腹部检查新ppt课件.pptx

西藏大学医学院西藏大学医学院腹腹 部部 检检 查查 学习目的：了解腹部检查是全身体格检查 的一个重要部份。学习要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤及临床意义。学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）。学习难点：腹部脏器的触诊。腹腔内有很多重要脏器：腹腔内有很多重要脏器：消化、泌尿、生殖、消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统内分泌、血液、血管系统腹部的检查顺序：腹部的检查顺序：视、听、触、叩视、听、触、叩腹部的范围：腹部的范围：上起横膈、下至骨盆、前面和侧面有腹壁组上起横膈、下至骨盆、前面和侧面有腹壁组成、后面为脊柱和腰肌。成、后面为脊柱和腰肌。腹部检查前应作好哪些准备？腹部检查前应作好哪些准备？问问 题：题：嘱病人解小便，排空膀胱。嘱病人解小便，排空膀胱。病人取仰卧位，小枕置于头下，使病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头对女病人应盖住乳头。认识下列解剖标志，有助于描述病认识下列解剖标志，有助于描述病 变部位：变部位：肋弓下缘、胸骨剑突、脐、肋弓下缘、胸骨剑突、脐、髂前上棘、腹股沟韧带、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨上缘、耻骨上缘、腹中线、腹直肌外缘。腹中线、腹直肌外缘。腹股腹股腹股腹股沟沟沟沟韧带韧带韧带韧带 腹部前面体表标志示意图腹部前面体表标志示意图肋弓肋弓肋弓肋弓下缘下缘下缘下缘髂前髂前髂前髂前上棘上棘上棘上棘剑突剑突剑突剑突中中中中线线线线脐脐脐脐腹直肌腹直肌腹直肌腹直肌外缘外缘外缘外缘耻骨上缘耻骨上缘耻骨上缘耻骨上缘1 1、肋弓下缘（、肋弓下缘（costal margincostal margin）组成：第8-10肋软骨构成意义：体表腹部的上界用于腹部分区用于肝脾测量2 2、剑突（、剑突（xiphoid process）组成：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连。意义：用于肝脏的测量3.3.腹上角腹上角 （infrasternal angle）组成：为左右肋弓在胸组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的骨下端会合处所形成的夹角。夹角。意义：意义：判断体型：判断体型：正力型正力型=90=90 超力型超力型9090 无力型无力型9090 肝脏测量：肝脏测量：4、脐脐（umbilicus）部位：部位：为腹部的中心，为腹部的中心，平平3-43-4腰椎之间。腰椎之间。意义：意义：腹部分区标志腹部分区标志腰椎穿刺标志腰椎穿刺标志 5、髂前上棘、髂前上棘（anterosuperior process of ilium）组成：组成：髂脊前方突出点髂脊前方突出点意义：意义：腹部分区的标志腹部分区的标志骨髓穿刺的部位骨髓穿刺的部位6、直肌外缘、直肌外缘（external margin of retus muscle）组成：组成：相当于锁骨中线相当于锁骨中线的延续的延续意义：意义：手术切口位置手术切口位置胆囊点胆囊点7 7、腹中线、腹中线 （midline of abdomen）组成：组成：前正中线的延续前正中线的延续意义：意义：腹部分区的标志腹部分区的标志易发生白线疝易发生白线疝8、腹股沟韧带、腹股沟韧带（inguinal ligament）部位：部位：意义；意义；体表腹部的下界体表腹部的下界股动、静脉标志股动、静脉标志腹股沟疝通过部位腹股沟疝通过部位9、脊肋角、脊肋角（costalspinal angle）组成：组成：背部第背部第1212肋与脊肋与脊柱交角柱交角意义：意义：肾区叩击痛位置肾区叩击痛位置肾和输尿管区域肾和输尿管区域体体表表 标标志志 为了便利于描述腹部器官的病为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。成几个区。腹部体表分区示意图腹部体表分区示意图 (九区法九区法)右上右上右上右上腹部腹部腹部腹部右下右下右下右下腹部腹部腹部腹部右右右右侧侧侧侧腹腹腹腹部部部部上腹部上腹部上腹部上腹部中腹部中腹部中腹部中腹部下腹部下腹部下腹部下腹部左左左左侧侧侧侧腹腹腹腹部部部部左上左上左上左上腹部腹部腹部腹部左下左下左下左下腹部腹部腹部腹部由两条水平线和两条垂由两条水平线和两条垂由两条水平线和两条垂由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区直线将腹部分为九区直线将腹部分为九区直线将腹部分为九区呈呈呈呈“井井井井”字形。