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食管癌术后管道脱落的循环改进胸外科 课题背景课题背景 2013年年1月月-2015年年11月，月，胸外科胸外科107例食例食管贲门癌手术中，发生胃管、营养管脱落管贲门癌手术中，发生胃管、营养管脱落事件事件8例，发生率为例，发生率为7.6%2013-2015年胃管营养管脱管现状年胃管营养管脱管现状食管贲门癌术后食管贲门癌术后胃管道营养管脱落胃管道营养管脱落食管贲门癌手术后发生意外管道脱落后，食管贲门癌手术后发生意外管道脱落后，重新置管的成功率不高，需要在透视与胃重新置管的成功率不高，需要在透视与胃镜配合下完成，同时有损伤吻合口，造成镜配合下完成，同时有损伤吻合口，造成吻合口漏完成的风险。吻合口漏完成的风险。十十二二指指肠肠营营养养管管主主要要用用于于术术后后肠肠内内营营养养，是是手手术术后后补补充充营营养养、促促进进伤伤口口愈愈合合、促促进进病病人人尽尽快快恢恢复复的的最最佳佳营营养养途途径径。胃胃管管主主要要用用于于胃胃肠肠减减压压，使使胃胃处处于于空空虚虚状状态态，减减轻轻胃胃酸酸胃胃酶酶对对吻吻合合口口的的腐腐蚀蚀、减减少少吻吻合合口口压压力力，促促进进吻吻合合口口愈愈合合。胸外科食管贲门癌围手术期安置胸外科食管贲门癌围手术期安置胃管、营养管胃管、营养管100%管道脱落产生的后果 1.增加了食管癌术后吻合口漏的危险；增加了食管癌术后吻合口漏的危险；2.不能及时恢复肠内营养而影响术后病人不能及时恢复肠内营养而影响术后病人 全身营养状况，从而影响康复。全身营养状况，从而影响康复。3.极容易造成医患之间、医护之间的各种极容易造成医患之间、医护之间的各种误解，甚至产生矛盾。误解，甚至产生矛盾。1234立即做好医患沟通，强调立即做好医患沟通，强调管道的重要性、管道脱落管道的重要性、管道脱落的危险性、重置管道的必的危险性、重置管道的必要性。要性。立即安抚病人，消立即安抚病人，消除恐慌情绪，询问除恐慌情绪，询问拔出管道原因。拔出管道原因。立即通知管床医师，上立即通知管床医师，上级医师，科室主任，做级医师，科室主任，做好支持、基础治疗，保好支持、基础治疗，保证生命安全。证生命安全。争取争取1.在透视、胃镜下重置胃管在透视、胃镜下重置胃管营养管。营养管。2.麻醉下空肠造漏。麻醉下空肠造漏。管道脱落管道脱落后应激处后应激处理理 针对针对8例胃管、十二指肠营养管道脱落事例胃管、十二指肠营养管道脱落事件：件：多次组织胸外科、手术室、麻醉科、重多次组织胸外科、手术室、麻醉科、重 症医学科医生护士进行认真讨论、分析管症医学科医生护士进行认真讨论、分析管道脱落的各种原因道脱落的各种原因管道脱落现状调查分析 日日期期因素因素2013年1月-2015年11月固定不牢固定不牢 （例）（例）麻醉复苏麻醉复苏病人烦躁病人烦躁搬动病人搬动病人管道滑脱管道滑脱病人翻身病人翻身管道滑脱管道滑脱病人难受病人难受有意拔除有意拔除胃管脱落胃管脱落 1营养管脱营养管脱落落 1两管同事两管同事脱落脱落 2 1 1 2发生率发生率（%）12.5 25.0 12.5 12.5 25.0固定不牢12%病人烦躁12%搬运脱落38%翻身脱落12%病人自行拔出25%脱落原因脱落原因胃胃管管、十十二二指指肠肠营营养养管管脱脱管管原原因因分分析析患者患者医护医护固定方式固定方式其他其他神志不清神志不清年纪大年纪大相关宣教不够相关宣教不够工工作作人人员员状状态态治疗多治疗多固定不牢固固定不牢固安置时间长安置时间长置管深度置管深度操操作作不不当当 胶布不牢固胶布不牢固院外宣传不够院外宣传不够疼痛疼痛烦躁烦躁情绪情绪病人多病人多年轻护士年轻护士多多工作忙工作忙情绪情绪责任心责任心导管多导管多病人的烦躁搬动病人病人不耐受导管的固定00.511.522.533.50.