积聚200833节.pptx

积积 聚聚(P243)(P243)薛薛 军军Tel:39358622Tel:学习要求学习要求1 1、掌握积聚的定义及临床特征；、掌握积聚的定义及临床特征；2 2、掌握积聚的病因病机；了解积聚的发、掌握积聚的病因病机；了解积聚的发生与正气不足及气、血、津液运行失常生与正气不足及气、血、津液运行失常的关系；的关系；3 3、熟悉积聚的诊断与鉴别诊断；、熟悉积聚的诊断与鉴别诊断；4 4、掌握积聚的治疗原则，学会应用积聚、掌握积聚的治疗原则，学会应用积聚各证型的辨证论治。各证型的辨证论治。概概 述述定义：积聚是指因正气亏虚，脏腑失和，定义：积聚是指因正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹，引发腹内结气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹，引发腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的病证。块，或胀或痛为主要临床特征的病证。积是腹中有积块，用手可以摸到，有形有积是腹中有积块，用手可以摸到，有形有物，痛有定处，结而不散，推之不移，按物，痛有定处，结而不散，推之不移，按之有物。之有物。聚是患者发病时，则可摸到痛处或胀痛处聚是患者发病时，则可摸到痛处或胀痛处有一物，不发病时再摸原来发病之处则空有一物，不发病时再摸原来发病之处则空无一物，所谓无一物，所谓“聚则成形，散则无物聚则成形，散则无物”。范围范围肝脾肿大肝脾肿大腹腔肿瘤、囊肿、息肉等（积）腹腔肿瘤、囊肿、息肉等（积）胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱不完全肠梗阻、肠扭转、肠套叠等（聚）。不完全肠梗阻、肠扭转、肠套叠等（聚）。息肉是良性肿瘤的一种，如黄帝内经玉篇说“瘤，息肉也。”病因病机病因病机积聚的发生，是多种致病因素协同作用的结积聚的发生，是多种致病因素协同作用的结果，凡外感邪毒，或情志抑郁，或饮食伤脾，果，凡外感邪毒，或情志抑郁，或饮食伤脾，以及虚劳、黄疸久病不愈等，均可导致气滞以及虚劳、黄疸久病不愈等，均可导致气滞血瘀，而成结聚于腹。聚证以气机阻滞为先，血瘀，而成结聚于腹。聚证以气机阻滞为先，积证以瘀血凝结为要。积证以瘀血凝结为要。病位：肝脾胃肠病位：肝脾胃肠病因病机病因病机情志抑郁，气滞血瘀情志抑郁，气滞血瘀饮食内伤，酿生痰浊饮食内伤，酿生痰浊邪毒稽留，胶结阻滞：寒、热、湿等邪邪毒稽留，胶结阻滞：寒、热、湿等邪它病转归，日久成积：黄疸、久疟、血它病转归，日久成积：黄疸、久疟、血吸虫、虚劳日久等吸虫、虚劳日久等 情志抑郁情志抑郁气机郁滞气机郁滞 气郁食滞痰阻，聚而不行气郁食滞痰阻，聚而不行 聚聚 腹内气聚腹内气聚 证证 脉络瘀阻脉络瘀阻 饮食内伤饮食内伤 食滞湿痰食滞湿痰 邪毒稽留邪毒稽留 脏腑失和脏腑失和 气滞血瘀痰凝，渐积成块气滞血瘀痰凝，渐积成块 积积 它病转归它病转归 气滞血瘀痰凝气滞血瘀痰凝 腹内结块腹内结块 证证积聚病因病机示意图积聚病因病机示意图病因病机小结（一）病因病机小结（一）情志抑郁、饮食内伤、邪毒停留、它病转情志抑郁、饮食内伤、邪毒停留、它病转归是引起积聚的主要病因。归是引起积聚的主要病因。正气亏虚是积聚发病的内在因素。正气亏虚是积聚发病的内在因素。医宗医宗必读必读积聚积聚说：说：“积之成也，正气不足，积之成也，正气不足，而后邪气踞之。而后邪气踞之。”即是说积聚是正虚感邪、即是说积聚是正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气踞之，正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气踞之，逐渐发展而成。