1、XX市家庭医生式服务协议书甲方(基层医疗机构名称):XX市XX区XX街道社区卫生服务中心乙方(家庭成员代表): 家庭健康档案号: 家庭电话: 住址: 指导单位: XX街道社区卫生服务中心 (乡镇卫生院)指导单位成员: 联系电话: 甲、乙双方共同确定甲方 团队为乙方的家庭医生团队。团队成员: 团队责任医生: 电话: 手机: 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:一、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上,向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务:1、为签约家庭成员建立健康档案,并实施健康动态管理。2、为签约家庭提供合理膳食、控制体重、限盐、控烟
2、、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素等健康教育。3、为签约家庭中65岁以上老人每年体检一次,体检项目(包括:血脂、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图)。4、为高血压、糖尿病等慢性疾病和高危人群进行用药指导和随访服务。5、为育龄妇女提供优生优育、避孕节育、孕期保健指导和产后访视服务。6、为06岁儿童建立儿童保健手册和开展新生儿访视服务。7、每季度为签约家庭成员的健康状况进行电话或上门跟踪随访,实时制定健康生活指导方案。8、按签约家庭需要,可提前预约就诊,建立转介、转诊绿色通道服务。9、为签约家庭定期指导整理家庭药箱。二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体健
3、康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保证相关信息、资料的真实性、合法性,并沟通畅通,积极配合甲方的服务。三、甲方给乙方提供服务的过程中,因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量,其产生的后果由乙方承担。甲方给乙方提供服务中,因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的,甲方应及时转诊或会诊,以保证患者及时、合理诊治。四、以上9类服务为基本服务项目,不收取费用。如涉及基本公共卫生服务以外的收费项目,则按照有关规定执行。本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份(农村地区一式三份,甲方、乙方、指导单位各执一份),自双方签字之日起生效,有效期为一年。期满后如需续约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方(盖章): 乙方: 年 月 日 年 月 日指导单位法人(签名): 年 月 日解约时间: 年 月 日解约原因:甲方确认: 乙方确认:指导单位确认:监督投诉电话:3