第四节--肝硬化病人的护理.pptx

第四章第四章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理第四节第四节 肝硬化病人的护理肝硬化病人的护理西宁卫校西宁卫校v学习重点学习重点肝肝硬硬化化病病人人肝肝功功能能失失代代偿偿期期的的身身体体状状况况；常常见见并并发发症症；肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问题。肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问题。学习难点学习难点腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。v学习方法学习方法在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解肝硬化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能肝硬化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能力。力。学习重点与难点学习重点与难点概念概念 肝硬化肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。静脉高压和多种并发症，死亡率高。引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。免疫紊乱和血吸虫病等。我国以病毒性肝炎最为常见我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中，国外以酒精中毒居多。本病以青壮年男性多见，男女比例约为毒居多。本病以青壮年男性多见，男女比例约为3.63.68 :18 :1。病因病因 肝肝硬硬化化起起病病隐隐匿匿，发发展展缓缓慢慢，可可潜潜伏伏3 35 5年年甚甚至至1010年以上。年以上。1 1代偿期代偿期 症状较轻，以症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。状。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。身体状况身体状况 2 2失代偿期主要表现失代偿期主要表现 （1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现（2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 身体状况身体状况（1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现 1 1）全身表现）全身表现 一一般般状状况况与与营营养养状状况况较较差差，消消瘦瘦乏乏力力，精精神神不不振振，皮皮肤肤干干枯枯，面面色色黝黝暗暗无无光光泽泽（肝肝病病面面容容），可可有有不不规规则则发发热热，夜盲及水肿等。夜盲及水肿等。2 2）消化道症状）消化道症状 食食欲欲减减退退是是最最常常见见的的症症状状，进进食食后后常常感感上上腹腹饱饱胀胀不不适适、恶恶心心和和呕呕吐吐，对对脂脂肪肪和和蛋蛋白白质质耐耐受受性性差差，稍稍进进油油腻腻肉肉食食易易引引起起腹腹泻泻。半半数数以以上上病病人人有有轻轻度度黄黄疸疸，少少数数有有中中、重重度度黄黄疸疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。身体状况身体状况黄疸黄疸（1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现 3 3）出血倾向和贫血）出血倾向和贫血 常常有有鼻鼻腔腔、牙牙龈龈出出血血、皮皮肤肤紫紫癜癜和和胃胃肠肠道道出出血血倾倾向向，女女性性病病人人常常有有月月经经过过多多，与与肝肝合合成成凝凝血血因因子子减减少少、脾脾功功能能亢亢进进等有关。等有关。营营养养不不良良、肠肠道道吸吸收收障障碍碍和和脾脾功功能能亢亢进进等等因因素素可可引引起起不不同程度的同程度的贫血贫血。身体状况身体状况肝硬化失代偿期的皮肤紫癜肝硬化失代偿期的皮肤紫癜（1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现 4 4）内分泌紊乱）内分泌紊乱 由由于于肝肝功功能能减减退退，雌雌激激素素灭灭活活作作用用减减弱弱，使使雌雌激激素素增增多多，雄雄激激素素和和肾肾上上腺腺糖糖皮皮质质激激素素减减少少，雌雌激激素素与与雄雄激激素素比比例例失失调调。男男性性病病人人常常有有性性功功能能减减退退和和乳乳房房发发育育等等；女女性性病病人人可可出出现现月月经经失失调调、闭经及不孕等。闭经及不孕等。部部分分病病人人出出现现蜘蜘蛛蛛痣痣，主主要要分分布布在在面面部部、颈颈部部、上上胸胸、肩肩背背和和上上肢肢等等上上腔腔静静脉脉分分布布的的区区域域；手手掌掌大大、小小鱼鱼际际和和指指端端腹腹侧侧皮皮肤肤发发红红，称称为为肝肝掌掌。肝肝功功能能减减退退时时，肝肝对对醛醛固固酮酮和和抗抗利利尿尿激激素素的的灭灭活作用减弱，可引起水钠潴留而致尿量减少和水肿活作用减弱，可引起水钠潴留而致尿量减少和水肿。身体状况身体状况蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌（2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 1 1）脾大）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。数减少。身体状况身体状况（2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 2 2）侧支循环的建立和开放）侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。脉。