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%322137.50%62.50%87.50%100.00%三维圈改善前柏拉图发生原因累计百分比分析找出了管道脱落的原因怎么办？制定以下措施：措施:1.手术前：安置常规胃肠减压管，确认通畅后，标记胃管在鼻腔内外的长度，并于手术室护士进行床旁交接。2.手术中：胃管、十二指肠营养管放置妥当后，手术室巡回护士对管道双重固定、确认通畅后，并在鼻孔出做好标记，并确定留置在鼻腔外管道的长度，并记录记录。2.手术后:病人进入ICU-病房时，由手术室护士向ICU病房交接管道情况并做好记录。3.转科前：病人从ICU转回胸外科，由ICU护士向病区护士交接好管道情况，一环扣一环，确实保证管道的妥善固定与畅通。4.使用操作中：以前用胶布固定，整改后加了根细绳固定双重固定。目标 1.确保胃管、十二指肠营养管在围手术期的正常、畅通使用。2.脱管率降低为 0。3.提高置管后的舒适度。计划执行 1，要求每个接触食管、贲门癌手术的医护人员，要求每个接触食管、贲门癌手术的医护人员，必须熟悉围手术期胃管、营养管必须熟悉围手术期胃管、营养管-管理重要性管理重要性与管理流程。与管理流程。2，围手术期严格执行管道护理的每一项措施，围手术期严格执行管道护理的每一项措施 3，加强对病人在胸外科，加强对病人在胸外科手术室手术室重症监护室重症监护室胸外科转流环节过程中，管道的交接手续。胸外科转流环节过程中，管道的交接手续。4，互相督导、配合，确保管道正常畅通。，互相督导、配合，确保管道正常畅通。重症监护室重症监护室手术室手术室 胸外科胸外科 保持胃管营保持胃管营养管畅通养管畅通胃管、营养管管理流程胃管、营养管管理流程效果评价 2015年4月-2016年1月对18例食管贲门癌手术后胃管、十二指肠营养管-管道管理做了积极地改进后，管道脱落事件0 发生。达到了预期目标。观察项目观察项目考核指标考核指标管道固定管道固定正常畅通正常畅通管道脱落管道脱落 鼻咽部鼻咽部 舒适度舒适度好好 中中 差差咳嗽排痰咳嗽排痰顺畅程度顺畅程度顺畅顺畅 困难困难血氧饱和血氧饱和 度度（降低）（降低）鼻管鼻管 面罩面罩 监测例数监测例数 18例例 18 0 0 2 16 1 17 14 4 百分率百分率 100 00 11 89 5.5 94.577.8 22.218例管道管理措施实施果调查评价表例管道管理措施实施果调查评价表调查结果：通过改进措施，在18例食管贲门癌手术的临床实践中，采取双重固定，环节管控，围手术期胃管、十二指肠营养管脱管现象不再发生，管道脱落率降为0.达到了预期目标。问题追踪 由于管道固定措施的改变，增加了病人因管道固定带来的痛苦：1.89%的病人鼻咽部舒适度差 2.94.5%的病人鼻咽部因胃管、营养管的影响，咳嗽排痰能力下降 3.77.8%的病人胃管营养管，鼻痂形成堵塞鼻腔影响血氧饱和度 根据统计结果根据统计结果 需要下一轮需要下一轮PDCA循环循环 针对围手术期胃管营养管双重固定给病人带来的-鼻咽部舒适度鼻咽部舒适度 咳嗽排痰能力咳嗽排痰能力 氧饱和度改变氧饱和度改变 展开了新一轮对策讨论展开了新一轮对策讨论 1.如何解决胃管、营养管导致鼻咽部难受的感觉，提高病员舒适度？2.如何解决胃管、营养管安置后患者咳嗽排痰的能力？3.如何克服胃管营养管，鼻痂形成堵塞鼻腔影响血氧饱和度？如何解决胃管营养管双重固定后若干问题的专题讨论如何解决胃管营养管双重固定后若干问题的专题讨论围手术期胃管营养管安置后若干问题讨论围手术期胃管营养管安置后若干问题讨论 结束语：结束语：坚持，不是嘴上说说而已，而是把简单的事情重复做，重复的事情认真做，认真的事情努力做，一点一点的积累，一点一点地整改升发，让努力与坚持变成一种习惯。