2-白血病-淋巴瘤-骨髓瘤-MDS医学PPT课件.ppt

白白 血血 病病(Leukemia)大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 贾治林贾治林 2016.11.7 掌握白血病的临床表现、诊断掌握白血病的临床表现、诊断及治疗原则及治疗原则123熟悉分型熟悉分型了解病因及流行病学情况了解病因及流行病学情况讲授目的和要求讲授目的和要求 是是是是一一一一类类类类起起起起源源源源于于于于造造造造血血血血干干干干细细细细胞胞胞胞的的的的恶恶恶恶性性性性疾疾疾疾病病病病。其其其其克克克克隆隆隆隆中中中中的的的的白白白白血血血血病病病病细细细细胞胞胞胞失失失失去去去去了了了了进进进进一一一一步步步步分分分分化化化化成成成成熟熟熟熟能能能能力力力力而而而而停停停停滞滞滞滞在在在在细细细细胞胞胞胞发发发发育育育育的的的的不不不不同同同同阶阶阶阶段段段段，使使使使造造造造血血血血组组组组织织织织中中中中白白白白血血血血病病病病细细细细胞胞胞胞大大大大量量量量增增增增殖殖殖殖，伴伴伴伴其其其其他他他他器器器器官和组织的广泛浸润，导致正常造血受抑。官和组织的广泛浸润，导致正常造血受抑。官和组织的广泛浸润，导致正常造血受抑。官和组织的广泛浸润，导致正常造血受抑。一、概念一、概念二、发病情况二、发病情况年发病率年发病率年发病率年发病率2.76/102.76/102.76/102.76/10万；万；万；万；儿童及儿童及儿童及儿童及35353535岁以下成人中恶性肿瘤死亡率第一位；岁以下成人中恶性肿瘤死亡率第一位；岁以下成人中恶性肿瘤死亡率第一位；岁以下成人中恶性肿瘤死亡率第一位；我国急性白血病我国急性白血病我国急性白血病我国急性白血病:慢性慢性慢性慢性=5.5:1,AMLALL,=5.5:1,AMLALL,=5.5:1,AMLALL,=5.5:1,AMLALL,儿童儿童儿童儿童ALLALLALLALL多见。慢性白多见。慢性白多见。慢性白多见。慢性白血病中血病中血病中血病中CMLCLLCMLCLLCMLCLLCMLCLL；男性男性男性男性 女性；女性；女性；女性；不完全清楚，但不是单一因素引起不完全清楚，但不是单一因素引起不完全清楚，但不是单一因素引起不完全清楚，但不是单一因素引起生物因素生物因素生物因素生物因素物理因素：电离辐射物理因素：电离辐射物理因素：电离辐射物理因素：电离辐射化学因素化学因素化学因素化学因素遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素其它血液病：慢粒、真红、骨纤、其它血液病：慢粒、真红、骨纤、其它血液病：慢粒、真红、骨纤、其它血液病：慢粒、真红、骨纤、MDSMDSMDSMDS等等等等三、病因和发病机制三、病因和发病机制急性白血病急性白血病(Acuteleukemia)一、临床表现一、临床表现AL 贫血贫血AnemiaAnemia浸润浸润 Infiltration Infiltration 淋巴结、肝脾淋巴结、肝脾 骨骼和关节骨骼和关节 眼部眼部 口腔和皮肤口腔和皮肤 中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 睾丸睾丸 发热发热InfectionInfection出血出血BleedingBleeding ClinicalfindingsBecause of the proliferation of abnormal blast cells in the marrow，the normalcellsinmarrowaredepressed.AnemiaBleeding Bleeding occurs in the skin and mucosal surfaces,with gingival bleeding,epistaxis,or menorrhagia.Less commonly,widespread bleeding is seen in patients with disseminated intravascular coagulation.ClinicalfindingsInfectionInfectionisduetoneutropenia.gram-negativebacteriaorfungi.Commonpresentationsincludecellulitis,pneumonia,andperirectalinfections.Septicemiainseverelyneutropenicpatientscancausedeathwithinafewhoursiftreatmentwithappropriateantibioticsisdelayed.ClinicalfindingsLeukemic cells infiltrate organs and tissues (1)Enlargementoftheliver,spleenandlymphnodes.