高血压病人护理实习.pptx

原发性高血压病人的护理原发性高血压病人的护理primaryhypertension内儿护理学教研室内儿护理学教研室n n识记目标识记目标识记目标识记目标1 1 1 1、高血压定义。、高血压定义。、高血压定义。、高血压定义。2 2 2 2、高血压分级。、高血压分级。、高血压分级。、高血压分级。3 3 3 3、高血压分期。、高血压分期。、高血压分期。、高血压分期。4 4 4 4、高血压急症临床特点。、高血压急症临床特点。、高血压急症临床特点。、高血压急症临床特点。5 5 5 5、高血压病治疗常用一线药物。、高血压病治疗常用一线药物。、高血压病治疗常用一线药物。、高血压病治疗常用一线药物。6 6 6 6、高血压护理措施。、高血压护理措施。、高血压护理措施。、高血压护理措施。n n理解目标理解目标理解目标理解目标1 1 1 1、高血压有关因素。、高血压有关因素。、高血压有关因素。、高血压有关因素。2 2 2 2、发病机制。、发病机制。、发病机制。、发病机制。3 3 3 3、辅助检查。、辅助检查。、辅助检查。、辅助检查。4 4 4 4、常用治疗方法及不良反应观察。、常用治疗方法及不良反应观察。、常用治疗方法及不良反应观察。、常用治疗方法及不良反应观察。n n应用目标应用目标应用目标应用目标能正确指导病人采取合适的降压措施。能正确指导病人采取合适的降压措施。能正确指导病人采取合适的降压措施。能正确指导病人采取合适的降压措施。教学目标概述（定义、分类）概述（定义、分类）病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断诊断治疗治疗护理护理健康教育健康教育教学内容教学内容 高血压概况高血压概况n n一一种种常常见见的的，以以体体循循环环动动脉脉压压增增高高为为主主的临床症候群的临床症候群n n能能引引起起动动脉脉粥粥样样硬硬化化，是是冠冠心心病病和和脑脑血血管病管病的主要危险因素的主要危险因素n n严严重重威威胁胁人人们们的的健健康康和和生生命命，每每年年导导致致12001200万人死亡万人死亡n n我国患病率我国患病率11.88%11.88%“无形杀手无形杀手”高血压高血压就在你我身边n n我国高血压病患者数量已我国高血压病患者数量已达达1.61.6亿，每年增加亿，每年增加300300多多万人万人n n在我国，每三个家庭就有在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者一个高血压病患者 0200040006000800010000120001959年2002年发病率发病率1979年1991年患病人数患病人数万人万人14000我国高血压流行情况我国高血压流行情况n n患病率北方高于南方，东部高于西部患病率北方高于南方，东部高于西部n n随年龄发病率增加，随年龄发病率增加，3535岁以后上升幅度较大岁以后上升幅度较大n n性别差异不大，青年期，男性高于女性；中性别差异不大，青年期，男性高于女性；中年后，女性高于男性年后，女性高于男性7 高血压的流行病学高血压的流行病学 欧美国家：欧美国家：欧美国家：欧美国家：20%20%20%20%美国男性：美国男性：美国男性：美国男性：23.5%23.5%23.5%23.5%前前前前联联邦德国邦德国邦德国邦德国:27.7%:27.7%:27.7%:27.7%前前前前苏联苏联:36.7%:36.7%:36.7%:36.7%芬芬芬芬兰兰:45.3%:45.3%:45.3%:45.3%我国：我国：我国：我国：5.11%(1959)-5.11%(1959)-7.73%(1979)-7.73%(1979)-11.88%(1991 11.88%(1991年年年年)-)-27.67(2001 27.67(2001年年年年)我国高血压的控制率我国高血压的控制率8.1 8.1 8.1 8.1 28.2 28.2 28.2 28.2 44.7 44.7 44.7 44.7 约约约约1.31.31.31.3亿亿亿亿27.2 27.2 27.2 27.2 20002000200020002001200120012001年亚洲国年亚洲国年亚洲国年亚洲国际心血管病合作研际心血管病合作研际心血管病合作研际心血管病合作研究中全国究中全国究中全国究中全国3535353574747474岁岁岁岁人口的大样调查人口的大样调查人口的大样调查人口的大样调查2.9 2.9 2.9 2.9 12.2 12.2 12.2 12.2 26.6 26.6 26.6 26.6 约约约约9400940094009400万万万万11.26 11.26 11.26 11.26 