逐渐发展而成。病因病机小结（二）病因病机小结（二）气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。要病理变化。聚证以气机阻滞为主，积证则气滞、聚证以气机阻滞为主，积证则气滞、血瘀、痰结三者均有，而以血瘀为血瘀、痰结三者均有，而以血瘀为主。主。诊诊 断断积证积证 以腹部触及或大或小、质地或软或以腹部触及或大或小、质地或软或硬的包块，或胀或痛为临床特征。硬的包块，或胀或痛为临床特征。聚证聚证 以腹中气聚攻窜胀痛、时作时止，以腹中气聚攻窜胀痛、时作时止，发作时可见腹部气聚胀满，可摸到或长或发作时可见腹部气聚胀满，可摸到或长或圆或成条索状等有形之物，缓解时则气聚圆或成条索状等有形之物，缓解时则气聚胀满消失为临床特征。胀满消失为临床特征。影像学（影像学（B B超、超、CTCT等）、内窥镜检查等理化等）、内窥镜检查等理化检查有助于该病证的诊断。检查有助于该病证的诊断。鉴别诊断（鉴别诊断（1 1）与痞满的鉴别诊断：与痞满的鉴别诊断：积聚与痞满均可因七情失和，情志抑郁而致气滞痰阻，且均积聚与痞满均可因七情失和，情志抑郁而致气滞痰阻，且均可出现胀满之症，但痞满以可出现胀满之症，但痞满以自觉自觉脘腹部痞塞胀满，而外无形症可脘腹部痞塞胀满，而外无形症可见，更无包块可及，其病变部位主要在见，更无包块可及，其病变部位主要在胃胃；而积聚除胀满外，更；而积聚除胀满外，更有聚证发时有形可视，积证触之有物可及之特征，其病变部位重有聚证发时有形可视，积证触之有物可及之特征，其病变部位重在在肝脾肝脾。补充充：疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的所引起的病人主观上的异常感觉病人主观上的异常感觉称为称为症状症状（symptom)，如疼痛，如疼痛，不适，畏寒等。不适，畏寒等。异常变化引起的现象如异常变化引起的现象如能用体格检查的方法检出能用体格检查的方法检出，就称为，就称为体征体征（sign），例如心脏杂音，肺部罗音，血压升高，反射异常等。），例如心脏杂音，肺部罗音，血压升高，反射异常等。鉴别诊断（鉴别诊断（2）与鼓胀的鉴别诊断：与鼓胀的鉴别诊断：积聚与鼓胀均有七情抑郁、酒食所积聚与鼓胀均有七情抑郁、酒食所伤而致气滞血瘀的相同病机，其病变部伤而致气滞血瘀的相同病机，其病变部位可同在位可同在肝脾肝脾，都有胀满、疼痛、包块，都有胀满、疼痛、包块等临床表现，但鼓胀以肚腹胀大，脉络等临床表现，但鼓胀以肚腹胀大，脉络暴露为临床特征，其病机变化复有水饮暴露为临床特征，其病机变化复有水饮内停。因而内停。因而腹中有无水液停聚腹中有无水液停聚是积聚与是积聚与鼓胀鉴别之关键所在。鼓胀鉴别之关键所在。辨证要点（辨证要点（1 1）辨辨积与聚积与聚的不同：的不同：聚证病在聚证病在气分气分，多属于，多属于腑腑，病机以，病机以气机气机逆乱逆乱为主，可望之有形，但按之无块，聚为主，可望之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处，一般病情较轻，相对散无常，痛无定处，一般病情较轻，相对治疗较易。治疗较易。积证则病在积证则病在血分血分，多属于，多属于脏脏，病机以，病机以痰痰瘀血结瘀血结为主，望之可无形，但触之必见结为主，望之可无形，但触之必见结块，且固定不移，痛有定处，治疗较难。块，且固定不移，痛有定处，治疗较难。难经难经五十五难五十五难积者，阴气也；聚者，阳气也。故阴沉积者，阴气也；聚者，阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气之所聚名曰聚，故积者五脏所生，聚者之所聚名曰聚，故积者五脏所生，聚者六腑所成也。