(2)Boneandjointpain(3)GranulocyticsarcomaGranulocytic sarcoma is a tumor composed of myeloblasts ormonoblasts.Thesetumorsmaybefoundinanylocation,especiallytheskin,gum,orbit,genitourinarytract（especiallytestis），centralorperipheralnervoussystem.Thesetumorswereoriginallycalledchloromasbecauseofthegreen color imparted by the heavy concentration of the enzymemyeloperoxidasepresentinleukemiccells.skinandgum：M4,M5orbit:M3(4)Centralnervoussystemleukemia:ALL,M4,M5,M2(5)Testishypertrophy:ALL1976-1986 M(FAB type)1986-2001 MIC type2001-now MICM(WHO type)M:morphology I:immunology C:cytogenetics M:molecular 二、二、MICMICMM分型分型 历史历史二、二、MICMICMM分型分型形态学形态学(Morphology)免疫学免疫学（Immunology）细胞遗传学细胞遗传学（Cytogenetics）急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(Acutelymphocyticleukemia，ALL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(Acutenonlymphocyticleukemia，ANLL)或急性髓系白血病或急性髓系白血病(Acutemyelogenousleukemia，AML)髓系、淋系、系列非特异性抗原髓系、淋系、系列非特异性抗原M2t(8;21)t(6;9)M3t(15;17)M4inv(16)分子生物学分子生物学（Molecular biology）AML1/ETO、PML/RAR、CBF/MYH11、MLLabnormalitesBCR/ABLNormal bone marrow AML marrow 1.1.1.1.细胞形态学：骨髓象细胞形态学：骨髓象细胞形态学：骨髓象细胞形态学：骨髓象 白血病细胞的染色图片示例白血病细胞的染色图片示例白血病细胞的染色图片示例白血病细胞的染色图片示例AuerAuerAuerAuer小体小体小体小体组织化学染色组织化学染色组织化学染色组织化学染色FABFAB分类分类定定 义义 AML-M0AML-M0.(急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型minimally differentiated AMLminimally differentiated AML)骨髓骨髓骨髓骨髓原始细胞原始细胞原始细胞原始细胞30%,30%,光镜下似光镜下似光镜下似光镜下似L2L2型细胞，型细胞，型细胞，型细胞，AuerAuer小体阴性，光镜下小体阴性，光镜下小体阴性，光镜下小体阴性，光镜下MPOMPO及及及及苏丹黑苏丹黑苏丹黑苏丹黑B3%B3%3%。AML-M2 AML-M2 M2(M2(急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型AML with maturationAML with maturation)原粒细胞（原粒细胞（原粒细胞（原粒细胞（型型型型+型）占型）占型）占型）占NEC30-89%NEC30-89%，单核细胞，单核细胞，单核细胞，单核细胞20%20%20%。