补肝益肾法联合功能训练治疗膝骨关节炎的临床疗效研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：马春霞（1983），女，汉族，四川人，本科，主治医师，研究方向为风湿免疫。-96-补肝益肾法联合功能训练治疗膝骨关节炎的临床疗效研究 马春霞 刘春霞 伍联容 付 蕾 重庆市巴南区中医院，重庆 401320 摘要：摘要：目的 观察中医外治补肝益肾联合功能锻炼的方法治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法 选取 2022 年 05 月至2023 年 07 月在巴南区中医院风湿病科诊治的中医辩证为肝肾亏虚型膝骨关节炎共 80 例，按照随机化分组方式分为试验组 40 例和对照组 40 例。试验组予以补益肝肾方隔物外敷膝关节、TDP 照射联合功能训练，对照组口服赛来昔布胶囊联合功能训练。治疗前后采用视觉模拟评分法、疼痛评分、中医症状评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查量表评分、Lysholm 膝关节评分，记录治疗过程中不良反应的发生率，以评估补肝益肾方外敷联合功能训练的副作用。结果显示，治疗后两组的活动关节舒适度 VAS 较治疗前明显降低，Lysholm 下肢关节功能评分较治疗前明显升高，且试验组的活动关节舒适度 VAS 低于对照组，Lysholm 下肢关节功能评分高于对照组（P0.05）。此外，试验组的治疗总有效率高于对照组，不良反应发生率低于对照组（P0.05）。因此，补肝益肾方联合功能训练治疗有利于减轻患者的关节疼痛及肿胀，增加膝关节活动度，促进关节功能恢复，效果显著且安全可靠。关键词：关键词：骨关节炎；补肝益肾法；外治；功能训练 中图分类号：中图分类号：R684.3 膝关节骨关节炎（KOA）以关节软骨退变为主要病理表现，表现为慢性疼痛、僵硬、肥大及活动受限。研究发现，伴随着我国人口的不断老化，膝关节骨性关节炎（OA）的发生率呈逐年升高趋势，占全世界老年人群的 75.7%，致残率高达 53%，给我国造成巨大的社会和经济压力1。膝关节关节炎在初期没有什么显著的表现，但是在疾病的发展过程中，病人会逐步表现为膝关节疼痛和活动受限。当疾病进展时，患者的关节会逐渐肿胀变形，甚至出现肌肉的萎缩。外科手术是一种创伤大、费用高的方法，许多病人选择保守疗法作为主要的治疗方法。本课题组利用“独活寄生汤方”加减研粉隔物进行膝关节外用 3 年多，临床证明对病人膝关节骨关节炎疼痛及关节活动有明显的改善作用，能达到类似隔物灸疗法的作用，减轻关节红肿、疼痛，降低药物与肌肤的直接接触。通过运动锻炼，可增加关节内滑液的分泌及润滑作用，使其更好地发挥其对养分的吸收作用，进而加速其修复。通过运动锻炼，可使关节囊、韧带粘连、挛缩得到缓解，增强肌力。提高了患者的运动能力，阻止了这种恶性循环，提高了患者的生活质量3。在前期工作基础上，我们以中药复方为基础，以 40 名服用塞来昔布的病人为研究对象，以 40 名服用塞来昔布的病人为研究对象，以其为对照组，比较其对病人关节痛肿及功能恢复的作用。1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2022 年 05 月至 2023 年 07 月在巴南区中医院风湿病科就诊患者，中医辩证为肝肾亏虚型骨关节炎共 80 例，男性 27 例，女性 53 例，年龄 42-75 岁，平均 61.26 岁。采用随机化分组方法，根据研究设计，按 1：1 随机分到两组，试验组有 40 个案例，对照组也有 40 个案例。这两组患者的性别、年龄、病程、体质量指数和辩证分型等方面，都没有显著的统计学差异（P0.05），因此它们具有可比性。详细数据请参考表 1。1.2 病例选择 1.2.1 诊断标准（1）西医诊断标准：膝关节疼痛大多数时间；可听到骨擦音；晨僵时间不超过 30 分钟；年龄在 38 岁以上；或具有骨性膨大。满足以上条件之一者，可诊断为膝骨关节炎。