积者，阴气也，其始发有六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。谓之聚。故以是别知积聚也。景岳全书景岳全书书书P248景岳全书景岳全书杂证谟杂证谟积聚积聚：辨有形无形，在气在血辨有形无形，在气在血辨证要点（辨证要点（2 2）辨积块的部位：辨积块的部位：积块的部位不同，标志着所病的脏腑积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。故有必要加以鉴别。辨别积块的部位，可以及早发现病辨别积块的部位，可以及早发现病变，并加强治疗上的针对性。变，并加强治疗上的针对性。辨积块的部位辨积块的部位一般心下属胃；两胁及少腹属肝；大腹一般心下属胃；两胁及少腹属肝；大腹属脾。右胁腹积块伴见胁肋刺痛、黄疸、属脾。右胁腹积块伴见胁肋刺痛、黄疸、纳呆、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部纳呆、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；左胁腹积块伴见患处胀状者，病在胃；左胁腹积块伴见患处胀痛、疲乏无力、出血者，多为病在肝脾；痛、疲乏无力、出血者，多为病在肝脾；右腹积块伴见腹泻或便秘，消瘦乏力者，右腹积块伴见腹泻或便秘，消瘦乏力者，或左腹结块伴见大便次数增多，脓血便或左腹结块伴见大便次数增多，脓血便者，其病多在肠。者，其病多在肠。辨证要点（辨证要点（3 3）辨辨积证积证初、中、末三期初、中、末三期（肿瘤）（肿瘤）初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，积块初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，积块小，质地较软，一般情况尚较好；小，质地较软，一般情况尚较好；中期正气渐衰而邪气渐甚，积块增大，按之中期正气渐衰而邪气渐甚，积块增大，按之较硬，持续疼痛，形体逐渐消瘦等；较硬，持续疼痛，形体逐渐消瘦等；末期正气大虚而邪气实甚，积块明显，按之末期正气大虚而邪气实甚，积块明显，按之坚硬；疼痛剧烈，明显消瘦等衰弱表现坚硬；疼痛剧烈，明显消瘦等衰弱表现辨证要点（辨证要点（4 4）辨标本缓急：辨标本缓急：在积聚的病程中，由于病变发展，在积聚的病程中，由于病变发展，常可出现一些危重急症。如因血热妄行、常可出现一些危重急症。如因血热妄行、气不摄血，或瘀血内积而吐血、便血；气不摄血，或瘀血内积而吐血、便血；因胃失和降，胃气上逆而剧烈呕吐；因因胃失和降，胃气上逆而剧烈呕吐；因肝胆淤滞、胆汁外溢而出现黄疸等。这肝胆淤滞、胆汁外溢而出现黄疸等。这些证候对积聚本病而言，属于标证，应些证候对积聚本病而言，属于标证，应按按急则治其标急则治其标或或标本兼顾标本兼顾的原则及时处的原则及时处理。理。治疗原则治疗原则积聚是腹内不应有而有，不应留而留，积聚是腹内不应有而有，不应留而留，坚结不化，着而不去的疾病，故一般坚结不化，着而不去的疾病，故一般都遵照都遵照黄帝内经黄帝内经“坚者削之，客坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之者除之，结者散之，留者攻之”的原的原则，治以攻、削为主。但要注意积聚则，治以攻、削为主。但要注意积聚多是正虚而生，又为年积月累而成，多是正虚而生，又为年积月累而成，所以还需适当结合补法。所以还需适当结合补法。