腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理北京讲诉.pptx

腹腔镜手术泌尿系损伤及处理腹腔镜手术泌尿系损伤及处理解放军总医院妇产科泌尿系统与妇科手术输尿管为一细长的肌性管道，长约2030cm，分为三段 即腹段、盆段、壁内段 广泛子宫切除术 -盆段输尿管 应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹膜 打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损伤壁内段腹主动脉旁淋巴结清扫术 -腹段输尿管 膀胱与妇科手术膀胱宫颈间隙膀胱旁间隙膀胱旁间隙构成阔韧带前叶膀胱腹膜盆腔侧壁的壁层腹膜解剖步骤切断圆韧带横向打开膀胱返折腹膜下推膀胱即可暴露此间隙膀胱宫颈间隙膀胱和宫颈见疏松结缔组织打开膀胱返折腹膜分离膀胱宫颈间隙下推膀胱至阴道壁301Hospital腹腔镜手术损伤发生的特点腹腔镜手术损伤发生的特点热损伤性热损伤性损伤的迟发表现性损伤的迟发表现性-术后术后2 2周周左右左右处理损伤时间的处理损伤时间的“尴尬性尴尬性”术后炎症反应对修补成功的影响术后炎症反应对修补成功的影响损伤对患者日常生活的影响损伤对患者日常生活的影响损伤的发生损伤的发生输尿管损伤一输尿管损伤一 输尿管隧道附近输尿管隧道附近输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤膀胱损伤一 膀胱损伤二如何发现术中损伤之-输尿管腹腔镜手术例数腹腔镜手术例数输尿管损伤情况输尿管损伤情况Mac-CordickMac-Cordick 523523（所有妇科腔镜手术）（所有妇科腔镜手术）1 1（0.19%0.19%）ParkPark5252（宫颈癌根治术）（宫颈癌根治术）2 2（3.8%3.8%）我院我院220220（宫颈癌根治术）（宫颈癌根治术）5 5（2.2%2.2%）腹腔镜手术中输尿管损伤情况术中发现的原因术中发现的原因l手术结束前沿输尿管走形仔细检查有无管状断端-相邻的两个尿管是否扩张、增粗沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现）沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处l“出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血或渗血）所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出常见输尿管损伤发生的原因广泛手术打输尿管隧道时高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时剖宫产致使粘连，输尿管走形改变深部浸润型子宫内膜异位症累积输 尿管，正常解剖位置改变手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量尿袋有无充气“出血”所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时看见气囊手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处如何发现术中损伤之-膀胱盆腔盆腔“血水血水”修补损伤修补损伤输尿管植入术输尿管植入术.mpg.mpg修补损伤之-输尿管经腹输尿管损伤修补经腹输尿管损伤修补修补方法修补方法腹腔镜下膀胱损伤的修补腹腔镜下膀胱损伤的修补术后损伤的发现术后损伤的发现术后发现的损伤术后发现的损伤-间接损伤间接损伤间间接接性性损损伤伤:多多为为超超声声刀刀、双双极极电电凝凝误误灼灼盆盆腔腔脏脏器器所所致致,发发生生缺缺血血、坏坏死死，多多在在术术后后10-15d10-15d出出现现,是是严严重重的的并并发发症症。如如输输尿尿管管瘘瘘、膀膀胱胱瘘瘘、直肠瘘直肠瘘间间接接性性发发现现损损伤伤：即即某某些些损损伤伤可可能能术术中中已已发发生生，但但并并未未及及时时发发现现，术术后后导导致致相相关关体体征征的的出现，可于术后出现，可于术后7 7天左右出现天左右出现术后警惕术后警惕:腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热术后第？天术后第？天输尿管？输尿管？膀胱？膀胱？膀胱注入美兰实验膀胱注入美兰实验膀胱镜检查膀胱镜检查逆行输尿管造影逆行输尿管造影静脉肾盂造影静脉肾盂造影输尿管阴道瘘输尿管阴道瘘阴阴道道排排液液？膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘输尿管阴道瘘输尿管阴道瘘三月后三月后行修补行修补阴式修补术阴式修补术开腹修补术开腹修补术腹腔镜修补腹腔镜修补超声引导下肾盂穿刺造瘘：超声引导下肾盂穿刺造瘘：减少尿液对损伤处的刺激，利于修补减少尿液对损伤处的刺激，利于修补成功成功膀胱及输尿管小的破口可自行愈合，膀胱及输尿管小的破口可自行愈合，避免再次手术避免再次手术病例一病例一主主 诉：接触性出血半年。