痔静脉扩张痔静脉扩张：可扩张形成痔核，破裂时引起可扩张形成痔核，破裂时引起便血。便血。身体状况身体状况门门门门静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流受受受受阻阻阻阻时时时时，侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环血血血血流流流流方方方方向向向向示示示示意意意意图图图图 （2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 3 3）腹水）腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人失代偿期病人75%75%以上有腹水。腹水时病人常以上有腹水。腹水时病人常有腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，有腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐疝。疝。腹水形成是多种因素综合作用的结果，主腹水形成是多种因素综合作用的结果，主要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。身体状况身体状况腹腹水水病病人人（3 3）肝脏体征：）肝脏体征：早期早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。晚期晚期缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。击痛。身体状况身体状况 3 3并发症并发症 （1 1）上消化道出血）上消化道出血 是本病最常见的并发症。是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。（2 2）感染）感染 由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。炎等。身体状况身体状况3 3并发症并发症 （3 3）肝性脑病）肝性脑病 是本病是本病最严重最严重的并发症的并发症，也是，也是最常见最常见的死亡原因。的死亡原因。（4 4）原发性肝癌）原发性肝癌 若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑怀疑并发原并发原发性肝癌。发性肝癌。身体状况身体状况 3 3并发症并发症 （5 5）肝肾综合征）肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。质性损害，故又称功能性肾衰竭。（6 6）电解质和酸碱平衡紊乱）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足、放腹水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。身体状况身体状况1 1血常规血常规 代偿期代偿期多正常，多正常，失代偿期失代偿期有轻重不等的贫有轻重不等的贫血。合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢血。合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。进时白细胞和血小板计数减少。2 2肝功能检查肝功能检查 代偿期代偿期正常或轻度异常，正常或轻度异常，失代偿期失代偿期转氨酶转氨酶常有轻、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，常有轻、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。延长。辅助检查辅助检查3 3腹水检查腹水检查 一般为一般为漏出液漏出液，若并发自发性腹膜炎、结，若并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。4 4影像学检查影像学检查 食管吞钡食管吞钡X线检查显示线检查显示食管静脉曲张呈现食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损花样充盈缺损。超声显像、超声显像、CT和和MRI检查可显示肝、脾形检查可显示肝、脾形态改变及腹水征象。态改变及腹水征象。辅助检查辅助检查 治疗要点治疗要点v肝硬化治疗应采取肝硬化治疗应采取综合性措施。综合性措施。v首先针对病因治疗首先针对病因治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。代偿期和保持劳动力。v代偿期代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。忌用对肝脏有损害的药物。v失代偿期失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症v有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。是治疗晚期肝硬化的新方法。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 体液过多体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力活动无耐力与肝功能减退、大量腹水有关与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。及长期卧床有关。上消化道出血上消化道出血 潜在并发症潜在并发症上消化道出血、肝性脑病。上消化道出血、肝性脑病。一般护理一般护理 1 1休息与活动休息与活动 休休息息可可以以减减少少能能量量的的消消耗耗，减减轻轻肝肝脏脏代代谢谢的的负负担担，增增加加肝肝脏脏的的血血流流量量，有有助助于于肝肝细细胞胞修修复复，改改善善腹腹水水和和水水肿肿。