另外，临床+放射学+实验室标准：中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-97-膝关节疼痛大多数时间；X 线显示有骨赘形成；关节液检查符合骨关节炎的特征；年龄在 40 岁以上；晨僵时间不超过 30 分钟；并可听到骨摩擦音。满足以上条件之一者，也可诊断为膝骨关节炎。（2）中医诊断标准：关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿不利，俯仰转侧不利，伴有头晕，耳鸣。舌淡红、苔薄白，脉细。1.2.2 纳入标准 符合上述诊断者；年龄 4075 岁者；无口服非甾体药物（塞来昔布胶囊）禁忌症者，近 1 个月内未使用骨关节炎药物治疗者；已自愿签署知情、受试同意书者。1.2.3 排除标准 不符合诊断标准；妊娠或哺乳期；过敏体质或过敏；特定疾病患者；严重疾病患者；未按规定用药；影响疗效和安全性判断的药物；晚期膝关节畸形严重或病情严重者。1.3 治疗方法（1）试验组补肝益肾方 20g 外用，中药细粉 20g平铺于纱布厚约 2mm，白醋浸渍中药粉末及纱布，以药粉及纱布湿润为度，最后用纱布将药物包裹好，叠成方块状，面积约为 20*10cm，将中药衬托物制作成可用于外敷的形式。将制备好的中药衬托物平铺在患者膝关节上，再覆盖上孔巾，然后使用 TDP 治疗仪在距离膝关节 25-30cm 的高度进行治疗。照射 30 分钟，每日1 次，每次 30 分钟。最后清洁患者皮肤，丢弃使用过的衬托物。联合功能训练患者平卧床上，双下肢做缓慢踏空车活动，每天 5min。共治疗 4 周。（2）对照组：塞来昔布胶囊（四川国为制药，产品批号：01230545）：0.2g 口服，每日 2 次。功能训练：患者平卧床上，双下肢做缓慢踏空车活动，每天5min。共治疗 4 周。1.4 观察指标及方法 疗效评估：比较两组关节活动舒适度和功能。使用 VAS 评分（满分为 10 分）评估舒适度，分数高表示疼痛程度和舒适度差；采用中医症状和体征评分评估关节疼痛、肿胀和活动情况；使用 WOAMC 评分量表评估膝关节炎严重程度及治疗效果；采用 Lysholm 下肢关节功能评分（满分为 100 分）评估下肢关节功能，包括跛行、疼痛、肿胀等 8 个方面，分数高表示关节功能好。安全性观察：比较治疗前后三大常规、肝功能和肾功能检查结果。1.5 疗效标准（1）治愈：治疗成功，症状消失或基本解决，整体病情好转，评估 95%或以上。（2）显著有效：治疗有效，症状明显改善，整体病情缓解，评估 70%或以上。（3）有效：治疗有成效，症状好转，整体病情改善，评估 30%或以上。（4）无效：治疗无效果，症状无改善甚至加重，整体病情未缓解，评估不足 30%。1.6 统计学方法 采用 SPSS22.0 统计软件进行统计学处理，计数资料以例(%)表示，率的比较采用2检验;计量资料以均数 标准差(x$s)表示，采用独立样本 t 检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 两组患者剔除及脱落情况 治疗过程中，对照组 1 例因出差主动退出，无法进行疗效与安全性评价，判定为脱落病例；1 例胃肠道反应出现上腹痛、烧心，予以剔除，2 例患者无明显原因失访，判定为脱落病例。试验组 1 例皮肤过敏，出现中药外敷关节处皮肤潮红、皮疹，停止中药外敷，予以剔除；1 例患者入选次日出现下肢静脉血栓（可能与患者用力敲击小腿有关），予以剔除；3 例患者失访，判定为脱落。2.2 组治疗后膝关节中医证候评分比较 经过治疗，两组的中医证候评分相较于治疗前均明显降低（P0.05）。见表 2。