M4Eo M4Eo 除上述除上述除上述除上述M4M4型各特点外，嗜酸性粒细胞占型各特点外，嗜酸性粒细胞占型各特点外，嗜酸性粒细胞占型各特点外，嗜酸性粒细胞占NEC 5%NEC 5%定定 义义 AML-M5 AML-M5 M5(M5(急性单细胞白血病急性单细胞白血病急性单细胞白血病急性单细胞白血病acute acute monocyticmonocytic leukemialeukemia,AmoLAmoL)原幼单细胞占原幼单细胞占原幼单细胞占原幼单细胞占NEC30%NEC30%，原始单核细胞，原始单核细胞，原始单核细胞，原始单核细胞80%80%为为为为M5a,80%M5a,30%d30%d30%d12um 30%d12umALL-L3 ALL-L3（BurkittBurkitt型）：原幼淋巴细胞以大型）：原幼淋巴细胞以大型）：原幼淋巴细胞以大型）：原幼淋巴细胞以大 细胞为主，细胞内有明显空泡细胞为主，细胞内有明显空泡细胞为主，细胞内有明显空泡细胞为主，细胞内有明显空泡 large lymphoblast or large lymphoblast or prolymphocyteprolymphocyte with vacuoles 30%with vacuoles 30%FABFAB分类分类2.2.免疫分型免疫分型(immunology)(immunology)流式细胞术能快速、多参数、客观的定性又定量测定细流式细胞术能快速、多参数、客观的定性又定量测定细流式细胞术能快速、多参数、客观的定性又定量测定细流式细胞术能快速、多参数、客观的定性又定量测定细胞膜、浆及核的抗原表达。每一系列单抗胞膜、浆及核的抗原表达。每一系列单抗胞膜、浆及核的抗原表达。每一系列单抗胞膜、浆及核的抗原表达。每一系列单抗20%20%20%20%方可判断为阳方可判断为阳方可判断为阳方可判断为阳性，这是国内外通常认同的判断标准。性，这是国内外通常认同的判断标准。性，这是国内外通常认同的判断标准。性，这是国内外通常认同的判断标准。B B淋巴细胞淋巴细胞CD19CD19、CD20CD20、CD10CD10T T淋巴细胞淋巴细胞CD3CD3、CD7CD7、CD4CD4、CD8CD8粒系粒系CD13CD13、CD33CD33、CD64CD64、CD117CD117、MPOMPO巨核细胞系巨核细胞系CD41CD41、CD42CD42、CD61CD61红细胞系红细胞系CD71CD71、CD36CD36系列非特异性系列非特异性HLA-DRHLA-DR、CD34CD34免疫分型抗体系列免疫分型抗体系列3.3.细胞遗传学细胞遗传学 (cytogenetics)(cytogenetics)主要检测白血病细胞染色体数目和结构异常。约主要检测白血病细胞染色体数目和结构异常。约主要检测白血病细胞染色体数目和结构异常。约主要检测白血病细胞染色体数目和结构异常。约7070707090%ALL90%ALL90%ALL90%ALL有克隆性染色体异常核型的检测指导治疗有克隆性染色体异常核型的检测指导治疗有克隆性染色体异常核型的检测指导治疗有克隆性染色体异常核型的检测指导治疗方案的选择和预后的判断方案的选择和预后的判断方案的选择和预后的判断方案的选择和预后的判断。成人成人AMLAML细胞遗传学异常与预后细胞遗传学异常与预后根据核型根据核型ALLALL的预后分级的预后分级4.4.分子生物学分子生物学(molecularbiology)MICMMICM检测诊断急性白血病检测诊断急性白血病四大临床表现四大临床表现血血象象 骨髓象骨髓象 贫血、出血、贫血、出血、感染、浸润感染、浸润WBCWBC、或正常，如或正常，如101010109 9/L/L称为白细胞增多型白血病，如称为白细胞增多型白血病，如1.0200 200 200 200 101010109 9 9 9/L/L/L/L时时时时,可可可可出出出出现现现现白白白白细细细细胞胞胞胞淤淤淤淤滞滞滞滞症症症症:呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难,甚甚甚甚至至至至呼呼呼呼吸吸吸吸窘窘窘窘迫迫迫迫、反反反反应应应应迟迟迟迟钝钝钝钝、脑脑脑脑出出出出血血血血等等等等。当当当当100 100 100 100 101010109 9 9 9/L/L/L/L时时时时,应应应应(1)(1)(1)(1)清清清清除过高白细胞；除过高白细胞；除过高白细胞；除过高白细胞；(2)(2)(2)(2)化疗；化疗；化疗；化疗；(3)(3)(3)(3)水化；水化；水化；水化；(4)(4)(4)(4)预防高尿酸血症等。预防高尿酸血症等。预防高尿酸血症等。预防高尿酸血症等。2.2.2.2.防治感染防治感染防治感染防治感染 3.3.3.3.纠正贫血纠正贫血纠正贫血纠正贫血 4.4.4.4.控制出血控制出血控制出血控制出血 5.5.5.5.防治尿酸性肾病、营养对症防治尿酸性肾病、营养对症防治尿酸性肾病、营养对症防治尿酸性肾病、营养对症 (二二二二)化疗化疗化疗化疗 1.1.1.1.化疗的策略化疗的策略化疗的策略化疗的策略(1).(1).(1).(1).诱导缓解治疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗 目目目目的的的的:尽尽尽尽快快快快杀杀杀杀灭灭灭灭白白白白血血血血病病病病细细细细胞胞胞胞使使使使机机机机体体体体恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常造造造造血血血血，达达达达到到到到CRCRCRCR。