《河南省病历和处方书写规范(征求意见稿)》.doc

各省辖市卫生局、省直有关单位：根据卫生部病历书写基本规范、省卫生厅医疗文书规范与管理及我省医院管理年督查中病历处方书写存在问题，我处组织专家拟定了河南省病历和处方书写规范（征求意见稿），现发至你们，请组织有关专业人员认真讨论，并将意见和建议于2006年10月9日前反馈省厅医政处。联系人：王秀萍 037165952084 65942309（传真）联系方式：yzcwxp 省卫生厅医政处2006月9月21日科大一附院、市中心医院、市一院、科大二附院、东方医院、洛钢医院、202医院、市妇儿保健中心、市五院、014医院、电力医院：组织有关专业人员认真讨论，并将意见和建议于2006年10月8日前将修改意见发送至lyswsjyzk，并逐条说明。河南省病历和处方书写规范（征求意见稿）病历和处方书写基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10）书写，译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。出现错字时，用红色双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写（如2005、11、27），医嘱中的日期按“日/月”填写，时间均按照“小时、分/上、下午”方式书写，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN），如特指某一厂家或公司的药物，可在其后的括号内写出商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签名，需签署全名或加盖印章，做到清楚易认。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历或处方，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构，根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历和处方。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红墨水，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚、可辨，修改部分达每页5处以上需重新抄写。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内，根据实际过程补充记录，并加以注明。表格病历仅限于某些特殊的专科疾病，如神经内科定位定性检查，并且需经过卫生厅医政处批准后方可使用。电子打印病历的格式和规范与书写病历相同，但打印的医师姓名后需有手写的签名。门诊和急诊病历的书写门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告构成。由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。首页内容有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见、医师签名。复诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见、医师签名。急诊病历就诊时间应当记录到分钟。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊留住观察病历的书写病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室，留住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。留住观察期间需书写留住观察病历，有留住观察病历号，在相应的留住观察病历登记本上登记，注明留住观察病人的去向。留住观察病人转入急诊病房或院内其他病区继续治疗或抢救时，留住观察病历随同转入病房，附在相应的住院病历之后，最后与住院病历一起归档在病案室。如患者出观察室，需在患者的急诊病历中注明病情和留住观察病历号，留住观察病历在急诊科存档。急诊留住观察病历包括入观察室记录、病程记录、医嘱单、体温单和检验检查单五部分，检验单应按顺序贴在粘贴单上。入观察室记录书写内容包括：一般项目，如姓名、性别、年龄、入院日期、观察床位号、留住观察病历号和药物过敏史等；简单病史，如主诉、现病史及相关病史；体检及辅助检查如重要体征，化验和检查结果；初步诊断和处理措施；书写医师签名。病程记录书写内容：记录日期和时间，病情变化和治疗情况，辅助检查结果，医师签名；上级医师查房时亦应予以记录，并标明查房医师的姓名和职称；留住观察期间至少在入观察室和出观察室时各记病程录一次。医嘱单上除护理观察项目外，检查或治疗项目需每次开具，观察结束出观察室时应开具医嘱。医嘱有护士执行签名。开具病危或病重时需有相应的患者或家属知情同意签名和经治医师或值班医师签名。住院病历的书写住院病历由住院志、病程记录、特殊记录、知情同意书、辅助检查申请单和报告单、医嘱单、体温单和护理记录七部分构成。一、住院志的书写住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录入院记录由一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成。1、一般项目书写内容及格式：姓名 性别 年龄 籍贯 省 市职业 婚配 民族 入院日期现在住址 病史采取日期联系人姓名 与病人关系 病史叙述者联系人住址 电话 可靠程度 过敏史某某科首次入院记录主诉现病史书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与病人身份证一致；年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月另几天，10岁以内者可记录几岁另几个月，在10岁以上者记录为岁；入院日期和病史采取日期的记录应准确到小时；病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和与病人关系；可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、基本可靠、不可靠；应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或碳素墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。