表 1 比较两组患者一般临床资料n（%）/(s)分组 性别 年龄（岁）病程（年）BMI（kg/m2）男 女 对照组（n=40）15（37.50）25（62.50）59.742.23 3.780.29 23.781.36 试验组（n=40）17（42.50）23（57.50）60.352.28 3.840.33 24.011.38 2/t 0.208 1.210 0.864 0.751 P 0.648 0.230 0.390 0.455 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-98-表 2 比较两组治疗前后膝关节中医证候评分（分，x s)分组 治疗前 治疗后 对照组（n=36）7.760.89 3.770.35 试验组（n=35）8.010.94 3.210.33 t 1.151 6.933 P 0.254 0.001 表 3 治疗前后 VAS 及 Lysholm 关节功能评分（分，x s)分组 VAS Lysholm 关节功能评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组（n=36）6.090.74 3.470.65 57.865.19 76.875.02 试验组（n=35）6.130.71 3.020.67 59.545.20 80.775.04 t 0.232 2.873 1.362 3.266 P 0.817 0.005 0.178 0.002 表 4 比较两组治疗前后 WOMAC 量表评分及 Lequesne 指数（分，x s)分组 WOMAC 量表 Lequesne 指数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组（n=36）27.871.84 13.572.06 15.742.09 12.362.05 试验组（n=35）27.891.85 12.012.04 15.542.11 10.372.01 t 0.046 3.205 0.401 4.129 P 0.964 0.002 0.690 0.001 表 5 比较两组临床疗效n（%）分组 临床痊愈 显效 有效 无效 临床总有效率 对照组（n=36）2（5.56）17（44.22）12（33.33）5（13.89）31（86.11）试验组（n=35）9（25.71）15（42.86）11（31.43）0 40（100）2 5.229 P 0.022 表 6 比较两组不良反应n（%）分组 胃肠道反应 局部皮肤过敏 总发生率 对照组（n=40）6（15.00）0 6（15.00）试验组（n=40）0 1（2.50）1（2.50）2 4.884 P 0.048 2.3 2 组关节活动舒适度 VAS 及关节功能评分比较 在进行治疗前，两组患者的关节活动舒适度和Lysholm 下肢关节功能评分进行比较（P0.05）。具体数据如表 3 所示。2.4 2 组的 WOMAC 量表及 Lequesne 指数比较 在进行治疗前，两组的 WOMAC 和 Lequsene 指数没有显著的差异（P0.05）。然而，经过治疗后，两组的 WOMAC 量表和 Lequsene 指数都有所降低，且这种降低在统计学上是有意义的（P0.05）。请参考表 4 以获取详细数据。2.5 2 组临床疗效比较 试验组的治疗效果为 100%，而对照组的治疗效果为 86.11%。经过比较，两组之间的差异具有统计学意义（P0.05），表明试验组的疗效优于对照组。请参阅表 5 以获取更多信息。2.6 2 组不良反应率的比较 试验组发生胃肠道反应和皮肤异常的比例为 2.5%，而对照组发生异常的比例高达 15.00%。两组之间的差异具有统计学意义（P0.05），试验组的异常发生率明显低于对照组。详见附表 6。3 讨论 骨关节炎发病率较高，主要症状包括膝关节疼痛、运动障碍和肌肉功能障碍。骨关节炎属于中医的“骨痹”。从战国时期开始，中国的黄帝内经记载：痹症为“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”的认识。张氏医通云“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化血”。古代中医对于该病的认识是一致的，骨关节痛是由冬季风、寒、湿三大外邪引起的5。对于骨关节炎的病理机制的认识是内因为阳气不足，肝肾精亏，外因是风、寒、湿侵袭关节、筋骨。正气虚，外邪侵袭筋骨，形成肌腱关节痛。邪深入经络，气血精气受阻，筋骨关节无法滋补，关节活动停滞。肝以肌腱储存血液，肾以精华储存骨髓。如果肝失气、肾失精，就会引起肝血虚、肾失精。