1991199119911991年再次全国抽年再次全国抽年再次全国抽年再次全国抽样调查样调查样调查样调查(15(15(15(15岁以上岁以上岁以上岁以上)控制率控制率控制率控制率服药率服药率服药率服药率知晓率知晓率知晓率知晓率全国患者全国患者全国患者全国患者患病率患病率患病率患病率我国广大的高血压患者我国广大的高血压患者,血压控制任务艰巨血压控制任务艰巨 患病率高 死亡率高 致残率高三三高高国人对高血压病的国人对高血压病的认知状况认知状况-三高三低三高三低知晓率低治疗率低控制率低三三低低定义定义n n指收缩压或舒张压升高的指收缩压或舒张压升高的指收缩压或舒张压升高的指收缩压或舒张压升高的临床综合征临床综合征临床综合征临床综合征n nWHOWHOWHOWHO定定定定义义义义：未未未未服服服服抗抗抗抗高高高高血血血血压压压压药药药药情情情情况况况况下下下下，正正正正常常常常成成成成人人人人动动动动脉脉脉脉的的的的收收收收缩缩缩缩压压压压（SBPSBPSBPSBP）140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg和和和和（或或或或）舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（DBPDBPDBPDBP）90mmHg90mmHg90mmHg90mmHgn n原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压：指指指指不不不不明明明明原原原原因因因因的的的的动动动动脉脉脉脉压压压压升升升升高高高高，占占占占所有高血压病人的所有高血压病人的所有高血压病人的所有高血压病人的95%95%95%95%以上以上以上以上表表1 1 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类类别别收缩压收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1 1级级 高高 血血 压压（“轻轻 度度”）亚组：临界高血压亚组：临界高血压2 2级级 高高 血血 压压（“中中 度度”）3 3级级 高高 血血 压压（“重重 度度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压12013013013914015914014916017918014014014980858589909990941001091109090高血压记忆图180 110160 100140 90120 80高血压高血压2 2级级高血压高血压1 1级级理想水平理想水平高血压高血压3 3级级高血压的病因分类高血压的病因分类hypertension原因尚不完全清原因尚不完全清楚的血压升高楚的血压升高primaryprimary(95%)(95%)seconderysecondery(5%)(5%)由某些疾病引起由某些疾病引起的血压升高的血压升高内分泌疾病内分泌疾病肾脏疾病肾脏疾病原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病病病 因因遗传遗传吸烟吸烟酗酒酗酒肥胖肥胖精神紧张精神紧张过度摄盐过度摄盐胰岛素抵抗胰岛素抵抗血管紧张素血管紧张素IIII异常增多异常增多高血压高血压高血压的病因目前高血压的病因目前尚未确定，但公认尚未确定，但公认血管紧张素血管紧张素II II异常异常增多会直接导致高增多会直接导致高血压血压病 因n n病因尚未阐明。病因尚未阐明。n n目目前前认认为为：是是在在一一定定的的遗遗传传背背景景下下由由于于多多种种后后天天环环境境因因素素作作用用使使正正常常血血压压调调节节失代偿（或失调）所致。失代偿（或失调）所致。n n 一一般般认认为为：遗遗传传因因素素约约占占40%40%，环环境境因因素约占素约占60%60%。一、遗传因素一、遗传因素n n群群集集于于某某些些家家族族的的倾倾向向，双双亲亲均均为为高高血血压压的的子子女女，发发生生高高血血压压的的比比例例约约为为46%46%。约。约60%60%高血压患者有高血压家族史。高血压患者有高血压家族史。n n高高血血压压的的遗遗传传可可能能存存在在主主要要基基因因显显性性遗遗传和多基因关联遗传两种方式。传和多基因关联遗传两种方式。二、环境因素二、环境因素（一）（一）饮食饮食因素因素（1 1）钠与高血压）钠与高血压 高钠饮食，高血压发生率高。对盐敏感的人群中，体内存在遗传性排钠障碍者或钠运转障碍者患高血压。钠使血容量增加，外周血管阻力增高致高血压。（2 2）其他饮食）其他饮食n n钾摄入量与血压呈负相关；n n多数人认为低钙饮食与高血压有关；n n高蛋白饮食属于升压因素；n n高饱和脂肪酸属于升压因素；n n饮酒量与血压水平呈线性相关。（二）精神应激n n1.脑力劳动者发病率高于体力劳动者；n n2.