2、病史主诉 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。书写内容：未确诊或已确诊再次出现症状的患者应记录其主要痛苦和时间，如发热、咳嗽、咯血一周；无症状的患者应记录其住院的原因，如体检胸透发现肺部阴影3天；已经确诊经住院治疗症状消失，需多次住院治疗的患者，应记录确诊疾病和时间及治疗的次数，如确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗。书写注意事项：书写应简明扼要，有多个症状时按时间的先后顺序书写，病史复杂时要进行归纳，不能使用土语方言。现病史 本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。书写内容：发病情况，主要症状特点及发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。书写注意事项：注意现病史与主诉症状和时间的一致性；与诊断相关的重要症状应详细记录，包括伴随症状和鉴别诊断中重要的阴性症状；注重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化，包括阳性或阴性资料。相关病史 在既往史、个人史、婚姻史、家族史，女性患者的月经生育史中，记录与本次疾病相关的资料。书写内容：既往史：既往一般健康状况，疾病史，传染病史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史。个人史：出生地，居留地，烟酒嗜好，职业特点，居住条件，生活习惯，冶游史。婚姻史：结婚年龄，爱人健康状况，夫妻感情。月经及生育史：月经情况，孕育情况。家族史：三代人健康状况，死亡原因，有无同类疾病。书写注意事项：对诊断和鉴别诊断有意义的联系部分应详细记录，如长期发热病人应注重输血史和不洁性交史的询问；避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史；注意月经的记录格式；如有药物过敏史应详细记录，如药物皮试阳性、药物皮疹或过敏性休克等。3、体格检查按照身体各个系统和器官循序书写。书写内容：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统。书写注意事项：生命体征单独一行；详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征；不同专业的病历应按相关专业的要求，详细记录与专业有关的体格检查或按专业表格填写相关体检结果；注意用词准确，不用浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大，用未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及。4、专科情况根据各专科的需要记录专科特殊情况。外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况；妇科记录女性生殖器相关情况；儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病；神经科记录病变的定位定性和病变范围。5、辅助检查入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。书写注意事项：写明检查日期；其他医疗机构所作的检查需注明该机构名称；注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论；入院时无辅助检查资料者，可写空缺。6、初步诊断经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断，如冠心病，急性前壁心肌梗死，频发室性早搏，心功能3级；诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查，如发热待查，其下方另起行排列可能的疾病。书写注意事项：疾病的诊断尽可能完整；几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列；诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。7、医师签名n包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。签名位置贴近右侧，名字前注明职称。住院医师或代住院医师签名者，其下方应有上级医师的审核和签名；上级医师的审核意见和签名用红笔，名字的前方标明职称；医师签名应清晰可辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。再次和多次入院记录再次或多次入院记录，是指患者因同种疾病再次或多次住入同一医疗机构同一科室时书写的记录。书写内容和注意事项：应标明第几次入院；要求及内容基本同入院记录；主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史；相关病史中除重要者外，可书写见上次住院病历。住院不足24小时出院记录入院不足24小时出院，不写入院记录，仅书写24小时内入出院记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。住院不足24小时死亡记录入院不足24小时死亡，不写入院记录，仅书写24小时内入院死亡记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡原因、死亡诊断和医师签名。住院志的质量评价初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。主诉与现病史在内容和时间方面一致。现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活的影响三部份齐全。初步诊断的疾病名称规范完整。药物过敏史详细准确。书写中用词用语正确。