治疗原则治疗原则基本大法：调气理血基本大法：调气理血聚证：重在调聚证：重在调气气，疏肝理气，行气消聚，疏肝理气，行气消聚积证：重在理积证：重在理血血，活血化瘀，散结软坚，活血化瘀，散结软坚积证积证初期初期重在重在攻邪攻邪；中期中期宜宜攻补兼施攻补兼施；末期末期则重在则重在培补元气培补元气。治疗原则治疗原则积聚初期：积聚初期：正气尚强，邪气尚浅，积块坚正气尚强，邪气尚浅，积块坚硬，体质壮实者，可用攻、削之法；硬，体质壮实者，可用攻、削之法；积聚中期：积聚中期：邪气已较深，正气渐弱者，宜邪气已较深，正气渐弱者，宜攻补兼施，或六补四攻、七补三攻之法；攻补兼施，或六补四攻、七补三攻之法；积聚日久：积聚日久：正气已虚，邪气已盛，如单是正气已虚，邪气已盛，如单是聚证，可行调补，后用散结气之法，如正聚证，可行调补，后用散结气之法，如正气已伤，宜先以健脾行气为主，再用散结气已伤，宜先以健脾行气为主，再用散结气为主，稍佐以活血化瘀法散解之。气为主，稍佐以活血化瘀法散解之。治疗原则治疗原则治疗中注意丸药的应用。治疗中注意丸药的应用。王肯堂：王肯堂：“凡诸积块不宜用煎剂，只宜凡诸积块不宜用煎剂，只宜用丸子。盖块至难消，若用煎剂，如过用丸子。盖块至难消，若用煎剂，如过路之水而已，徒损正气，惟丸子入胃，路之水而已，徒损正气，惟丸子入胃，徐徐而化，径至所患之处，潜消默夺，徐徐而化，径至所患之处，潜消默夺，日渐损削，其块自小。亦不宜消尽其块，日渐损削，其块自小。亦不宜消尽其块，假如鹅卵大者，削至如弹丸即止，不必假如鹅卵大者，削至如弹丸即止，不必再服再服”治疗原则治疗原则注意处理好攻补的关系注意处理好攻补的关系 素问素问“大积大聚，其可犯者，大积大聚，其可犯者，衰其大半而止，过则死衰其大半而止，过则死”治疗过程中治疗过程中要实当顾其虚，补要实当顾其虚，补虚勿忘其实虚勿忘其实，需知，需知“正虚积愈固，正虚积愈固，正复积自走正复积自走”。分证论治分证论治聚证聚证1 1、肝气郁滞、肝气郁滞症状：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，症状：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波动而起伏常随情绪波动而起伏+脘胁之间时或不适脘胁之间时或不适+舌质淡红，苔薄舌质淡红，苔薄+脉弦脉弦治法：疏肝解郁，行气消聚治法：疏肝解郁，行气消聚方药：发作期方药：发作期木香顺气散，如寒邪较木香顺气散，如寒邪较甚，可加高良姜、荜拨、吴茱萸等；若甚，可加高良姜、荜拨、吴茱萸等；若肝郁化火则去乌药、桂心，加丹皮、栀肝郁化火则去乌药、桂心，加丹皮、栀子等，伤阴加沙参、麦冬等；子等，伤阴加沙参、麦冬等；缓解期可缓解期可服逍遥散。服逍遥散。荜拨荜拨【俗名】鼠尾。【性味】性热，味辛。【功效】温中散寒，下气止痛，醒脾开胃，属芳香性调味品。【宜食】适宜脾胃宿冷，不思饮食，心腹冷痛，呕吐泛酸，肠鸣泄泻之人作为调料食用。【忌食】凡属阴虚火旺体质，干燥综合征，糖尿病患者，或有发热之人忌食；气虚之人也不宜多食。【按语】荜拨为胡椒科植物荜拨的未成熟果实，除作为中药使用外，也为民众常用芳香调味食品。分证论治分证论治聚证聚证2 2、食滞痰阻、食滞痰阻症状：腹胀或痛，时有条索状物聚起，按症状：腹胀或痛，时有条索状物聚起，按则胀痛加剧则胀痛加剧+便秘纳呆，脘闷不舒便秘纳呆，脘闷不舒+舌苔舌苔腻腻+脉弦滑脉弦滑治法：行气化痰，导滞通腑治法：行气化痰，导滞通腑方药：六磨汤。如果寒邪食积，甚至气急方药：六磨汤。如果寒邪食积，甚至气急暴厥者，可用暴厥者，可用巴豆（霜）巴豆（霜），0.1-0.30.1-0.3克。克。食积较甚，加山楂、莱菔子，痰湿重，食积较甚，加山楂、莱菔子，痰湿重，加法夏、陈皮，蛔虫加乌梅丸等。加法夏、陈皮，蛔虫加乌梅丸等。