原则原则原则原则:早期、联合、足量、间歇、分阶段早期、联合、足量、间歇、分阶段早期、联合、足量、间歇、分阶段早期、联合、足量、间歇、分阶段(2).(2).(2).(2).缓解后治疗缓解后治疗缓解后治疗缓解后治疗 目的目的目的目的:争取长期无病生存和痊愈。争取长期无病生存和痊愈。争取长期无病生存和痊愈。争取长期无病生存和痊愈。完全缓解的标准完全缓解的标准白血病的白血病的白血病的白血病的症状和体征症状和体征症状和体征症状和体征消失消失消失消失血象血象血象血象HG100/LHG100/LHG100/LHG100/L（男）或（男）或（男）或（男）或90g/L90g/L90g/L90g/L（女性及儿童），（女性及儿童），（女性及儿童），（女性及儿童），中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值1.5 1.5 1.5 1.5 109/L109/L109/L109/L，血小板，血小板，血小板，血小板100100100100109/L109/L109/L109/L，外周血白细胞分类中无白血病细，外周血白细胞分类中无白血病细，外周血白细胞分类中无白血病细，外周血白细胞分类中无白血病细胞。胞。胞。胞。骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象：原始粒细胞：原始粒细胞：原始粒细胞：原始粒细胞+早幼粒细胞（原单早幼粒细胞（原单早幼粒细胞（原单早幼粒细胞（原单+幼单核幼单核幼单核幼单核细胞或原淋巴细胞或原淋巴细胞或原淋巴细胞或原淋巴+幼淋巴细胞）幼淋巴细胞）幼淋巴细胞）幼淋巴细胞）5%5%5%5%，红细胞及巨核，红细胞及巨核，红细胞及巨核，红细胞及巨核细胞系列正常。细胞系列正常。细胞系列正常。细胞系列正常。诱导缓解诱导缓解 DADA方案：方案：DNR 45mg/(mDNR 45mg/(m2 2.d)igtt d1-3.d)igtt d1-3 Ara-C 100mg/(m Ara-C 100mg/(m2 2.d)igtt d1-7.d)igtt d1-7 CR CR率率85%85%MA MA或或IAIA方案方案 M3:ATRA 25-45mg/mM3:ATRA 25-45mg/m2 2.d po,CR.d po,CR率率65-98%65-98%ATRA+ATRA+化疗化疗 亚砷酸注射液亚砷酸注射液10mg qd igtt 10mg qd igtt 至缓解至缓解 注意注意DICDIC的防治的防治缓解后治疗缓解后治疗 HD Ara-C 2-3g/mHD Ara-C 2-3g/m2 2 4 4个疗程个疗程 (1)(1)AMLAML(3)(3)老年老年ALAL的治疗：应选用小剂量化疗的治疗：应选用小剂量化疗化化疗疗方方案案APLAPL死死亡率极亡率极高高-早期出血早期出血t(15;17)PML/RARa分化阻滞在早幼粒细胞阶段分化阻滞在早幼粒细胞阶段化疗:DNR+Ara-CI Cunningham,et al.Blood 1989;73:1116 促凝促凝颗粒颗粒维甲酸维甲酸+亚砷酸亚砷酸+化疗可根治化疗可根治APLAPLChen SJ,et al.Blood 2011;117:6425维甲酸+亚砷酸+化疗化疗维甲酸+化疗中国血液学家的贡献中国血液学家的贡献不属经典化疗药不属经典化疗药PMLRARaPML/PML/RARaRARa致病蛋白致病蛋白分化分化凋亡凋亡维甲酸维甲酸维甲酸维甲酸亚砷酸亚砷酸亚砷酸亚砷酸标准方案诱导缓解诱导缓解 CRCR率率80-90%80-90%VP VP方案：方案：VCR 2mg qw iv VCR 2mg qw iv pred 1mg/kg po 2-3 pred 1mg/kg po 2-3周，周，CRCR率率50%50%DVLP DVLP方案：方案：DNR 30mg/m2 igtt d1-3,d15-17DNR 30mg/m2 igtt d1-3,d15-17 VCR 2mg qw VCR 2mg qw（d1,d8,d15,d22d1,d8,d15,d22）共）共4 4次次 L-ASP 10000u qd igtt d19-28L-ASP 10000u qd igtt d19-28 pred 1mg/kg po d1-28 CR pred 1mg/kg po d1-28 CR率率75-92%75-92%。