处方书写规范和病历书写.pptx

处方与病历书写规范处方与病历书写规范惜福镇卫生院2012年12月n处方书写规范处方书写规范n病历书写规范n n处方的定义：处方的定义：处方是指由注册的执业医师和执业助理医处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。包括医疗机构病区用药医嘱单。n n处方的重要性：处方的重要性：处方是医疗和药剂配制的一项重要医疗文处方是医疗和药剂配制的一项重要医疗文书，是评价医疗质量的一个指标，是为病人诊书，是评价医疗质量的一个指标，是为病人诊治疾病的原始的重要依据，是解决医疗争议的治疾病的原始的重要依据，是解决医疗争议的凭据，是总结经验、提高治疗效果的重要资料，凭据，是总结经验、提高治疗效果的重要资料，医师开具的处方直接关系到医疗效果的好坏，医师开具的处方直接关系到医疗效果的好坏，一旦出现差错，将会导致十分严重的后果。一旦出现差错，将会导致十分严重的后果。n n处方的原则：处方的原则：医医师师开开具具处处方方和和药药师师调调剂剂处处方方应应当当遵遵循循的的原原则则安安全、经济、有效。全、经济、有效。处处方方药药应应当当凭凭医医师师处处方方销销售售、调调剂剂和和使使用用。医医师师应应当当根根据据医医疗疗、预预防防、保保健健需需要要，按按照照诊诊疗疗规规范范，药药品品说说明明书书中中的的药药品品适适应应症症、药药理理作作用用、用用法法、用用量量、禁禁忌忌、不不良良反反应应和和注注意意事事项项等等开开具具处处方方。开开具具麻麻醉醉药药品品、精精神神药药品品、医医疗疗用用毒毒性性药药品品、放放射射性性药药品品的的处处方方须须严严格格遵遵守守有有关关法法律律、法法规规和和规规章章的的规规定定。处处方方为为开开具具当当日日有有效效。特特殊殊情情况况下下需需延延长长有有效效期期的的，由由开开具具处处方方的的医医师注明有效期限，但有效期最长不得超过师注明有效期限，但有效期最长不得超过3 3天。天。处方规格及内容：处方规格及内容：n n（一）处方规格 n n处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色；刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色；精神药品处方用白纸绿字印制；医用毒性药品处精神药品处方用白纸绿字印制；医用毒性药品处方用白纸红字印制；并在处方右上角以文字注明，方用白纸红字印制；并在处方右上角以文字注明，规格为规格为130245mm130245mmn n普通处方 白色n n急诊处方 淡黄色n n儿科处方 淡绿色n n麻醉药品处方 红色n n（二）处方内容 n n1 1、前记：、前记：包括医疗、预防、保健机构名称、处方编号，费别、包括医疗、预防、保健机构名称、处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。n n2 2、处方头：处方头：处方头：处方头：“R R ”或或“RpRp”动词动词RecipeRecipe的缩写，的缩写，“取取”。n n3 3、处方正文处方正文处方正文处方正文：药名、规格、剂量和剂量单位。药名、规格、剂量和剂量单位。配制法：药物的调配方法和要求的剂型。配制法：药物的调配方法和要求的剂型。服用法：一次用量、给药途径、给药次数、给药时间和用服用法：一次用量、给药途径、给药次数、给药时间和用药部位（外用药等）。药部位（外用药等）。n n3 3、后记：、后记：医师签名和医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。处方书写规则：处方书写规则：n n1 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。历记载相一致。n n2 2、每张处方只限于、每张处方只限于一名一名患者的用药。患者的用药。n n3 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。在修改处签名及注明修改日期。n n4 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用用量要准确规范，不得使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句。等含糊不清字句。n n5 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。分别开具处方。n n6 6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。处方不得超过五种药品。n n7 7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。n n8 8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。n n9 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。n n1010、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。毕。n n1111、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。应重新登记留样备案。n n1212、药品名称以、药品名称以中华人民共和国药典中华人民共和国药典收载或药收载或药典委员会公布的典委员会公布的中国药品通用名称中国药品通用名称或经国家批或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。n n1313、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。的名称一致。1414、处方一般、处方一般7 7日用量；日用量；急诊处方一般急诊处方一般 3 3日用量；日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方某些慢性病、老年病或特殊情况，处方 用量可适当延长，但医师应当注明理由用量可适当延长，但医师应当注明理由 中药饮片一般不超过中药饮片一般不超过7 7剂。剂。15 15、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂、第一类精神药品注射剂：剂、第一类精神药品注射剂：每张处方为一次常用量；每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方控缓释制剂，每张处方7 7日常用量；日常用量；其他剂型，每张处方其他剂型，每张处方 3 3日常用量。日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方 1515日常用量。日常用量。第二类精神药品一般每张处方第二类精神药品一般每张处方 7 7日常用；日常用；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。量可以适当延长，医师应当注明理由。16 16、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂：注射剂：每张处方每张处方3 3日常用量；日常用量；控缓释制剂，每张处方控缓释制剂，每张处方 1515日常用量；日常用量；其他剂型，每张处方其他剂型，每张处方 7 7日常用量。日常用量。1717、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为神药品处方应当逐日开具，每张处方为1 1日常用日常用量。量。n n1818、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。n n1919、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。方收存备查。n n处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：1 1、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。2 2、剂量应当使用法定剂量单位：、剂量应当使用法定剂量单位：重量重量:克（克（g g）、毫克（）、毫克（mgmg）、微克（）、微克（gg）、）、纳克（纳克（ngng）；）；容量容量:升（升（L L）、毫升（）、毫升（mlml）；）；单位：国际单位（单位：国际单位（IUIU）、单位）、单位(U)(U)；中药饮片重量中药饮片重量:克（克（g g），少数极昂贵的饮），少数极昂贵的饮片如麝香、牛黄等、一些毒性极强的中药饮片片如麝香、牛黄等、一些毒性极强的中药饮片如砒霜、蟾蜍、斑蝥等可用如砒霜、蟾蜍、斑蝥等可用mg/ugmg/ug。n n处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：3 3、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂：分别为、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂：分别为片、丸、粒、袋；片、丸、粒、袋；溶液剂：支、瓶；溶液剂：支、瓶；软膏及乳膏剂：支、盒；软膏及乳膏剂：支、盒；注射剂：支、瓶，应当注明含量；注射剂：支、瓶，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。