二、病程记录的书写病程记录是指在住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，诊疗操作记录，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，诊断的确定或修正诊断的依据，治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由，向患者及其亲属告知的重要事项。病程记录分段连续书写。1、首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。书写内容及格式：第一行起始书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”；第二行起始记录患者姓名、性别、年龄，主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划；医师在末行右侧签名并注明职称。书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查；初步诊断应尽可能完整；诊断已经明确者书写出确诊的依据，不需进行鉴别诊断；未明确诊断时书写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点；诊疗计划应客观具体可行；住院医师书写签名时，由上级医师用红笔审核签名并注明职称。2、日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录，由医师书写，或由实习医师和试用期医师书写。书写内容：第一行记录日期和时间，另起行记录具体内容；记录重点显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法；疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案；每段末端同行有记录医师签名，该行剩余空隙不够签名时，可另起一行在末端签名。书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次，病重患者至少每2天记录一次，病情稳定患者至少3天记录一次，慢性病患者至少5天记录一次；出现病情变化应随时记录并注明时间；避免使用“继观”、“多观”等无用词语。3、上级医师查房记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。书写内容：第一行记录日期和时间，查房医师的姓名，专业技术职务，另起行记录补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断，当前治疗措施和疗效分析，下一步诊疗意见，末行有记录医师的签名和职称显示。书写注意事项：主治医师查房记录同时应有科主任或副主任医师以上医师的查房记录；主治医师每周查房记录不少于2次，科主任或副主任医师以上医师每周查房记录不少于1次；上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需由上级医师用红笔审核签名并注明职称。4、穿刺操作记录进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录。应于穿刺操作后于12小时内书写完成。书写内容：首行书写穿刺操作记录的日期、时间和名称；另起行记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名职称；患者穿刺时的体位、嘱咐和注意事项；穿刺部位及定位依据；消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、用量和麻醉方法；穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理；穿刺操作后的生命体征观察和患者注意事项；记录者和指导医师签名并注明职称。5、交接班记录患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。交班记录 原经治医师在交班之前书写的记录。书写内容：第一行书写交班日期和时间，其后标明交班记录；另起行书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名并注明职称。住院医师签名时应由上级医师审核签名并注明职称。接班记录 由接班医师于接班后书写的记录。书写内容：第一行书写接班日期和时间，其后标明接班记录；另起行书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断，接班诊疗计划，最后由接班医师签名并注明职称。书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师审核签名并注明职称。应于接班后24小时内完成。6、转科记录患者住院期间变更科室时由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。转出科记录 患者住院期间需要转出科，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。转出科记录在患者转出科室前书写完成，紧急情况除外。书写内容：第一行书写转出日期和时间，其后标明转出科记录；另起行书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师审核签名并注明职称。应注意写明转出科的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科的意见。转入科记录 患者住院期间需要转入科，由转入科室医师书写的记录。书写内容：第一行书写转入日期和时间，其后标明转入科记录；另起行书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师审核签名并注明职称。转入科记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。7、阶段小结患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。