缓解后治疗缓解后治疗 3 3年年 巩固强化：巩固强化：HD Ara-C(1-9g/mHD Ara-C(1-9g/m2 2)和和 HD MTX(2-3g/mHD MTX(2-3g/m2 2)维持治疗：维持治疗：6-MP 6-MP 和和 MTXMTX化化疗疗方方案案(2)(2)ALLALL(三三三三)CNS)CNS)CNS)CNS白血病治疗白血病治疗白血病治疗白血病治疗 常见于常见于常见于常见于ALLALLALLALL、AML(MAML(MAML(MAML(M5 5 5 5、M M M M4 4 4 4、M M M M3 3 3 3)预预预预防防防防：MTX10mgMTX10mgMTX10mgMTX10mg和和和和/或或或或Ara-C50mg+Ara-C50mg+Ara-C50mg+Ara-C50mg+地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松5mg+NS2ml 5mg+NS2ml 5mg+NS2ml 5mg+NS2ml iH,iH,iH,iH,每周每周每周每周2 2 2 2次，连用次，连用次，连用次，连用4-64-64-64-6次。次。次。次。治疗：同上，至脑脊液正常后，治疗：同上，至脑脊液正常后，治疗：同上，至脑脊液正常后，治疗：同上，至脑脊液正常后，2 2 2 2个月一次，共个月一次，共个月一次，共个月一次，共2 2 2 2年。年。年。年。头颅放疗头颅放疗头颅放疗头颅放疗(24-30Gy)(24-30Gy)(24-30Gy)(24-30Gy)和脊髓放疗（和脊髓放疗（和脊髓放疗（和脊髓放疗（12-18Gy12-18Gy12-18Gy12-18Gy）(四四四四)睾丸白血病治疗睾丸白血病治疗睾丸白血病治疗睾丸白血病治疗 双侧照射和全身化疗双侧照射和全身化疗双侧照射和全身化疗双侧照射和全身化疗 五、治疗五、治疗ALLALLALLALL：alloalloalloallo-HSCT-HSCT-HSCT-HSCT可使可使可使可使40-65%40-65%40-65%40-65%的患者长期存活。的患者长期存活。的患者长期存活。的患者长期存活。主要适应症：主要适应症：主要适应症：主要适应症：(1)(1)(1)(1)复发难治性复发难治性复发难治性复发难治性ALLALLALLALL；(2)CR2(2)CR2(2)CR2(2)CR2；(3)CR1(3)CR1(3)CR1(3)CR1高危高危高危高危ALLALLALLALL：t(9;22)t(9;22)t(9;22)t(9;22)、t(4;11)t(4;11)t(4;11)t(4;11)、+8+8+8+8等等等等;ANLL:ANLL:ANLL:ANLL:高高高高危危危危组组组组CR1CR1CR1CR1首首首首选选选选alloalloalloallo-HSCT-HSCT-HSCT-HSCT；中中中中危危危危可可可可行行行行化化化化疗疗疗疗、大大大大剂剂剂剂量量量量化化化化疗疗疗疗+auto-HSCT/+auto-HSCT/+auto-HSCT/+auto-HSCT/alloalloalloallo-HSCT-HSCT-HSCT-HSCT；低低低低危危危危组首选组首选组首选组首选HD HD HD HD AraAraAraAra-C-C-C-C (五五)造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCTHSCT）五、治疗五、治疗 四大临床表现：贫血、感染、出血及浸润四大临床表现：贫血、感染、出血及浸润骨髓骨髓:原始细胞原始细胞20%(WHO),20%(WHO),原始细胞原始细胞30%(30%(我国）我国）血象：血象：WBC ,HB ,PltWBC ,HB ,Plt小 结ANLLALLFAB分型M0M7免疫学MICM分型分型细胞遗传学L1L3分子生物学分子生物学CD13、CD33、CD117、MPOCD3、CD7、CD8、CD19、CD20t(15;17);t(8;21)PML/Rara慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(Chronicmyelocyticleukemia)一、临床一、临床 特点特点粒细胞显著增多粒细胞显著增多脾明显脾明显肿大肿大95%慢粒有特异性慢粒有特异性Ph染色体染色体bcr/abl基因基因重排重排多数患者因急性变死亡多数患者因急性变死亡PhPh染色体染色体 二、诊断二、诊断 (一一)慢性期慢性期(CP)1-4(CP)1-4年年 1.1.乏力、低热、多汗、脾大等临床表现；乏力、低热、多汗、脾大等临床表现；2.2.血象：血象：WBCWBC，以中、晚、杆粒细胞为主，以中、晚、杆粒细胞为主，原粒细胞原粒细胞10%20%20%；3 3、出现了其他染色体异常，如、出现了其他染色体异常，如+8+8、双、双PhPh 染色体等；染色体等；4 4、CFU-GMCFU-GM培养，集族增加而集落减少；培养，集族增加而集落减少；5 5、骨髓活检示胶原纤维显著增生。、骨髓活检示胶原纤维显著增生。