分证论治分证论治积证积证1 1、气滞血阻、气滞血阻症状：积块软而不坚，固着不移症状：积块软而不坚，固着不移+胀、痛并胀、痛并见或口苦，脘痞见或口苦，脘痞+舌质青紫，舌苔薄，或舌质青紫，舌苔薄，或见瘀斑见瘀斑+脉弦脉弦治法：理气活血，通络消积治法：理气活血，通络消积方药：金铃子散合失笑散。方药：金铃子散合失笑散。还可用加味桃仁汤（桃仁、大黄、还可用加味桃仁汤（桃仁、大黄、虻虫、朴硝、厚朴、青皮、木香）等虻虫、朴硝、厚朴、青皮、木香）等分证论治分证论治积证积证2 2、瘀血内结、瘀血内结症状：腹部肿块明显，硬痛不移症状：腹部肿块明显，硬痛不移+面暗消瘦、面暗消瘦、纳减乏力或见女子不月，男子阳痿纳减乏力或见女子不月，男子阳痿+舌质舌质紫暗或见瘀斑，苔薄白紫暗或见瘀斑，苔薄白+脉弦细涩脉弦细涩治法：祛瘀软坚，调理脾胃治法：祛瘀软坚，调理脾胃方药：膈下逐瘀汤为主，间服六君子汤。方药：膈下逐瘀汤为主，间服六君子汤。积块日久而坚硬作痛，可用鳖甲煎丸。积块日久而坚硬作痛，可用鳖甲煎丸。分证论治分证论治积证积证3 3、正虚瘀结、正虚瘀结症状：积块坚硬，疼痛加剧症状：积块坚硬，疼痛加剧+面色萎黄或黧面色萎黄或黧黑，形脱骨立，饮食大减，或呕血、便血、黑，形脱骨立，饮食大减，或呕血、便血、衄血衄血+舌质淡紫，无苔舌质淡紫，无苔+脉细数脉细数治法：大补气血，化瘀散结治法：大补气血，化瘀散结方药：八珍汤合化积丸。或出血明显，可减方药：八珍汤合化积丸。或出血明显，可减川芎、三棱、莪术等，加入三七、仙鹤草、川芎、三棱、莪术等，加入三七、仙鹤草、藕节等止血活血；或独参汤补气摄血。藕节等止血活血；或独参汤补气摄血。“正复积自走正复积自走”，此证应该施用先补后攻之，此证应该施用先补后攻之法，不可求速求急。法，不可求速求急。分证论治分证论治聚证聚证肝气郁滞肝气郁滞 食滞痰阻食滞痰阻主症主症 腹中气聚，攻窜胀腹中气聚，攻窜胀 腹胀或痛，时有条腹胀或痛，时有条 痛，时聚时散，常痛，时聚时散，常 索状物聚起，按则索状物聚起，按则 随情绪波动而起伏随情绪波动而起伏 胀痛加剧胀痛加剧次症次症 脘胁之间时或不适脘胁之间时或不适 便秘纳呆，脘闷不舒便秘纳呆，脘闷不舒舌象舌象 舌质淡红，苔薄舌质淡红，苔薄 舌苔腻舌苔腻脉象脉象 弦弦 弦滑弦滑治法治法 疏肝解郁，行气消聚疏肝解郁，行气消聚 行气化痰，导滞通腑行气化痰，导滞通腑方药方药 木香顺气散木香顺气散/逍遥散逍遥散 六磨汤六磨汤分证论治分证论治积证积证气滞血阻气滞血阻 瘀血内结瘀血内结 正虚瘀结正虚瘀结主症主症 积块软而不坚积块软而不坚 腹部肿块明显硬腹部肿块明显硬 积块坚硬，疼痛积块坚硬，疼痛 固着不移固着不移 痛不移痛不移 加剧加剧兼症兼症 胀、痛并见或胀、痛并见或 面暗消瘦、纳减面暗消瘦、纳减 面色萎黄或黧黑，面色萎黄或黧黑，口苦，脘痞口苦，脘痞 乏力或见女子不乏力或见女子不 形脱骨立饮食大减形脱骨立饮食大减 月，男子阳痿月，男子阳痿 或伴出血或伴出血舌象舌象 青紫或瘀斑青紫或瘀斑 紫暗或瘀斑紫暗或瘀斑 淡紫，无苔淡紫，无苔 苔薄白苔薄白 苔薄白苔薄白脉象脉象 弦弦 弦细涩弦细涩 细数或弦细细数或弦细治法治法 理气活血，理气活血，祛瘀软坚，祛瘀软坚，大补气血，大补气血，通络消积通络消积 调理脾胃调理脾胃 化瘀散结化瘀散结方药方药 金铃子散合金铃子散合 膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤 八珍汤合化积丸八珍汤合化积丸 失笑散失笑散预后与转归预后与转归聚证易已，积证难疗。聚证易已，积证难疗。现代积证预后有好转，可使患者症状有所现代积证预后有好转，可使患者症状有所好转，生存时间延长。好转，生存时间延长。