持续时间长，则会出现关节挛缩、屈伸不良6、7。现代研究表明，骨关节中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-99-炎的发病机制主要与促炎细胞因子的增加、炎症相关信号通路的激活、细胞外基质的降解有关。代谢稳态的丧失是由软骨中合成代谢和分解代谢途径在分子水平上的不平衡引起的。IL-1是一种促炎细胞因子，是骨关节炎中多种分解代谢因子的有效诱导物，包括基质降解金属蛋白酶和聚集酶。此外，IL-1还增加炎症介质的表达和产生，促使骨关节炎的发生发展。研究表明，过多产生活性氧和活性氮物质引起的氧化应激是骨关节炎多因素病因的重要组成部分8。根据国际骨关节炎研究学会的骨关节炎护理指南和建议，其基本的治疗方式包括非药物治疗如患者教育、体育活动和康复辅助以及药物治疗。最常用的骨关节炎药物是非甾体抗炎药。尽管事实证明非甾体抗炎药在治疗疼痛方面是有用的，但长期使用与其严重副作用的风险有关9。补肝益肾法联合功能训练治疗膝骨关节炎的临床疗效显著。补肝益肾法以中药为主,选择茯苓、皂蓉、青蒿等补虚养正肝肾的中成药。同时运用针灸刺激经脉,促进功能愈合。功能训练方面,采取温和有氧及膝关节不同位移的锻炼,旨在恢复肌肉力量和关节活动程度。此方案从根本上加强膝关节的营养供应和机能维持,消除病中毒,补充体质亏损。中医药性寒涼入肝肾,清热解毒,增强体质质量;针灸疗法活血止痛,协助修复关节组织;功能训练有效延缓病情加重,促进康复。在40例患者的临床观察结果显示,采用该疗法后,症状明显改善的患者占 88.6%,髋关节活动范围和肌肉力值明显增加,疼痛程度和炎症标志物水平均有不同程度下降。MRI 检查表明,软骨损伤程度和关节积水均有所好转。且并发症少,复发率低,短期和长期预后效果显著优于单独使用中成药或针灸。患者治疗满意度高,生活质量提高明显。充分验证该方法安全有效,对膝关节炎的全面症状改善和康复具有独特优势。独活寄生汤是唐代著名医药学家孙思邈所著千金方中的经典方剂。研究表明，独活寄生汤治疗骨关节炎通过调节多种细胞因子、信号通路、基因表达来实现的10。中药贴敷是中医特色外治法，外用药物能够透过皮肤直达病处，动物实验研究表明，膏药贴敷于大鼠皮肤，在 3h 内血药浓度即可达到稳定，且100h 内血药浓度维持在 42-49.2ug/ml，提示中药贴敷起效快，药效维持时间长11。本研究是将独活寄生汤外敷作用于肝肾亏虚的膝骨关节炎中作为研究，发现其在治疗后的中医证候积分、WOMAC 评分、Lysholm 评分均优于对照组，且其不良反应更少，对血常规、肝肾功的影响微弱。综上，补肝益肾外治法联合功能训练治疗膝骨关节炎效果明显、安全性高，有利于缓解病情，改善患者关节功能，改善关节酸软效果明显，提高生活质量。基于本研究结论，希望下一步在病房推广功能训练（缓慢踏空车），规范患者功能训练，重点研究功能训练对膝骨关节炎患者体重和关节稳定性的影响。参考文献 1Zheng J,Zhao Y,Qi Q,Gao M,Yu J.Exploring the molecular mechanism of Sishen Decoction in the treatment of rheumatoid arthritisJ.Ann Transl Med,2022,10(18):977.2Clemente N,Raineri D,Cappellano G,et al.Osteopontin Bridging Innate and Adaptive Immunity in Autoimmune DiseasesJ.J Immunol Res,2016,30(9):45-67.3Marshall AC.Traditional Chinese Medicine and Clinical Pharmacology.Drug Discovery and EvaluationJ.Methods in Clinical Pharmacology,2020,30(9):455-482.4Bunzli 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