城市发病率高于农村；n n3.在嘈声环境中发病率高。三、其他因素n n（一）体重：超重或肥胖是高血压的重要危险因素。血压与体重指数（BMI）呈显著正相关。腹型肥胖者易发生高血压。n n（二）避孕药：服避孕药妇女易患高血压，一般为轻度，并可逆转。n n(三）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）：指睡眠期间反复发作呼吸暂停，常伴有打鼾，约50%有高血压，血压高度与OSAS病程有关。n n（四）吸烟 与吸烟的数量和时间长短有关。发病机制发病机制n n1、血压调节：心排血量和外周血管阻力、血压调节：心排血量和外周血管阻力n n2 2、肾素、肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRAS）n n3 3、交感神经系统、交感神经系统n n4 4、血管内皮系统、血管内皮系统n n5 5、胰岛素抵抗：高血压常与向心性肥胖、胰岛素抵抗：高血压常与向心性肥胖、血脂异常、葡萄糖代谢异常并存血脂异常、葡萄糖代谢异常并存发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺浓度升高浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留为避免组织过度为避免组织过度灌注机体代偿灌注机体代偿小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAASRAASRAASRAAS）系统激活）系统激活）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩小动脉收缩醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经高血压心、血管重构心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强细胞膜通透性增强钙泵活性降低钙泵活性降低钠泵活性降低钠泵活性降低细胞内细胞内Na+、Ca2+升高升高血管收缩血管收缩心、血管重构心、血管重构高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症交感神经活性亢进交感神经活性亢进肾小管对钠的重吸收增加肾小管对钠的重吸收增加高血压血管壁增生肥厚血管壁增生肥厚大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是提前是单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压的主要机制。的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。一步研究。病病 理理 改改 变变全身细小动脉痉挛、硬化，并加速大、动脉粥样硬化。可分为三个阶段：n n细小动脉痉挛细小动脉痉挛细小动脉痉挛细小动脉痉挛细小动脉硬化细小动脉硬化细小动脉硬化细小动脉硬化靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害 （血管重构）（血管重构）（血管重构）（血管重构）危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段高血压其它危险因素颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚心绞痛心肌梗塞脑卒中肾脏损害心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡内皮功能紊乱是常见心脑血管疾病起始的标志病病 理理n n心：心肌肥厚与扩大,冠脉粥样硬化，心力衰竭。n n 脑：脑小A硬化，使A痉挛、栓塞、破裂，产生脑梗塞、出血、水肿。n n 肾：肾小A硬化,肾纤维化萎缩，使肾功能衰竭。n n 视网膜小动脉：痉挛、硬化、出血、渗出。高血压的危害高血压的危害高血压高血压心脏受损心脏受损脑血管受损脑血管受损肾脏受损肾脏受损眼睛受损眼睛受损高血压与高血压与心肌肥厚心肌肥厚 心脏负担加重心脏负担加重血管紧张素血管紧张素IIII心肌心肌细胞增生细胞增生排列紊乱排列紊乱纤维增加纤维增加心肌肥厚心肌肥厚高血压导致的心肌肥厚高血压与高血压与心力衰竭心力衰竭n n由于要长期泵出高于由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会正常的血压，心脏会感到非常疲劳；感到非常疲劳；久而久之，就会发生心脏衰竭，久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡这可以导致患者死亡 高血压病与高血压病与脑卒中脑卒中 血管狭窄血管狭窄阻塞阻塞脑梗塞脑梗塞血管硬化血管硬化变脆出血变脆出血脑出血脑出血高高血血压压颅 内 出 血高血压与高血压与肾脏肾脏的损伤的损伤血管紧血管紧张素张素IIII高血压高血压肾内肾内压力压力血管硬血管硬化受损化受损肾功能衰竭肾功能衰竭异常异常重构！