积证后期，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢而积证后期，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢而出现黄疸；水液内聚而成为膨胀；火热灼出现黄疸；水液内聚而成为膨胀；火热灼伤脉络，或气虚不能摄血，或瘀血内积而伤脉络，或气虚不能摄血，或瘀血内积而致吐血、便血、致吐血、便血、衄血等，均为病情重笃，衄血等，均为病情重笃，预后不良之象。预后不良之象。预防与护理预防与护理1、保持心情舒畅。（情志抑郁）保持心情舒畅。（情志抑郁）2 2、饮食宜清淡，忌嗜酒。（饮食内伤）、饮食宜清淡，忌嗜酒。（饮食内伤）3 3、对胁痛、胃脘痛、泄泻等病证久治不、对胁痛、胃脘痛、泄泻等病证久治不愈者，宜及时检查，以期早期发现积愈者，宜及时检查，以期早期发现积证，早期治疗。（它病转归）证，早期治疗。（它病转归）4 4、及时有效治疗黄疸，可预防积聚发生、及时有效治疗黄疸，可预防积聚发生（邪毒稽留）。（邪毒稽留）。结结 语语积聚是以腹内结块，或胀或痛为主要临床表现积聚是以腹内结块，或胀或痛为主要临床表现的一类病证。的一类病证。情志抑郁、饮食内伤、邪毒停留、它病转归是情志抑郁、饮食内伤、邪毒停留、它病转归是引起积聚的主要病因。正气亏虚是积聚发病的引起积聚的主要病因。正气亏虚是积聚发病的内在因素。聚证重在气滞；积证重在血瘀。内在因素。聚证重在气滞；积证重在血瘀。治疗治疗基本大法为调气理血，聚证重在调气，疏基本大法为调气理血，聚证重在调气，疏肝理气，行气消聚。积证重在理血，活血化瘀，肝理气，行气消聚。积证重在理血，活血化瘀，散结软坚。积证还详审初、中、末三期，谨记散结软坚。积证还详审初、中、末三期，谨记治实当顾其虚，补虚勿忘其实。治实当顾其虚，补虚勿忘其实。聚证易已，积证难疗，应积极治疗，防治变证。聚证易已，积证难疗，应积极治疗，防治变证。结 语基本概念：基本概念：定义（癥瘕、痃癖）定义（癥瘕、痃癖）重点内容：重点内容：积聚的治疗原则；积聚的辩证诊治积聚的治疗原则；积聚的辩证诊治难点：难点：1 1、积证与聚证的鉴别；、积证与聚证的鉴别；2 2、积聚与痞满的鉴别；、积聚与痞满的鉴别；3 3、积聚的临床表现；、积聚的临床表现；4 4、积聚与鼓胀的鉴别；、积聚与鼓胀的鉴别；5 5、积聚的病因病机要点；、积聚的病因病机要点；6 6、“治实当顾其虚，补虚勿忘其实治实当顾其虚，补虚勿忘其实”在治疗积在治疗积聚中的意义。聚中的意义。体体 会会本病的治疗，一般在邪气未盛、正气未本病的治疗，一般在邪气未盛、正气未衰时，治宜攻邪为法；若病久气虚、脾衰时，治宜攻邪为法；若病久气虚、脾土衰弱，则宜攻补兼施或先补后攻；俟土衰弱，则宜攻补兼施或先补后攻；俟积去其大半，则宜扶正调养，使脾土健积去其大半，则宜扶正调养，使脾土健运，则残块余积不攻自消，不可一味妄运，则残块余积不攻自消，不可一味妄攻，以防伤伐正气。攻，以防伤伐正气。体体 会会治积块服汤药数十剂后，皆须配制丸药治积块服汤药数十剂后，皆须配制丸药常服，使积块潜移默化。用药不可太急，常服，使积块潜移默化。用药不可太急，不可用毒性太大之品。不可用毒性太大之品。另外，还可配合外治法，如贴膏药、灸另外，还可配合外治法，如贴膏药、灸法等，要以提高床疗效为目的。法等，要以提高床疗效为目的。不论用何法治疗，医家、病家都要有耐不论用何法治疗，医家、病家都要有耐心，守方缓图。心，守方缓图。病例介绍病例介绍(1)(1)李某，男，李某，男，4040岁。初诊：岁。初诊：19881988年年3 3月月6 6日。日。