(三三)急变期急变期(BP/BC)(BP/BC)数月内死亡数月内死亡 1 1、骨髓中原粒细胞或原淋、骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞幼淋巴细胞 或原单或原单+幼单核细胞幼单核细胞20%20%；2 2、外周血中原粒、外周血中原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞30%30%；3 3、骨髓中原粒、骨髓中原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞50%50%；4 4、出现髓外原始细胞浸润。、出现髓外原始细胞浸润。5 5、骨髓活检示胶原纤维显著增生。、骨髓活检示胶原纤维显著增生。三、鉴别诊断三、鉴别诊断(一一)肝硬化肝硬化 (二二)类白血病反应类白血病反应 NAPNAP积分积分 （+）（）(三三)骨髓纤维化骨髓纤维化四、治疗四、治疗:(一一一一)、白细胞淤滞症的紧急处理：、白细胞淤滞症的紧急处理：、白细胞淤滞症的紧急处理：、白细胞淤滞症的紧急处理：1.1.1.1.白细胞单采；白细胞单采；白细胞单采；白细胞单采；2.2.2.2.羟基脲；羟基脲；羟基脲；羟基脲；3.3.3.3.水化、碱化利尿；水化、碱化利尿；水化、碱化利尿；水化、碱化利尿；4.4.4.4.别嘌呤醇。别嘌呤醇。别嘌呤醇。别嘌呤醇。(二二二二)化疗化疗化疗化疗 1.1.1.1.羟羟羟羟基基基基脲脲脲脲(HuHuHuHu)：1-3g/d1-3g/d1-3g/d1-3g/d，当当当当WBC20WBC20WBC20WBC20101010109 9 9 9/L/L/L/L时时时时，剂剂剂剂量减半，量减半，量减半，量减半，WBC10WBC10WBC10WBC10101010109 9 9 9/L/L/L/L，0.5-1g/d0.5-1g/d0.5-1g/d0.5-1g/d，维持。，维持。，维持。，维持。2.2.2.2.白白白白 消消消消 安安安安(BUS,(BUS,(BUS,(BUS,马马马马 利利利利 兰兰兰兰)：4-6mg/d,4-6mg/d,4-6mg/d,4-6mg/d,当当当当WBC20WBC20WBC20WBC20101010109 9 9 9/L/L/L/L时，停药观察。时，停药观察。时，停药观察。时，停药观察。3.3.3.3.其他：小剂量其他：小剂量其他：小剂量其他：小剂量AraAraAraAra-c-c-c-c、HHTHHTHHTHHT、靛玉红等。、靛玉红等。、靛玉红等。、靛玉红等。(三三三三)干扰素干扰素干扰素干扰素 (IFN-)(IFN-)(IFN-)(IFN-)：300-500u/m300-500u/m300-500u/m300-500u/m2 2 2 2.d,im.d,im.d,im.d,im或或或或ihihihih，3-73-73-73-7次次次次/周周周周，数数数数月数年。月数年。月数年。月数年。疗疗疗疗效效效效：血血血血液液液液学学学学完完完完全全全全缓缓缓缓解解解解(HCR)(HCR)(HCR)(HCR)，50-70%50-70%50-70%50-70%。显显显显著著著著细细细细胞胞胞胞遗遗遗遗传传传传学学学学缓缓缓缓解解解解(MCR)(MCR)(MCR)(MCR)，10-26%.10-26%.10-26%.10-26%.与与与与AraAraAraAra-c-c-c-c合合合合用用用用可可可可提提提提高高高高疗疗疗疗效效效效：HCRHCRHCRHCR、MCRMCRMCRMCR、完全、完全、完全、完全 细胞遗传学缓解细胞遗传学缓解细胞遗传学缓解细胞遗传学缓解(CCR)(CCR)(CCR)(CCR)分别为分别为分别为分别为 67%67%67%67%、27%27%27%27%、7%7%7%7%。(四四)、伊马替尼、伊马替尼(STI-571,(STI-571,格列卫格列卫)1.1.剂量剂量 CPCP、APAP、BP/BcBP/Bc分别为：分别为：400mg/d400mg/d、600mg/d600mg/d、600mg/d600mg/d，POPO。2.2.疗疗效效:7:7%的的CMLCML慢慢性性期期患患者者bcr/ablbcr/abl融融合合基基 因转阴。因转阴。(五五)、异基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)(Allo-SCT)HLA HLA相合同胞移植相合同胞移植 3-53-5年无病生存率年无病生存率60-80%60-80%左右；左右；HLAHLA无关血缘移植长期无病生存率无关血缘移植长期无病生存率35-57%35-57%。