中药饮片以剂为单位。n处方书写规范n病历书写规范病历书写规范 病历的概念病历的概念l l病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果l l病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案l l我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形 n n住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等n n门诊病历（包括急诊病历）病历书写的种类：病历书写的种类：病历的功能病历的功能 1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研与教育的基础资料3.真实反映医院的服务质量和医疗质量4.支付凭证 病历的功能扩展病历的功能扩展n n刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 一、医疗档案资料；二、体现医疗质量及管理水平；三、科研、教学的基础资料；四、保护医/患合法权益的重要证据；五、培养医务人员的重要途径；六、珍贵的文物资料。病历的意义和作用病历的意义和作用现代病历分为二大类：1.1.纸病历2.2.无纸病历，即电子病历 (computer patient record,CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。病历书写基本要求病历书写基本要求n n笔笔：蓝黑、碳素墨水（住院病历）、圆珠笔（门诊病历）：蓝黑、碳素墨水（住院病历）、圆珠笔（门诊病历）n n内容内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明、语句精练、书写工整，应用专业术语。明、语句精练、书写工整，应用专业术语。n n签名签名：修改应在修改应在7272小时完成小时完成 n n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。n n病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n n书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改并在修改处签属名字和时间。处签属名字和时间。n n门诊病历即时完成，门诊病历即时完成，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。区分记录时间与抢救时间。住院病历、入院记录应于次日查住院病历、入院记录应于次日查房前完成，最迟房前完成，最迟2424小时内完成。小时内完成。主诉主诉n n患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征)+)+持续时间。持续时间。n n简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过2020个字。导出个字。导出第一诊断第一诊断.n n一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果检查结果n n 主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出列出 。n n 时间尽量准确时间尽量准确 现病史现病史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写应按时间顺序书写发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等因或诱因等 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。及演变发展情况。伴随症状伴随症状：描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。：描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史后另起一段予以记录。既往史：既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况。体格检查体格检查n n全面扼要，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，危重病人必需记录生命体征。n n与本病有鉴别意义的阴性体征诊断诊断n n诊断名称规范n n按主要诊断、次要诊断排列n n未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列辅检结果辅检结果n n必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （医院 时间 结果）处理处理n n详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；n n药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；n n进一步检查措施或建议n n处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）签名签名n n全名；n n字体清楚，易辨认；门诊病历格式门诊病历格式 n n20002000年年1111月月1717日贾汪三院内科门诊日贾汪三院内科门诊1818：1818n n*（主诉内容，顶格书写）（主诉内容，顶格书写）n n *（现病史内容第一行空两格书写）（现病史内容第一行空两格书写）n n*（第第二二行行起起顶顶格格书写）书写）n n*（既既往往史史个个人人史史家家族族史史内内容容顺顺序序书写）书写）n n检检查查：*（顺顺序序书写）书写）n n*（第二行起顶格书写）（第二行起顶格书写）n n*（辅辅助助检检查查一一内内容容，顶顶格格书写）书写）n n*（辅辅助助检检查查二二内内容容，顶顶格格书写）书写）n n诊断：诊断：1 1、*n n 2 2、*n n处理：处理：1 1、*（顺序书写）（顺序书写）n n*（第二行起顶格书写）（第二行起顶格书写）n n 2 2、*（顺序书写）（顺序书写）*（第二行起顶格书写）（第二行起顶格书写）n n *（签名，在右下方书写（签名，在右下方书写）复诊病历的质量要求复诊病历的质量要求n n上次诊治后的病情变化、治疗反应上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用（不可用“病情同前病情同前”）年月日年月日 医院医院 科门诊科门诊复诊，患者仍腹泻，无腹痛复诊，患者仍腹泻，无腹痛.n n体检：着重记录体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体阳性体征的变化和新出现阳性体征征n n需补充的辅检需补充的辅检n n三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会会诊诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。并签名。复诊病历的质量要求复诊病历的质量要求n n诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。n n处理措施要求同初诊！n n通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求n n国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求n n第十一条第十一条 门门(急急)诊病历内容包括门诊病历内容包括门(急急)诊病历首诊病历首页页(门门(急急)诊手册封面诊手册封面)、病历记录、化验单、病历记录、化验单(检验检验报告报告)、医学影像检查资料等。、医学影像检查资料等。n n第十二条门第十二条门(急急)诊病历首页内容应当包括患者姓诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。n n门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求n n第十三条门第十三条门(急急)诊病历记录分为初诊病历记录和诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病历记录。n n初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。名等。n n复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。诊断、治疗处理意见和医师签名等。n n急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求n n第十四条第十四条 门门(急急)诊病历记录应当由接诊医师在患诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。者就诊时及时完成。n n第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急急)诊诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。书写内容及要求执行。n谢谢大家！