重构！高血压肾脏表面呈现特征性的颗粒状。正常肾脏颈 动 脉 阻 塞临床表现临床表现一、症状：起病缓慢，早期多无症状，血压波动，仅血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失睡等。少数出现并发症发现。二、体征：A2亢进，主A区可有SM（早期），LV肥厚征象。血压波动规律。三三、恶恶性性高高血血压压（急急进进行行高高血血压压）15%15%n n临床征象：1.发病急多见中、青年；2.DBP130mmHg；3.眼底IV级或III级；4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中。视网膜视网膜视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。（二）并发症（二）并发症（1 1）高血压危象）高血压危象 有诱因，发作迅速；有诱因，发作迅速；短期血压升高，可高达短期血压升高，可高达 260/120mmHg260/120mmHg；心心悸悸多多汗汗，手手足足发发抖抖等等神神经经功功能能失失调调症状；症状；可有器官失代偿症状。可有器官失代偿症状。（二）并发症（二）并发症 （2 2 2 2）高血压脑病）高血压脑病）高血压脑病）高血压脑病特点：特点：有诱因，过劳，紧张，情绪激动，短期有诱因，过劳，紧张，情绪激动，短期 内发生；内发生；血压明显升高，以血压明显升高，以DBPDBP升高为主升高为主 120mmHg120mmHg；脑水肿和颅内高血压症状；脑水肿和颅内高血压症状；暂暂时时性性偏偏瘫瘫、失失语语、病病理理神神经经反反射射的的征征 象；象；眼底眼底IVIV级。级。（二）并发症（二）并发症n n靶器官受损并发症n n 心衰：高血压（左心肥厚和扩大），心绞痛、心肌梗塞，心衰。体征：心界左下扩大，可闻SM，S3，S4。n n 脑血管病：短暂性缺血，脑血栓形成，脑出血、脑梗。不同程度的肢体麻木、乏力、感觉意识障碍。n n 肾衰：肾小A硬化，肾衰,可表现为多尿、夜尿、蛋白尿n n 动脉病变 硬化、阻塞及夹层血肿。高血压靶器管损害高血压靶器管损害高血压靶器管损害肾动脉硬化肾动脉硬化致密的肾盂X线影象高血压靶器管损害实验室检查实验室检查（一）、一般检查（一）、一般检查 血血、尿尿常常规规、肾肾功功能能、血血脂脂、血血糖糖、电电解解质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。n n眼底改变眼底改变分级，分级，keith-Wagenerkeith-Wagener眼底分眼底分 I I级，视网膜动脉变细，反光增强级，视网膜动脉变细，反光增强 II II级，视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫级，视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫 IIIIII级，眼底出血或棉絮状渗出级，眼底出血或棉絮状渗出 IVIV级，视神经盘水肿级，视神经盘水肿(二）、动态血压监测二）、动态血压监测 （ABPMABPM）n nABPMABPM特特点点：正正常常血血压压显显昼昼夜夜变变化化规规律律，即即呈呈双双峰峰一一谷谷，昼昼高高夜夜低低，目目前前无无统统一一的的正正常常参参考考值值，平平 均均 白白 天天 血血 压压 135/85mmHg135/85mmHg，夜夜 间间125/75mmHg3个、糖尿病、损害 高危 高危 极高危 并发症 极高危 极高危 极高危低危组高血压1级，不伴上列危险因素n n可观察血压数月n n改善生活方式或行为n n如6个月后无效，再给药物治疗中危组 高血压高血压1 1级伴级伴1212个危险因素或高血压个危险因素或高血压2 2级不伴有或伴有不超过两个危险因素级不伴有或伴有不超过两个危险因素n n可观察血压数周可观察血压数周n n同时纠正其他危险因素同时纠正其他危险因素n n改善生活方式或行为改善生活方式或行为高危组和极高危组高血压12级伴至少3个危险因素或伴靶器官损害及相应临床症状；高血压3级n n立即开始药物降压治疗n n同时纠正其他危险因素n n治疗并存临床情况n n改善生活方式或行为治治 疗疗n n目的目的目的目的：（：（1 1）降压；（）降压；（2 2）防止或减轻并发症。）防止或减轻并发症。