常，也应采用清淡饮食。1gNacl等于390mgNa 1克盐滞留120ml水限制盐的摄入1.少尿期或无尿期的膳食治疗原则少尿期或无尿期的膳食治疗原则1.充足的能量：充足的能量：30-35kcal/（kgd）2.高生物价低蛋白饮食：高生物价低蛋白饮食：1520g/d3.充足的维生素和适宜的矿物质充足的维生素和适宜的矿物质4.限制钠盐摄入限制钠盐摄入5.严格控制入液量：严格控制入液量：前一日尿量前一日尿量+500ml6.肠内营养为主，必要时静脉营养肠内营养为主，必要时静脉营养2.多尿期的膳食治疗原则多尿期的膳食治疗原则1.充足的热能：充足的热能：30-35kcal/（kgd）2.限制蛋白质：限制蛋白质：0.50.8g/（kgd），其），其中优质蛋白质应占中优质蛋白质应占50%以上。以上。3.补水要慎重：补水要慎重：液体的摄入量液体的摄入量=前一日的尿量前一日的尿量500ml4.因钾随尿液排出较多，应注意血钾变化并适因钾随尿液排出较多，应注意血钾变化并适当增加含钾丰富的蔬菜和水果。当增加含钾丰富的蔬菜和水果。3.恢复期的膳食治疗原则恢复期的膳食治疗原则1.充足的能量：充足的能量：30-35kcal/（kgd）2.逐渐增加蛋白质：可随血尿素氮下降而提逐渐增加蛋白质：可随血尿素氮下降而提高。开始按高。开始按0.51.0g/（kgd）供给，）供给，随着病情好转，可逐步增至随着病情好转，可逐步增至1.0g/（kgd），以保证组织修复的需），以保证组织修复的需要。其中高生物价蛋白质应占总蛋白的要。其中高生物价蛋白质应占总蛋白的1/31/2。3.正常供给钠、钾、水正常供给钠、钾、水 (2)(2)低蛋白饮食加低蛋白饮食加EAAEAA疗法疗法:该方法是在低蛋白饮食(1530 g/d)及充足能量3545 kcal/(kgd)基础上，加EAA制剂。EAA制剂用量相当于正常人EAA 需要量l3倍。优优 点：点：1、纠正CRF EAA/NEAA比例失衡。因血浆EAA浓度降低，大多数NEAA浓度正常或上升，EAA/NEAA比值减小。此时，若输入普通AA制剂，非但不能纠正上述改变，反而可能使NEAA进一步升高。若输入EAA制剂，可满足机体对EAA的需要；2、机体将尿素上氮转至不同碳链上，使尿素氮得以再利用来合成NEAA。发现尿毒症病人用尿素氮合成 NEAA能力较正常人增强。这样，氮代谢产物生成减少，有害物质变成营养物质，既改善氮平衡，又减轻肾小球滤过负担。3、磷摄入量减少，蛋白质合成增加，使磷由细胞外液流向细胞内液，进而减少甲状旁腺激索分泌，减少肾小管和间质内钙磷沉积。故肾衰输入L-EAA及供给充足能量后，血尿素氮、钾和磷降低，达到减轻肾损害并改善病人营养状况的最终目的。高生物价值低蛋白饮食疗法,有助于减轻肾小球滤过负担，但无法阻止因EAA不足引起的蛋白的持续分解，不能纠正负氮平衡，难以改善患者营养不良状况。-酮酸疗法酮酸疗法o在体内转氨酶的催化作用下，-酮酸与氮结合形成EAA。这一过程利用BUN，从而使BUN降低。-酮酸降低GFR和尿蛋白排泄率 o-酮酸提高血浆钙水平，降低血浆磷和PTH水平 o-酮酸比EAA更有效延缓CRF进展优优 点点 (1)-酮酸本身不含氮，故不会造成氮潴留，进而有延缓病程发展的可能。(2)-酮酸可与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料。(3)-酮酸制剂含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱。其减轻甲旁亢作用优于 EAA。(4)可与透析疗法相结合。已发现对血透病人加-酮酸制剂，可减少透析次数，并减轻症状，延缓病程。-酮酸疗法应在低蛋白饮食(1530g/d)基础上进行。胰岛素为调节-KA代谢的主要激素。应用-KA时，应有充足的葡萄糖及胰岛素供给。能量应达3545 kcal/(kgd)。其他o左卡尼汀o促红素o造血原料o维生素 肌无力、心脏病风险增大、营养障碍、脂肪肝、肥胖肌无力、心脏病风险增大、营养障碍、脂肪肝、肥胖卡尼汀缺乏卡尼汀缺乏脂肪酸代谢障碍脂肪酸代谢障碍游离脂肪酸增多游离脂肪酸增多甘油三脂水平升高甘油三脂水平升高L积聚积聚载脂蛋白含量增加载脂蛋白含量增加下降下降 多种酶系统活性下降多种酶系统活性下降乙酰胆碱生成减少乙酰胆碱生成减少细胞膜稳定性下降细胞膜稳定性下降血糖水平增高血糖水平增高乳酸生成增多乳酸生成增多 ECG改变改变能量产生障碍能量产生障碍生成减少生成减少血液透析患者卡尼汀缺乏原因1、卡尼汀是高度水溶性小分子物质,易被透析清除2、肾功能不全,卡尼汀合成减少3、肾小管重吸收减少4、摄入减少