诉：接触性出血半年。现病史：我院宫颈活检：宫颈中现病史：我院宫颈活检：宫颈中-低分化鳞状细低分化鳞状细胞癌胞癌辅助检查：超声提示子宫肌瘤，双肾输尿管膀胱辅助检查：超声提示子宫肌瘤，双肾输尿管膀胱超声未见异常超声未见异常诊断：诊断：1.1.宫颈中宫颈中-低分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌Ib1Ib1期期 2.2.子宫肌瘤子宫肌瘤手术方式：腹腔镜下宫颈癌根治术手术方式：腹腔镜下宫颈癌根治术术后天数体温尿量引流量d137度1700ml190mld236.9度4550ml135mld338.3度d6测残余尿为5ml，成功拔除尿管d9诉小便失禁，考虑为膀胱功能完全恢复所致d12诉阴道排小便膀胱镜：膀胱三角区充血明显，双侧输尿管开口位置异常，间距明显 变小，未见瘘口及新生物输尿管导管插管：左侧插入顺利，右侧插管3cm受阻d14静脉肾盂造影：提示右侧输尿管阴道瘘膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术失败d15腹腔镜下输尿管阴道瘘修补术术后情况术后情况病例二病例二主诉：绝经主诉：绝经2121年，阴道不规则出血年，阴道不规则出血4 4月余月余 现现病病史史：绝绝经经2121年年，阴阴道道出出血血，诊诊刮刮病病理理为为：子宫内膜癌子宫内膜癌手术：腹腔镜下子宫内膜癌根治术手术：腹腔镜下子宫内膜癌根治术术后情况术后情况d8d8测残余尿为测残余尿为5ml5ml，给予拔除尿管，给予拔除尿管d17d17阴道排液；膀胱美兰试验未见异常，考虑为输尿阴道排液；膀胱美兰试验未见异常，考虑为输尿管阴道瘘管阴道瘘d19d19膀胱镜膀胱镜-膀胱内壁完整，膀胱内壁完整，两侧均未见喷尿两侧均未见喷尿输尿管导管插管输尿管导管插管-两侧均失败两侧均失败诊断诊断双侧输尿管阴道瘘（泌尿科建议三月后手术）双侧输尿管阴道瘘（泌尿科建议三月后手术）处理处理结局结局超声引导下双侧肾盂穿刺造瘘超声引导下双侧肾盂穿刺造瘘三月后自行愈合三月后自行愈合病例三病例三主主 诉：阴道接触出血诉：阴道接触出血1 1年，发现宫颈病变年，发现宫颈病变1 1月月现现病病史史：绝绝经经1010年年，出出现现少少许许血血水水样样阴阴道道分分泌泌物物1 1月，宫颈活检病理结果为宫颈中低分化鳞癌月，宫颈活检病理结果为宫颈中低分化鳞癌辅助检查：双肾输尿管膀胱超声未见异常辅助检查：双肾输尿管膀胱超声未见异常诊断：宫颈中分化鳞癌诊断：宫颈中分化鳞癌IIbIIb期期手术：腹腔镜下宫颈癌根治术手术：腹腔镜下宫颈癌根治术术术前前准准备备：上上级级医医师师查查房房建建议议术术前前行行双双侧侧输输尿尿管双管双J J管植入术管植入术实际操作：膀胱镜下行右侧输尿管双实际操作：膀胱镜下行右侧输尿管双J J管植入术管植入术术后天数术后天数体温体温尿量尿量引流量引流量d1d136.536.5/淡红淡红100m100mld2d236.636.6/淡红淡红25ml25mld3d336.836.83800ml10ml10mld4d437.237.20ml0mld6d6373710ml10ml诉活动后出现阴道流液诉活动后出现阴道流液淡黄，约淡黄，约200ml200mld7-8d7-835m35ml未诉阴道排液未诉阴道排液d9d9850ml1950/1950/淡黄（活动后出现）淡黄（活动后出现）引流液：尿酸引流液：尿酸632.8632.8、尿素、尿素93.7693.76、肌酐、肌酐1523.61523.6（umol/Lumol/L）怀疑为输尿管瘘怀疑为输尿管瘘d10d101520ml1520ml635ml635mld11d1136.636.61080ml1080ml990ml990mld13d1337.637.6550ml550ml1900ml1900mld14d1436.636.6400ml/400ml/暗红暗红910ml/910ml/暗红暗红考虑为输尿管瘘考虑为输尿管瘘泌尿科会诊意见：术后泌尿科会诊意见：术后2 2周，不适合行修补术周，不适合行修补术术后天数术后天数d17超声引导下左侧肾盂穿刺造瘘术d41泌尿科会诊建议行膀胱镜检查+左侧肾盂造影肾盂造影：左侧输尿管显影清晰，全程无造影剂外渗；输尿管膀胱吻合口无造影剂渗出。考虑输尿管瘘已自行愈合术后发现的损伤处理术后发现的损伤处理之输尿管损伤之输尿管损伤术后输尿管膀胱移植术术后输尿管膀胱移植术.mpg.mpg术后发现的损伤处理术后发现的损伤处理之膀胱损伤之膀胱损伤经阴膀胱阴道瘘修补术经阴膀胱阴道瘘修补术一个外科医生的手术能力是对病人道德上的承诺！Te Lindes谢 谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。