n n降低血压的益处降低血压的益处降低血压的益处降低血压的益处 减少脑卒中事件：减少脑卒中事件：减少脑卒中事件：减少脑卒中事件：35%35%35%35%45%45%45%45%；减少心肌梗死减少心肌梗死减少心肌梗死减少心肌梗死 ：20%20%20%20%25%25%25%25%；减少心力衰竭：超过减少心力衰竭：超过减少心力衰竭：超过减少心力衰竭：超过50%50%50%50%。n n高血压高血压高血压高血压1 1 1 1期患者，持续期患者，持续期患者，持续期患者，持续10101010年年年年SBPSBPSBPSBP降低降低降低降低12mm Hg12mm Hg12mm Hg12mm Hg，可防止每可防止每可防止每可防止每11 1111 11名治疗患者中名治疗患者中名治疗患者中名治疗患者中1 1 1 1名患者的死亡。在合名患者的死亡。在合名患者的死亡。在合名患者的死亡。在合并并并并CVDCVDCVDCVD或靶器官损害时，可预防每或靶器官损害时，可预防每或靶器官损害时，可预防每或靶器官损害时，可预防每9 9 9 9名治疗患名治疗患名治疗患名治疗患者中者中者中者中1 1 1 1名患者的死亡名患者的死亡名患者的死亡名患者的死亡 。治疗n n降压目标一般情况一般情况140/90mmHg140/90mmHg老年患者老年患者SBPSBP150mmHg150mmHg合并糖尿病和或肾病合并糖尿病和或肾病130/80mmHg130/80mmHgn n非药物治疗非药物治疗n n药物治疗药物治疗治疗治疗非药物治疗n n改善生活方式或行为n n合理营养适当锻炼n n戒烟限酒心理平衡非药物治疗合理膳食n n限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒保持正常体重(BMI25kg/m2)坚持适量体力活动戒烟保持良好心态，正确对待各种环境压力2.2.降压药物治疗降压药物治疗对象对象：n n高血压2级或以上；n n合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症；n n血压持续升高6个月以上；改善生活行为不能控制者；n n高危和极高危患者应强化治疗。（二）药物治疗 根据病情选择一种一线药物，小剂量开始，逐步达到有效剂量根据病情选择一种一线药物，小剂量开始，逐步达到有效剂量方案选择：选用下列药物中的一种方案选择：选用下列药物中的一种高血压药物治疗步骤高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用第一步：单药应用钙拮抗拮抗剂CCBACEI受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂ARB给药原则n n长期、终身治疗n n24h平稳降压n n可耐受的最低水平n n有效而无明显副作用n n不影响生活质量给药原则n n较小有效剂量n n联合用药n n不宜频繁换药n n长效、方便、经济n n遵循个体化给药原则（二）降压药物的特点1.利尿剂：n n机制：血容量机制：血容量，COCO，利钠，外周阻力下降。，利钠，外周阻力下降。n n药物：噻嗪类（氢氯噻嗪）；药物：噻嗪类（氢氯噻嗪）；袢利尿剂：速尿（呋噻米）；袢利尿剂：速尿（呋噻米）；保钾利尿剂：吲哒帕胺（利尿和扩血管）保钾利尿剂：吲哒帕胺（利尿和扩血管）n n适应证：轻、中度高血压适应证：轻、中度高血压 老年人收缩期高血压伴心衰者老年人收缩期高血压伴心衰者n n注意事项：低钾、高钾注意事项：低钾、高钾 影响血脂、血糖、尿酸代谢等影响血脂、血糖、尿酸代谢等2.受体阻滞剂n n机制：减慢心率，排血量下降，抑制肾素，抑制交感神经，抑制RAAS。n n药物：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地络等。n n适应证：不同程度高血压，心率快的中青年，合并冠心病。n n注意事项：重度心衰、心动过缓、AVB、支气管痉挛、糖尿病等慎用。3.钙通道阻滞剂（CCB）n n机制：阻滞钙离子机制：阻滞钙离子L L型通道，血管平滑肌松弛。型通道，血管平滑肌松弛。心肌收缩力下降心肌收缩力下降。n n药物：药物：二氢吡啶类：硝苯地平，尼卡地平，二氢吡啶类：硝苯地平，尼卡地平，非二氢吡啶类：地尔硫卓。非二氢吡啶类：地尔硫卓。n n适应证：各种程度的高血压，适应证：各种程度的高血压，老年人收缩期高血压，合并冠心病者更佳。老年人收缩期高血压，合并冠心病者更佳。n n注意事项：注意事项：反射性交感神经兴奋反射性交感神经兴奋。选用缓释、控释等长效制剂。选用缓释、控释等长效制剂。4.ACEIn n机制：抑制机制：抑制ACEACE，AngAng，缓激肽降解，缓激肽降解 减减少少，醛醛固固酮酮，血血管管扩扩张张，钠钠水水潴潴留留。