病史：患者有嗜酒史病史：患者有嗜酒史8 8年，年，2 2天前因暴饮暴食，而天前因暴饮暴食，而突发性上腹部疼痛，掣引腰痛；腹胀便秘，食欲突发性上腹部疼痛，掣引腰痛；腹胀便秘，食欲不振，恶心呕吐；上腹部近剑突处可触到肿块，不振，恶心呕吐；上腹部近剑突处可触到肿块，伴有低热。随后到中山医科大学第二附属医院检伴有低热。随后到中山医科大学第二附属医院检查，查，CTCT报告为报告为“胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿3cmX4cm3cmX4cm大小大小”，血糖血糖10.55mmol10.55mmolL L，血淀粉酶，血淀粉酶120120单位单位(Winslow(Winslow法法)，诊断为，诊断为“胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿”，并建议立即手，并建议立即手术治疗，但患者要求保守治疗。近日大便术治疗，但患者要求保守治疗。近日大便3 3天未天未解，腹胀痛而来诊。解，腹胀痛而来诊。病例介绍病例介绍(1)(1)检查：体温检查：体温3838，面色黄；上腹扪及鸡，面色黄；上腹扪及鸡蛋大椭圆形肿块，表面光滑，不能移动，蛋大椭圆形肿块，表面光滑，不能移动，有囊性感，按痛；舌暗红、有瘀斑、苔有囊性感，按痛；舌暗红、有瘀斑、苔白腻，脉弦滑。白腻，脉弦滑。诊断：积聚诊断：积聚(胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿)。辨证：肝郁气滞，湿热积聚。辨证：肝郁气滞，湿热积聚。治法：疏肝理气，活血利湿，软坚消积。治法：疏肝理气，活血利湿，软坚消积。病例介绍病例介绍(1)(1)处方：大黄处方：大黄18g18g，郁金，郁金18g18g，丹参，丹参30g30g，三棱，三棱15g15g，昆布，昆布30g30g，木香，木香15g(15g(后下后下)，莪术，莪术15g15g，川足川足2 2条，泽兰条，泽兰15g15g，柴胡，柴胡18g18g，茵陈，茵陈30g30g，羚，羚羊骨羊骨18g(18g(先煎先煎)。复诊：复诊：19881988年年3 3月月8 8日。服药日。服药2 2剂后身热已退，剂后身热已退，上腹痛减轻，上腹积聚无变化，面黄转淡，上腹痛减轻，上腹积聚无变化，面黄转淡，大便每天大便每天1 1次，舌红、边有瘀点，脉弦数。次，舌红、边有瘀点，脉弦数。初有见效。积聚无变化，攻坚散结药尚嫌不初有见效。积聚无变化，攻坚散结药尚嫌不足。足。病例介绍病例介绍(1)(1)柴胡柴胡18g18g，川足，川足2 2条，大黄条，大黄10g10g，羚羊骨，羚羊骨18g18g(先煎先煎)，昆布，昆布30g30g，三棱，三棱15g15g，木香，木香15g(15g(后后下下)，茵陈，茵陈30g30g，莪术，莪术15g15g，猫爪草，猫爪草18g18g，炒，炒山甲山甲18g(18g(先煎先煎)。外治：上腹囊肿处外敷外治：上腹囊肿处外敷如意金黄散如意金黄散，每天，每天1 1次次(4(4小时小时)。如意金黄散：天花粉、白及、大黄、生南星等药，如意金黄散：天花粉、白及、大黄、生南星等药，可清热解毒，消肿止痛可清热解毒，消肿止痛病例介绍病例介绍(1)(1)三诊：三诊：19881988年年3 3月月1111日。服药日。服药3 3剂和外治后，剂和外治后，精神颇佳，面色较红润，大便每天精神颇佳，面色较红润，大便每天1 1次，基本次，基本无上腹痛，腹胀减少，扪摸囊肿明显缩小。无上腹痛，腹胀减少，扪摸囊肿明显缩小。外敷处有少许皮肤过敏，以皮炎平霜涂之，外敷处有少许皮肤过敏，以皮炎平霜涂之，继续外敷如意金黄散。因患者为中山市人，继续外敷如意金黄散。因患者为中山市人，有事回家，遂以上方有事回家，遂以上方1010剂带回遵服。剂带回遵服。四诊：四诊：19881988年年3 3月月2525日。本院日。