书写内容：第一行书写阶段小结日期和时间，其后标明阶段小结；另起行书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断和诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师审核签名并注明职称。交接班记录和转科记录可代替阶段小结。8、术前小结患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。书写内容：第一行书写日期和时间，其后标明术前小结；另起行书写简要病情、术前诊断、手术指征，拟施行手术名称和方式，拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名并注明职称。如有术前讨论时需将讨论达成的意见写入术前小结中。住院医师签名时应由上级医师审核签名并注明职称。9、术后首次病程记录参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。书写内容：第一行书写日期和时间，其后标明术后首次病程记录；另起行书写手术时间、术中诊断、麻醉方式，手术方式、手术简要经过，术后处理措施，应当特别注意观察的事项，医师签名并注明职称。住院医师签名时应由上级医师审核签名并注明职称。10、抢救记录患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。书写内容：第一行书写抢救的日期和时间，其后标明抢救记录；另起行书写病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务；记录医师签名并注明职称。书写注意事项：记录抢救时间应当具体到分钟。住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称。11、出院记录和死亡记录出院记录 是出院当日的病程记录。书写内容：第一行书写记录日期和时间，另起行书写出院时病人状况和出院注意事项，最后由记录医师签名并注明职称。死亡记录 是患者抢救和死亡情况的记录。书写内容：第一行书写记录日期和时间，其后标明死亡记录；另起行书写病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对病人家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因；最后由记录医师签名并注明职称。书写注意事项：重点记录抢救的经过和确认死亡的证据；有条件时可在其后附心电图记录；记录应在患者死亡后6小时内完成。12、出院小结和死亡小结出院小结 出院时对整个诊疗过程所作的小结。书写内容：第一行书写记录日期和时间，其后标明出院小结；另起行书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数；分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱；最后由医师签名并注明职称。书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。入院诊断应与初步诊断相同；出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。死亡小结 患者死亡后对整个诊疗过程所作的小结。书写内容：第一行书写记录日期和时间，其后标明死亡小结；另起行书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数；分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因；最后由医师签名并注明职称。书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因是指导致患者死亡的直接原因。病程记录的质量评价各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。重要检验检查结果有记录和分析。重要治疗措施有依据和观察指标记录。三级医师查房记录的时间和内容符合要求。各项记录医师签名清晰且标明职称。临床用药合理。病情变化记录及时。三、特殊记录的书写特殊记录是指需要单独另一页按规定格式书写的记录。其中术前讨论记录、疑难病例讨论记录和死亡病例讨论记录需同时书写在科室相应的医疗文件记录本上。1、会诊记录患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊书写内容：患者姓名、性别、年龄和科别及床号，简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊日期和时间，申请医师签名。会诊意见书写内容：会诊意见，会诊医师所在的科室或医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名。会诊意见应在当日或次日的病程记录中简要记载。2、药师查房记录患者住院期间使用特殊药物、多种药物或脏器功能不全患者用药等特殊原因，可邀请临床药师查房，协助确定药物治疗方案和药物不良反应监测。抗菌药物使用3种以上（包括3种，抗结核药物除外），一种抗菌药物连续或间断用药时间14天以上，以及新的高档次的抗菌药物首次应用时，需有药师查房记录。药师亦可根据医院安排，检查临床用药情况，并书写药师查房记录。药师查房书写内容：患者姓名、性别、年龄和科别及床号，诊断疾病及用药情况，对用药提出的建议，包括药物浓度监测和不良反应监测，药师签名并标明职称。药师查房意见应在当日或次日的病程记录中简要记载，并在药师查房记录登记本中有显示。3、术前讨论记录患者病情较重或手术难度较大时，手术前在副主任医师、主任医师或科主任的主持下，对拟实施手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。书写格式和内容：讨论的日期、时间、地点、主持者和参加讨论者的姓名、专业技术职务；经治医师汇报的术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外及防范措施；分段记录每位讨论者的意见和形成的最终结果；记录者和主持讨论医师的签名并注明职称。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。4、麻醉记录麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录按河南省卫生厅关于修订下发河南省医疗机构麻醉记录单的通知（豫卫医20048号）要求格式和填写说明书写。