n n药物：卡托普利、药物：卡托普利、依那普利依那普利、培哚普利、培哚普利 苯那普利等。苯那普利等。n n适应证：各程度高血压，伴适应证：各程度高血压，伴心衰、左室心衰、左室 大、心梗后大、心梗后、糖尿病等。、糖尿病等。n n注意事项：高血钾、注意事项：高血钾、妊娠妊娠、肾、肾A A狭窄禁用狭窄禁用 干咳、血管神经性水肿。干咳、血管神经性水肿。5.ARBn n机制：阻滞Ang受体，血管扩张，水钠潴留。n n药物：洛沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、厄贝沙坦等。n n适应证：同ACEI，尤以不能耐受ACEI者。无干咳等副作用。6.受体阻滞剂n n机制：选择性1受体阻滞，血管扩张。n n药物：哌唑嗪、特拉唑嗪。n n适应证：重度高血压，心、肾功能下降者，对血脂、血糖无影响。n n注意事项：体位性低血压和首剂反应。7.其他n n可乐定、胍乙啶、利血平、肼苯哒嗪、长压啶等基本不用。n n复方制剂未推荐为一线药物。应用降压药物的共识n n降压治疗的收益主要来自降压本身降压治疗的收益主要来自降压本身降压治疗的收益主要来自降压本身降压治疗的收益主要来自降压本身n n利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、CCBCCBCCBCCB、ACEIACEIACEIACEI和和和和ARBARBARBARB是几种主要是几种主要是几种主要是几种主要的降压药物，均可作为降压治疗的初始和维持用药的降压药物，均可作为降压治疗的初始和维持用药的降压药物，均可作为降压治疗的初始和维持用药的降压药物，均可作为降压治疗的初始和维持用药 根据病人的经历、危险水平、药物价格根据病人的经历、危险水平、药物价格根据病人的经历、危险水平、药物价格根据病人的经历、危险水平、药物价格n n不同类药物可能有不同的作用、对特殊人群存在疗不同类药物可能有不同的作用、对特殊人群存在疗不同类药物可能有不同的作用、对特殊人群存在疗不同类药物可能有不同的作用、对特殊人群存在疗 效差异效差异效差异效差异 和副作用的差异和副作用的差异和副作用的差异和副作用的差异n n为使降压达标，常须联合两种以上的降压药物为使降压达标，常须联合两种以上的降压药物为使降压达标，常须联合两种以上的降压药物为使降压达标，常须联合两种以上的降压药物 降压药物的联合应用降压药物的联合应用利尿剂利尿剂ARBCCBACEI阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂欧洲2003欧洲指南欧洲指南l l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用单独或联合应用单独或联合应用5 5 5 5类一线药物；类一线药物；类一线药物；类一线药物；有合并症及并发症：有合并症及并发症：有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；由小剂量开始，由小剂量开始，由小剂量开始，由小剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量；逐步递增剂量；逐步递增剂量；2 2 2 2级高血压级高血压级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 受受受受体阻滞剂体阻滞剂体阻滞剂体阻滞剂 ;利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 ACEI/ARB;ACEI/ARB;ACEI/ARB;ACEI/ARB;二氢吡啶类钙二氢吡啶类钙二氢吡啶类钙二氢吡啶类钙拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 ；钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEI ACEI ACEI ACEI/ARB/ARB/ARB/ARB。3 3 3 3种降压药物联用种降压药物联用种降压药物联用种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含除非有禁忌证，否则必须包含除非有禁忌证，否则必须包含除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；利尿剂；利尿剂；利尿剂；血压获得控制后血压获得控制后血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，搞好医患沟通，搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。