HCR(%)MCR(%)CCR(%)HCR(%)MCR(%)CCR(%)CPCP初治初治初治初治 96 85 6996 85 69CPCP对对对对IFNIFN无效无效无效无效 95 60 4195 60 41(六六)CML)CML晚期治疗晚期治疗慢粒加速期：慢粒加速期：1 1、Allo-SCTAllo-SCT；2 2、伊马替尼；、伊马替尼；3 3、干扰素、干扰素+化疗；化疗；慢性急变期：慢性急变期：1 1、按急性白血病治疗；、按急性白血病治疗；2 2、伊马替林；、伊马替林；3 3、Allo-SCTAllo-SCT。慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病（Chronic lymphoblastic leukemia,CLLChronic lymphoblastic leukemia,CLL）一、概念一、概念 因淋巴细胞克隆性蓄积，浸润骨髓、血液、淋巴结和其他因淋巴细胞克隆性蓄积，浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，导致正常造血功能衰竭的恶性血液病器官，导致正常造血功能衰竭的恶性血液病。二、临床表现二、临床表现1.1.1.1.老年男性多见，老年男性多见，老年男性多见，老年男性多见，90%90%90%90%的病人在的病人在的病人在的病人在50505050岁以上。岁以上。岁以上。岁以上。2.2.2.2.起病缓慢，食欲减退、消瘦、乏力、低热、盗汗和贫血。起病缓慢，食欲减退、消瘦、乏力、低热、盗汗和贫血。起病缓慢，食欲减退、消瘦、乏力、低热、盗汗和贫血。起病缓慢，食欲减退、消瘦、乏力、低热、盗汗和贫血。3.3.3.3.淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大常常常常首首首首发发发发引引引引起起起起患患患患者者者者注注注注意意意意。50-70%50-70%50-70%50-70%的的的的病病病病人人人人可可可可有有有有轻轻轻轻至中度脾大。至中度脾大。至中度脾大。至中度脾大。4.4.4.4.晚期病人可出现贫血，血小板减少，皮肤粘膜紫癜。晚期病人可出现贫血，血小板减少，皮肤粘膜紫癜。晚期病人可出现贫血，血小板减少，皮肤粘膜紫癜。晚期病人可出现贫血，血小板减少，皮肤粘膜紫癜。5.5.5.5.由于免疫功能减退，常有感染，由于免疫功能减退，常有感染，由于免疫功能减退，常有感染，由于免疫功能减退，常有感染，8%8%8%8%的患者可并发自身免的患者可并发自身免的患者可并发自身免的患者可并发自身免疫性溶血性贫血。疫性溶血性贫血。疫性溶血性贫血。疫性溶血性贫血。三、诊断三、诊断1 1 1 1 临床表现：消瘦、乏力、淋巴结、肝脾肿大。临床表现：消瘦、乏力、淋巴结、肝脾肿大。临床表现：消瘦、乏力、淋巴结、肝脾肿大。临床表现：消瘦、乏力、淋巴结、肝脾肿大。2 2 2 2 外外外外 周周周周 血血血血 WBCWBCWBCWBC 10101010101010109 9 9 9/L/L/L/L，淋淋淋淋 巴巴巴巴 细细细细 胞胞胞胞 比比比比 例例例例 50%50%50%50%，绝绝绝绝 对对对对 值值值值5 5 5 5101010109 9 9 9/L/L/L/L，形形形形态态态态以以以以成成成成熟熟熟熟淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞为为为为主主主主，可可可可见见见见幼幼幼幼稚稚稚稚淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞或不典型淋巴细胞。或不典型淋巴细胞。或不典型淋巴细胞。或不典型淋巴细胞。3 3 3 3 骨骨骨骨髓髓髓髓增增增增生生生生活活活活跃跃跃跃或或或或明明明明显显显显活活活活跃跃跃跃，淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞40%40%40%40%，以以以以成成成成熟熟熟熟淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞为主。胞为主。胞为主。胞为主。4 4 4 4 除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。颈、腋下、腹股沟淋巴结、肝、脾共颈、腋下、腹股沟淋巴结、肝、脾共5 5个区域。个区域。四、分期四、分期 五、治疗五、治疗1.1.1.1.化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗 A A A A期：无需治疗，定期复查期：无需治疗，定期复查期：无需治疗，定期复查期：无需治疗，定期复查 B B B B、C C C C期：苯丁酸氮芥：期：苯丁酸氮芥：期：苯丁酸氮芥：期：苯丁酸氮芥：有效率为有效率为有效率为有效率为50%50%50%50%，完全缓解率，完全缓解率，完全缓解率，完全缓解率15%15%15%15%。