书写内容：患者一般情况，麻醉前用药，手术诊断，术中诊断，麻醉方式，麻醉期间用药及处理，手术起止时间，麻醉医师签名。书写注意事项：基本项目与病历上保持一致，血型与输血单保持一致；术后诊断、手术名称与手术记录中一致；麻醉小结内容齐全，签名齐全；不能省略书写见手术记录。5、手术记录手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。书写内容：一般项目，患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号，手术日期、手术开始时间、手术结束时间、手术持续时间、术前诊断、术中诊断、手术名称，手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过，术中出现的情况及处理等；记录者签名并注明职称。书写注意事项：记录在手术后24小时内完成；应明确记载手术中所见、手术切除范围、手术标本外观和送检情况；由第一助手书写的手术记录，应有手术者签名。6、手术护理记录巡回护士对患者手术中护理情况及所用各种器械和敷料数量的清点核对的记录。书写内容：一般项目有患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称等，巡回护士和手术器械护士签名。具体记录内容如下。术前访视情况 患者病情和意识、心理状况、特殊感染检验结果；手术区皮肤情况、药物过敏史等。手术中护理情况 手术开始、结束和出室时间，无菌包检查情况、穿刺部位和穿刺针种类、止血带使用情况，手术体位、术中皮肤护理情况、术中电极板使用情况、输血输液、出血量、尿量，引流管和引流量，手术结束时患者血压、心率情况，手术标本留取和送检情况。手术中患者病情变化和处理情况。手术后患者交接 输液部位有无肿胀、漏液，皮肤有无压伤、灼伤或其它损伤等，患者意识、气管插管和引流管情况物品交接情况。书写注意事项：打开无菌敷料和器械包后要及时记录，随时添加的要立即记录，并将灭菌表示标识粘贴在指定位置。记录手术开始、结束及离开时间要具体到分钟。记录单可采用表格式，记录表中的每一项内容均要记录，不能空项，无内容者可划斜线表示。记录一式两份，可用兰黑色笔书写，手术结束后即时完成。7、疑难病例讨论记录由科主任或副主任以上医师主持召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、专业技术职务；经治医师汇报的病情摘要；分段记录各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见；记录者签名和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：在起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化，讨论形成的综合意见应记载入讨论当日或次日的病程记录内。8、死亡病例讨论记录患者死亡一周内，由科主任或副主任以上医师主持对死亡病例进行讨论分析的记录。书写内容：讨论日期、时间和地点，主持人及参加人员姓名、专业技术职务；经治医师汇报的病情经过；分段记录各位医师的讨论意见；讨论认可的死亡诊断及死亡原因；记录者签名和主持讨论医师签名并注明职称。讨论认可的死亡诊断及死亡原因应与住院病案首页内填写的死亡诊断及死亡原因一致。9、住院病案首页按卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定内容逐项书写。书写注意事项：注意在住院期间询问和记录病人的出生日期；填写完整的诊断，区分各项主要疾病、并发病、伴发病；明确记录病理或病原学诊断及取材方法；用红笔标明过敏药，如有严重过敏反应亦应加以注明，如无过敏者应注明无药物过敏史；签名各栏目不空项，如无住院医师时其栏目由上级医师代签。特殊记录的质量评价出现特殊情况时应有另一页书写的相应特殊记录。特殊记录的格式符合规范要求。记录内容准确，符合要求。有记录者签名和审核的上级医师签名。住院病案中填写的诊断与出院小结诊断或死亡小结和死亡病例讨论中的死亡诊断一致。诊断完整。如食管癌写明部位和癌肿类别及分期，急性心肌梗死前面写冠心病，并标明梗死部位。四、知情同意书的书写按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，由经治医师或值班医师按规定内容和格式书写医学文书。患者本人阅读或被告知后，签字署名表示知情同意。手术同意书、麻醉协议书、病危通知书需另一页书写，特殊检查治疗同意书和病情告知书可另一页书写，亦可记载于病程记录内。1、知情同意书签字要求知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。签字应清晰可辨别。签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由签字人按左手食指印；使用图章的同时应附有签名；非患者本人签署的知情同意书，应在签字的前面注明与患者的关系；不同意所要进行的医疗活动时，应由签署人注明不同意或拒绝字样。2、手术同意书手术前由经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况，由患者签署同意手术的医学文书。书写内容：术前诊断、手术名称，术中或术后可能出现的并发症，手术风险，患者签名，医师签名，签署的日期和时间。3、麻醉协议书手术前由麻醉医师向患者告知拟行施手术中麻醉的相关情况，由患者签署同意麻醉的医学文书。麻醉协议书按河南省卫生厅关于修订下发河南省医疗机构麻醉协议书的通知（豫卫医20048号）要求格式书写。书写内容：术前诊断、手术名称，麻醉中可能出现的并发症，麻醉风险，患者签名，麻醉医师签名，签署的日期和时间。书写注意事项：一般项目书写齐全，与病历相关内容一致；所告知或阅读的条款内容由患者或被委托人将序号书写在括号内；签署的日期和时间应在手术麻醉日期和时间之前。4、病危通知书病人所患疾病可能危及生命时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。书写内容：所患疾病的名称和风险程度，病情变化或发展出现危及生命的原因，通知日期和时间，患者亲属或关系人签名并注明与患者的关系，经治医师或值班医师签名并注明职称。