鼓励患者自我监测血压。鼓励患者自我监测血压。鼓励患者自我监测血压。有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病l l可选用可选用可选用可选用ARBARBARBARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEIACEIACEIACEI或利尿剂；或利尿剂；或利尿剂；或利尿剂；l l单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病冠心病冠心病冠心病l l和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和长效钙长效钙长效钙长效钙拮抗剂；拮抗剂；拮抗剂；拮抗剂；l l发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEIACEIACEIACEI和和和和受体阻滞剂，以受体阻滞剂，以受体阻滞剂，以受体阻滞剂，以防心室重构。防心室重构。防心室重构。防心室重构。l l选用长效制剂，减少血压波动。选用长效制剂，减少血压波动。选用长效制剂，减少血压波动。选用长效制剂，减少血压波动。心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭l l和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用ACEIACEIACEIACEI和和和和受体阻受体阻受体阻受体阻滞剂滞剂滞剂滞剂，并从小剂量开始；，并从小剂量开始；，并从小剂量开始；，并从小剂量开始；l l有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB、利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂联合治疗。联合治疗。联合治疗。联合治疗。慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭l l通常需要通常需要通常需要通常需要3 3 3 3种或种或种或种或3 3 3 3种以上降压药物联用方能达到目种以上降压药物联用方能达到目种以上降压药物联用方能达到目种以上降压药物联用方能达到目标水平；标水平；标水平；标水平；l lACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血在早、中期能延缓肾功恶化，但低血在早、中期能延缓肾功恶化，但低血在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。容量或病情晚期反而使肾功恶化。容量或病情晚期反而使肾功恶化。容量或病情晚期反而使肾功恶化。糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l l通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2 2 2 2种降压药物种降压药物种降压药物种降压药物合用；合用；合用；合用；l lARBARBARBARB、ACEIACEIACEIACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；较合理的选择；较合理的选择；较合理的选择；l lACEIACEIACEIACEI和和和和ARBARBARBARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。展，改善血糖的控制。展，改善血糖的控制。展，改善血糖的控制。表表4高血压药物选择的指导高血压药物选择的指导药物分类药物分类强适应证强适应证可能适应证可能适应证强禁忌证强禁忌证可能禁忌证可能禁忌证利尿剂利尿剂心力衰竭心力衰竭老年人老年人收缩期高血压收缩期高血压糖尿病糖尿病痛凤痛凤异异常常脂脂质质血血症症性旺盛的男性性旺盛的男性阻滞剂阻滞剂心绞痛心绞痛心心肌肌梗梗死死后后快速心律失常快速心律失常心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病哮喘和慢性哮喘和慢性阻阻塞塞性性肺肺疾疾患患心脏传导阻心脏传导阻滞滞1 1异异常常脂脂质质血血症症运运动动员员和和从从事事重重体体力力活活动动者者未梢血管疾病未梢血管疾病ACEACE抑抑 制制剂剂心力衰竭心力衰竭左左室室功功能能异异常常心肌梗死后心肌梗死后糖尿病肾病糖尿病肾病妊娠妊娠高血钾高血钾双双侧侧肾肾动动脉脉狭窄狭窄钙拮抗剂钙拮抗剂心绞痛心绞痛老年人老年人收缩期高血压收缩期高血压未未梢梢血血管管疾疾病病心脏传导心脏传导阻滞阻滞2 