但但卧卧床床过过久久易易引引起起消消化化不不良良和和情情绪绪不不佳佳，故故应应视视病病情情安安排排适适量量的活动。的活动。代代偿偿期期病病人人宜宜适适当当减减少少活活动动量量，可可参参加加轻体力工作。轻体力工作。失失代代偿偿期期病病人人应应以以卧卧床床休休息息为为主主，可可适适当当活活动动，活活动动量量以以不不感感到到疲疲劳劳、不不加加重重症症状状为度。为度。一般护理一般护理 2 2饮食护理饮食护理 （1 1）饮食原则）饮食原则 给给予予高高热热量量、高高蛋蛋白白质质、高高维维生生素素及及易易消消化化饮饮食食，并并根根据据病病情情变变化化及及时时调调整整，戒戒烟烟忌忌酒酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。必必要要时时遵遵医医嘱嘱给给予予静静脉脉补补充充足足够够的的营营养养，如如高高渗渗葡葡萄萄糖糖液液、复复方方氨氨基基酸酸、清清蛋蛋白白或或新新鲜鲜血等。血等。一般护理一般护理2 2饮食护理饮食护理 （2 2）食物选择：）食物选择：热热量量以以碳碳水水化化合合物物为为主主，蛋蛋白白质质（肝肝性性脑脑病病除除外外）1 11.5g/1.5g/（kg.dkg.d），以以豆豆制制品品、鸡鸡蛋蛋、牛牛奶奶、鱼鱼、鸡鸡肉肉及及瘦瘦猪猪肉肉为为主主，以以利利于于肝肝细细胞胞修修复复和和维维持持血浆清蛋白正常水平。血浆清蛋白正常水平。肝肝功功能能显显著著损损害害或或有有肝肝性性脑脑病病先先兆兆时时，应应限限制制或或禁禁食食蛋蛋白白质质，并并应应选选择择植植物物蛋蛋白白，如如豆豆制制品品，因因其其含含蛋蛋氨氨酸酸和和产产氨氨氨氨基基酸酸较较少少。多多食食新新鲜鲜蔬蔬菜菜和和水水果。果。一般护理一般护理 3 3皮肤护理皮肤护理 黄黄疸疸病病人人皮皮肤肤瘙瘙痒痒时时，协协助助病病人人温温水水擦擦浴浴，外外用用炉炉甘甘石石洗洗剂剂止止痒痒，嘱嘱病病人人不不搔搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。病情观察病情观察准准确确记记录录24h液液体体出出入入量量，定定期期测测量量腹腹围围和和体重，以观察腹水消长情况。体重，以观察腹水消长情况。密密切切监监测测血血清清电电解解质质和和酸酸碱碱度度的的变变化化，及及时时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。注注意意有有无无呕呕血血和和黑黑粪粪，有有无无精精神神异异常常，有有无无腹腹痛痛、腹腹胀胀、发发热热及及短短期期内内腹腹水水迅迅速速增增加加，有有无无少少尿尿、无无尿尿及及恶恶心心等等表表现现，及及早早发发现现上上消消化化道道出出血血、肝肝性性脑脑病病、自自发发性性腹腹膜膜炎炎及及肝肝肾肾综综合合征征。若若出出现现异异常常，应应立立即即报报告告医医师师并并协助处理。协助处理。腹水护理腹水护理1体位体位 轻轻度度腹腹水水尽尽量量取取平平卧卧位位，并并可可抬抬高高下下肢肢，以以增增加加肝肝、肾肾血血流流量量，改改善善肝肝细细胞胞营营养养，提提高高肾小球滤过滤，减轻水肿。肾小球滤过滤，减轻水肿。大大量量腹腹水水者者可可取取半半卧卧位位，以以使使膈膈肌肌下下降降，有有利利于于呼呼吸吸运运动动，减减轻轻呼呼吸吸困困难难和和心心悸悸，同同时时应应避避免免使使腹腹内内压压突突然然剧剧增增的的因因素素，如如剧剧烈烈咳咳嗽嗽、打打喷喷嚏嚏及及用用力力排排便便等等。阴阴囊囊水水肿肿者者可可用用托托带带托托起阴囊，以利水肿消退。起阴囊，以利水肿消退。腹水护理腹水护理 2限制水、钠摄入限制水、钠摄入 遵遵医医嘱嘱给给予予低低盐盐或或无无盐盐饮饮食食，钠钠限限制制在在每每天天500800mg（氯氯化化钠钠1.22.0g/d）；进进水水量量限限制制在在每每天天1000ml左左右右，如如有有显显著著低低钠钠血血症症，则应限制在每天则应限制在每天500ml以内。以内。向向病病人人介介绍绍各各种种食食物物的的成成分分，尽尽量量少少食食高高钠钠食食物物。限限钠钠饮饮食食常常使使病病人人感感到到食食物物淡淡而而无无味味，可可适适量量添添加加柠柠檬檬汁汁、食食醋醋等等，改改善善口口味味，以以增增进进食食欲欲。腹腹水水减减退退后后，仍仍需需限限制制钠钠的的摄摄入入，防防止腹水再次出现。止腹水再次出现。腹水护理腹水护理 3用药护理用药护理 主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。为宜。4协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。健康指导健康指导1 1疾病知识指导疾病知识指导 采采用用适适当当的的方方法法和和语语言言介介绍绍肝肝硬硬化化的的护护理理要要点点和和自自我我护护理理方方法法，分分析析和和消消除除不不利利于于个个人人和和家家庭庭应应对对的的各各种种因因素素，树树立立治治疗疗信信心心，保保持持愉愉快快心心情情，把把护护理理计计划划落落实实到到日日常常生生活中。坚持定期门诊复查。活中。坚持定期门诊复查。2 2用药指导用药指导 指指导导病病人人严严格格遵遵医医嘱嘱服服药药，未未经经医医师师同同意意，不不可可擅擅自自用用药药，以以免免服服药药不不当当而而加加重重肝肝脏脏负负担担和和肝肝功功能能损损害害。应应向向病病人人详详细细介介绍绍所所用用药药物物的的名名称称、作作用用、剂剂量量、给给药药方方法法和和注注意意事事项项，教教会会其其观观察察药药物物疗疗效效和和不不良良反反应应。如如服服用用利利尿尿剂剂期期间间出出现现软软弱弱无无力力、心心悸悸等等症症状状时时，提提示示低低钠钠、低低钾钾血血症，应及时就医。症，应及时就医。健康指导健康指导3 3家庭指导家庭指导 指指导导家家属属理理解解和和关关心心病病人人，给给予予精精神神支支持和生活照顾。持和生活照顾。学学会会识识别别并并发发症症的的征征兆兆，及及早早发发现现病病情情变变化化，如如病病人人出出现现性性格格、行行为为改改变变等等肝肝性性脑脑病病的的前前驱驱症症状状，或或消消化化道道出出血血等等其其他他并并发发症症时，应及时就诊。时，应及时就诊。