书写注意事项：书写的病危通知书一式两份，一份交患者亲属或关系人保存，一份存放于病历中备查；病危通知告知应在当日病程记录中有相关记载。5、特殊检查治疗同意书在实施特殊检查或治疗前，由经治医师向患者告知特殊检查或治疗的相关情况，由患者签署同意检查的医学文书。特殊检查治疗是指具有下列情形之一的诊断治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。医疗机构管理条例实施细则第88条（1994年8月29日卫生部令35号）。书写内容：特殊检查或治疗项目名称、目的、必要性，可能出现的并发症，检查或治疗的风险，所需的费用估计，患者签名，医师签名。特殊检查项目包括：胸腔穿刺，腰椎脑脊液穿刺，腹腔穿刺，骨髓穿刺，心包穿刺，内窥镜检查，经皮肺穿刺，胸膜活检，胸腔引流等。特殊治疗项目包括：输血或血液制品，抗癌化学药物治疗，介入治疗，放射治疗，气管插管，气管切开等。输血治疗同意书和输血申请单要求用中文“阳性”或“阴性”填写血液传染病的化验结果。6、病情告知书当患者疾病确诊或病情出现变化时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人，告知确诊疾病的危害和预后，病情变化及所需要采取的措施，由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。书写内容：确诊疾病的危害和预后，病情变化或病人搬动可能出现的危险，拒绝检查或治疗可能出现的风险，患者亲属或关系人确认对风险的认知，病情告知的日期和时间，患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系，经治医师或值班医师签名并注明职称。书写注意事项：确诊疾病或病情变化及拒绝检查或治疗的风险应及时告知；住院后48小时内和出院前至少各有一次病情告知；如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两位相临的病人、家属或医护人员签字证明。知情同意书的质量评价书写有各种必要的知情同意书。知情同意书各项内容清楚明白。患者或家属及关系人签字清晰。医师签名清晰。无“后果自负”等不恰当语言。五、辅助检查申请单和报告单的书写辅助检查包括采取人体标本进行的检验和对人体进行的检查，前者包括血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、胸液化验、细胞和组织病理检查等，后者包括X线检查、CT检查、磁共振检查、心电图检查、超声检查、核素扫描、肺功能检查等。检验报告单应左对齐按顺序粘贴，用红笔标明异常。检查报告单按顺序附在病程记录和特殊记录之后。1、检验申请单由经治医师填写的患者住院期间需要做检验的申请。书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，疾病名称，送检标本，检查项目，申请和送检日期，申请医师签名。2、检验报告单检验科出具的患者住院期间所做各项检验结果的记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号，检验项目，检验结果，报告日期，报告人员签名或者加盖印章。检验发现异常时应有异常标记并附正常值。3、检查申请单由经治医师填写的患者住院期间需要做检查的申请。书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，病情摘要尤其是检查的理由，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查的部位和要求，申请日期，申请医师签名。4、检查报告单检查科室出具的患者住院期间所做各项检查结果的记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号，检查项目，检查结果，报告日期，报告人员签名或者加盖印章。检查结果应描述检查所见异常改变和所提示或符合的疾病。检验检查单的质量评价申请单和报告单项目填写齐全。申请医师和报告医师及审核医师签名完整。申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。检查报告内容规范。不能仅写出疾病名称。复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情况。六、医嘱的书写医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为每日执行的相同医嘱，临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。1、书写基本要求医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名；多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点代替；医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改；一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补充记录医嘱。2、长期医嘱单一般项目 患者姓名、科别、住院号、页码。医嘱格式 起始日期和时间，长期医嘱内容，医师签名，执行时间，执行护士签名，停止日期，医师签名，停止执行时间，执行护士签名。医嘱内容 护理常规与护理级别，饮食，其他护理要求，生命监测项目，病危和病重，一般治疗，治疗用药，转科室或出院等。医嘱顺序 首行为按某某科、某某疾病或手术后护理常规护理；其后为基本项目，如护理级别和饮食；特殊项目，如病重、病危、陪护、体位和监测要求；一般治疗，如鼻导管吸氧、保留尿管；药物治疗，其中先开具口服用药，后开具肌肉注射或静脉给予的药物。取消长期医嘱 直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。重整医嘱 长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页或以上且停止医嘱较多时应重整医嘱；重整医嘱的格式为，在原长期医嘱单开出医嘱的终末行下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面书写重整的日期和时间，后面由