2充充血血性性心心力力衰竭衰竭3 3阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大糖耐量异常糖耐量异常异异常常脂脂质质血血症症体体位位性性低低血血压压血血管管紧紧张张素素 受受 体体阻滞剂阻滞剂ACEACE抑抑 制制 剂剂引起的咳嗽引起的咳嗽心力衰竭心力衰竭妊妊娠娠双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄，高血钾症高血钾症长期治疗随访实施过程长期治疗随访实施过程n n继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗n n血压控制一年血压控制一年血压控制一年血压控制一年以上可减少剂以上可减少剂以上可减少剂以上可减少剂量量量量增加剂量增加剂量改用另一类降改用另一类降压药压药联合治疗联合治疗改用另一类降改用另一类降压药压药减少剂量减少剂量治疗治疗3个月后个月后达到降压目达到降压目标值标值治疗治疗3个月后个月后未达到降压未达到降压目标值目标值有明显有明显副作用副作用顽固高血压治疗顽固高血压治疗n n血压测量错误n n降压方案不合理n n药物干扰降压作用n n容量超负荷n n胰岛素抵抗；减肥n n继发性高血压高高 血血 压压 急急 症症定义：定义：n n短时间内（数小时或数天）血压重度升高DBP130mmhg和/或SBP200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。表现为高血压脑病或高血压危象等多种形式。也可发生在脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、急性左心衰、心绞痛、主动脉夹层和急、慢性肾衰等疾病过程中。高血压急症治疗高血压急症治疗 1.1.1.1.快速降压快速降压快速降压快速降压 静脉给药：静脉给药：硝普钠硝普钠30100mg30100mg加加5%GS 500ml5%GS 500ml静脉滴注，避光静脉滴注，避光硝酸甘油硝酸甘油2550mg2550mg加加5%GS 500ml5%GS 500ml静脉滴注静脉滴注尼卡地平：降压同时改变脑血流量尼卡地平：降压同时改变脑血流量地尔硫卓：降压同时改变冠脉血流量地尔硫卓：降压同时改变冠脉血流量拉贝洛尔：兼有拉贝洛尔：兼有 受体阻滞作用的受体阻滞作用的 受体阻滞剂受体阻滞剂控制性降压控制性降压 ：不易降压过快：不易降压过快合理选药：合理选药：选用起效快的药选用起效快的药避免使用的药物：利血平，强利尿剂避免使用的药物：利血平，强利尿剂常见高血压急症处理常见高血压急症处理2.高血压脑病时给予脱水剂，甘露醇；或快速利尿剂3.烦躁、抽搐者应用地西泮、巴比妥类药物肌注或水合氯醛灌肠4.脑出血：不积极降压，原则上实施血压监控与管理200/130mmHg，严密监测下将血压不低于160/100mmHg 脑梗死：不积极降压5.5.急性冠脉综合征：降压，硝酸甘油、地尔硫卓急性冠脉综合征：降压，硝酸甘油、地尔硫卓静滴，静滴，ACEIACEI、阻滞剂口服，目标舒张压阻滞剂口服，目标舒张压100mmHg100mmHg6 6急性左心衰：降压，硝普钠、硝酸甘油。急性左心衰：降压，硝普钠、硝酸甘油。常用护理诊断常用护理诊断/问题问题疼痛：头痛疼痛：头痛有受伤的危险有受伤的危险潜在并发症：高血压急症潜在并发症：高血压急症高血压病的护理疼痛：头痛疼痛：头痛与血压升高有关与血压升高有关休息与活动休息与活动减少引起或加重头痛的因素减少引起或加重头痛的因素指导病人使用放松技术指导病人使用放松技术用药护理用药护理药物不良反应观察药物不良反应观察*利尿剂的主要不良反应是乏力、尿量增利尿剂的主要不良反应是乏力、尿量增 多，使用噻嗪类和泮利尿剂时应注意补多，使用噻嗪类和泮利尿剂时应注意补 钾，防止低钾血症；钾，防止低钾血症；*用用 受体阻滞剂应注意观察有无心动过受体阻滞剂应注意观察有无心动过 缓、乏力、四肢发冷、支气管痉挛等不缓、乏力、四肢发冷、支气管痉挛等不 良反应；良反应；*钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、面色潮钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、面色潮 红、下肢浮肿等不良反应，红、下肢浮肿等不良反应，地尔硫卓地尔硫卓可可 致负性肌力作用和心动过缓；致负性肌力作用和心动过缓；*血管紧张素转换酶抑制剂常出现刺激性干血管紧张素转换酶抑制剂常出现刺激性干 咳、血管性水肿、血钾升高等不良反应。咳、血管性水肿、血钾升高等不良反应。药物不良反应观察药物不良反应观察有受伤的危险有受伤的危