环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺:50-100mg/:50-100mg/:50-100mg/:50-100mg/日口服，疗效与苯丁酸氮芥相似。日口服，疗效与苯丁酸氮芥相似。日口服，疗效与苯丁酸氮芥相似。日口服，疗效与苯丁酸氮芥相似。氟达拉滨：氟达拉滨：氟达拉滨：氟达拉滨：抑制腺苷脱氨酶作用，抑制腺苷脱氨酶作用，抑制腺苷脱氨酶作用，抑制腺苷脱氨酶作用，25-30mg/m2.d25-30mg/m2.d25-30mg/m2.d25-30mg/m2.d，5 5 5 5天静点，天静点，天静点，天静点，完全缓解率完全缓解率完全缓解率完全缓解率50-90%50-90%50-90%50-90%。联合化疗方案：联合化疗方案：联合化疗方案：联合化疗方案：COPCOPCOPCOP、CHOPCHOPCHOPCHOP等。等。等。等。2.2.2.2.放射治疗：仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、放射治疗：仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、放射治疗：仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、放射治疗：仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、脾、扁桃体缩小不满意者。脾、扁桃体缩小不满意者。脾、扁桃体缩小不满意者。脾、扁桃体缩小不满意者。3.3.3.3.并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗 小结小结 临床特点临床特点 (Clinical(Clinical feature)feature)粒细胞显著增多粒细胞显著增多脾明显肿大脾明显肿大95%慢粒有特异性慢粒有特异性Ph染色体染色体bcr/abl基因（基因（+）多数患者因急变死亡多数患者因急变死亡淋巴瘤淋巴瘤(Lymphoma)一、概念一、概念:是是一一组组起起源源于于淋淋巴巴结结和和其其他他淋淋巴巴组组织织的的恶恶性性肿肿瘤瘤，与与免免疫疫系系统统有有关关，由由于于淋淋巴巴组组织织遍遍布布全全身身，且且与与单单核核巨巨噬噬系系统统、血血液液系系统统关关系系密密切切，所所以以淋淋巴巴瘤瘤可可以以发发生在身体任何部位。生在身体任何部位。霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(HLHL)非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(NHLNHL)二、分类：二、分类：淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤的的的的病病病病因因因因与与与与发发发发病病病病机机机机制制制制至至至至今今今今尚尚尚尚未未未未清清清清楚楚楚楚,与与与与下下下下列因素有密切关系列因素有密切关系列因素有密切关系列因素有密切关系n n感染因素：病毒感染如感染因素：病毒感染如感染因素：病毒感染如感染因素：病毒感染如EBVEBVEBVEBV、HTLVHTLVHTLVHTLV、HIVHIVHIVHIV 细菌感染如幽门螺旋杆菌细菌感染如幽门螺旋杆菌细菌感染如幽门螺旋杆菌细菌感染如幽门螺旋杆菌n n免疫因素免疫因素免疫因素免疫因素:宿主的免疫功能低下与淋巴瘤的宿主的免疫功能低下与淋巴瘤的宿主的免疫功能低下与淋巴瘤的宿主的免疫功能低下与淋巴瘤的 发病也有较高程度的相关性发病也有较高程度的相关性发病也有较高程度的相关性发病也有较高程度的相关性n n理化因素理化因素理化因素理化因素 n n环境污染环境污染环境污染环境污染 病因和发病机制病因和发病机制HL分型分型WHO2001年分型将上述四型称为典型霍奇金淋巴瘤年分型将上述四型称为典型霍奇金淋巴瘤并提出一种新的分类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤并提出一种新的分类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）(LPHL)(NSHL)(MCHL)(LDHL)（二）（二）NHLNHL分型（国际工作分类）分型（国际工作分类）WHO2000WHO2000年对淋巴系统肿瘤新的分类年对淋巴系统肿瘤新的分类 WHO2001分型方案中较常见的淋巴瘤亚型分型方案中较常见的淋巴瘤亚型n n1.1.1.1.边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤（Marginal zone lymphoma,MZLMarginal zone