本院B B超检查胰腺假超检查胰腺假性囊肿已消失，血糖、血淀粉酶检查均正常。性囊肿已消失，血糖、血淀粉酶检查均正常。以保和丸以保和丸2 2盒带回家调服之。嘱患者以后要戒盒带回家调服之。嘱患者以后要戒酒及忌暴饮暴食，随访酒及忌暴饮暴食，随访2 2年未复发。年未复发。病例介绍病例介绍(2)(2)王某，女，王某，女，4242岁，干部。岁，干部。病史：患慢性肝炎病史：患慢性肝炎3 3年，胸胁痛，经常卧年，胸胁痛，经常卧床休息，吃高营养食品。半年来，身体逐床休息，吃高营养食品。半年来，身体逐渐加胖，头晕，胸闷，胸胁疼痛加剧，右渐加胖，头晕，胸闷，胸胁疼痛加剧，右胁下有一肿物。影响睡眠，食欲好，大便胁下有一肿物。影响睡眠，食欲好，大便秘结，身倦不欲活动。秘结，身倦不欲活动。病例介绍病例介绍(2)(2)检查：体质肥胖，肝大肋缘下检查：体质肥胖，肝大肋缘下4 4指，质软。指，质软。麝浊麝浊6.36.3单位，血浆白蛋白单位，血浆白蛋白4.1g4.1g，球蛋白，球蛋白3.5g3.5g，胆红质微量。腹腔镜和肝活检示，胆红质微量。腹腔镜和肝活检示肝细胞脂肪浸润，诊断为脂肪肝。脉弦滑，肝细胞脂肪浸润，诊断为脂肪肝。脉弦滑，舌质淡红，苔黄腻。舌质淡红，苔黄腻。诊断：积聚诊断：积聚辨证：肝郁气滞，痰瘀阻络。辨证：肝郁气滞，痰瘀阻络。治则：疏肝理气，祛痰散瘀通络。治则：疏肝理气，祛痰散瘀通络。病例介绍病例介绍(2)(2)处方：丹参处方：丹参15g15g，青皮，青皮12g12g，生栀子，生栀子10g10g，三棱三棱10g10g，乳香，乳香10g10g，没药，没药10g10g，五灵脂，五灵脂10g10g，郁金，郁金10g10g，枳实，枳实10g10g，沉香，沉香10g10g，甘草，甘草6g6g。连服连服5 5剂，胸胁疼痛减轻，脉舌同前，仍剂，胸胁疼痛减轻，脉舌同前，仍依前法治疗。依前法治疗。处方：青皮处方：青皮12g12g，生大黄，生大黄12g12g，礞石，礞石10g10g，皂刺皂刺10g10g，三棱，三棱10g10g，莪术，莪术10g10g，乳香，乳香10g10g，五灵脂五灵脂10g10g，枳实，枳实10g10g，郁金，郁金10g10g，丹皮，丹皮6g6g，甘草，甘草3g 3g 病例介绍病例介绍(2)(2)连服连服5 5剂，每日溏便三四次，便中有油腥物，剂，每日溏便三四次，便中有油腥物，胁痛大减，胸闷消失，精神清爽，身觉有力。胁痛大减，胸闷消失，精神清爽，身觉有力。脉象沉缓，舌质淡，苔薄黄。是瘀浊下行，脉象沉缓，舌质淡，苔薄黄。是瘀浊下行，气血运畅之象。仍宜前法治疗。气血运畅之象。仍宜前法治疗。处方：钩藤处方：钩藤15g15g，丹参，丹参15g15g，三棱，三棱10g10g，莪术，莪术10g10g，乳香，乳香10g10g，皂刺，皂刺10g,10g,五灵脂五灵脂10g10g，郁金，郁金10g10g，胆南星，胆南星10g10g，生栀子，生栀子10g10g，礞石，礞石10g10g，甘草，甘草6g6g 病例介绍病例介绍(2)(2)连服连服1010剂，症状消失，精神清健，食欲增加，剂，症状消失，精神清健，食欲增加，惟肝大肋缘下惟肝大肋缘下2 2横指，质软。仍以前方配成横指，质软。仍以前方配成丸药常服，每日丸药常服，每日2 2次，每次次，每次1 1丸。又服丸。又服1 1个月，个月，肝大肋缘下肝大肋缘下1 1横指，体重较前减横指，体重较前减10kg10kg，肝功，肝功能化验正常。能化验正常。积聚与一般的气滞血瘀不同积聚与一般的气滞血瘀不同,其多瘀积日久其多瘀积日久,非单纯行气活血之法可以奏效非单纯行气活血之法可以奏效,故其在治疗故其在治疗时多于行气活血药中配炒山甲、皂角刺、川时多于行气活血药中配炒山甲、皂角刺、川足等软坚散结，活血止痛。足等软坚散结，活血止痛。