字形。字形。字形。上水平线为：上水平线为：上水平线为：上水平线为：两侧肋弓下缘连线两侧肋弓下缘连线两侧肋弓下缘连线两侧肋弓下缘连线下水平线为：下水平线为：下水平线为：下水平线为：两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线 两条垂直线为：两条垂直线为：两条垂直线为：两条垂直线为：通过左右髂前棘至通过左右髂前棘至通过左右髂前棘至通过左右髂前棘至 腹中线连线的中点腹中线连线的中点腹中线连线的中点腹中线连线的中点左下腹左下腹左下腹左下腹腹部体表分区示意图腹部体表分区示意图 (四区法四区法)右上腹右上腹右上腹右上腹右下腹右下腹右下腹右下腹左上腹左上腹左上腹左上腹 通过通过通过通过脐脐脐脐划一划一划一划一水平水平水平水平线线线线与一与一与一与一垂直线垂直线垂直线垂直线，将腹，将腹，将腹，将腹部分为四区。部分为四区。部分为四区。部分为四区。四分区各区的主要脏器如下四分区各区的主要脏器如下左上腹：胃、小肠、部分横结肠、结肠脾曲、肝左叶、脾、左上腹：胃、小肠、部分横结肠、结肠脾曲、肝左叶、脾、胰体、胰尾、主动脉腹部、左肾、左肾上腺胰体、胰尾、主动脉腹部、左肾、左肾上腺 右上腹：幽门、十二指肠、肝、胆囊、胰头、结肠肝曲、右上腹：幽门、十二指肠、肝、胆囊、胰头、结肠肝曲、右肾、右肾上腺、主动脉腹部右肾、右肾上腺、主动脉腹部左下腹：小肠、部分降结肠、乙状结肠、男性左侧精索和左下腹：小肠、部分降结肠、乙状结肠、男性左侧精索和左输尿管、女性左侧卵巢和输卵管左输尿管、女性左侧卵巢和输卵管 右下腹：小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、男性右侧精索右下腹：小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、男性右侧精索和右侧输尿管、女性右侧卵巢和输卵管。和右侧输尿管、女性右侧卵巢和输卵管。检查内容检查内容视诊、触诊、叩诊、听诊视诊、触诊、叩诊、听诊 光线充足、柔和、从前方入投射。光线充足、柔和、从前方入投射。一、视一、视 诊：诊：医生站于患者右侧医生站于患者右侧 病人仰卧位病人仰卧位、充分暴露腹部充分暴露腹部、注意注意 避受凉。避受凉。病人的病人的 体位体位1、腹部外形、腹部外形2、呼吸运动、呼吸运动3、腹壁静脉、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况、腹壁其他情况腹部视诊的内容腹部视诊的内容 低低 平平:消瘦者腹部下凹低平消瘦者腹部下凹低平正常正常 平平 坦坦:平卧位时腹前面处于肋平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面略低缘至耻骨联合平面略低 饱饱 满满:小儿及肥胖者腹部较圆，小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。略高于肋缘。正常正常 平坦平坦腹部外型腹部外型异常异常1 1、腹部膨隆、腹部膨隆:(:(明显高于肋缘耻骨平面明显高于肋缘耻骨平面)(1).(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：腹内巨块腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤畸胎瘤)腹腔积液：腹腔积液：呈蛙腹呈蛙腹(外形随体位而变外形随体位而变)腹内积气：腹内积气：呈球形呈球形(不随体位变化不随体位变化)全腹膨隆全腹膨隆 1）腹腔积液）腹腔积液 蛙腹：见于腹壁松弛、腹腔有漏出性积液（腹蛙腹：见于腹壁松弛、腹腔有漏出性积液（腹水）时，如肝硬水）时，如肝硬 化门脉高压症、右心衰竭、缩窄化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征性心包炎、肾病综合征 尖腹：见于腹膜炎时尖腹：见于腹膜炎时 2）腹内积气：）腹内积气：见于胃肠内积气，如肠梗阻、肠麻见于胃肠内积气，如肠梗阻、肠麻痹。腹腔内游离性积气，如胃肠穿孔、人工气腹。痹。腹腔内游离性积气，如胃肠穿孔、人工气腹。3）腹腔内巨大包块：）腹腔内巨大包块：如足月妊娠、卵巢巨大囊肿如足月妊娠、卵巢巨大囊肿 异常异常 全腹膨隆全腹膨隆腹部外型腹部外型腹腹水水腹腹水水局部膨隆：局部膨隆：局部膨隆：局部膨隆：见于见于见于见于 脏器肿大脏器肿大 腹内肿物腹内肿物 胃肠曲胀气胃肠曲胀气 腹壁肿物、疝腹壁肿物、疝视诊应注意：视诊应注意：视诊应注意：视诊应注意：膨隆的部位、膨隆的部位、外形、与体位、呼吸外形、与体位、呼吸的关系、博动等的关系、博动等 鉴别局部隆起为腹壁鉴别局部隆起为腹壁/腹腔内病变：腹腔内病变：平卧，抬头，使腹壁紧张时，肿块变平卧，抬头，使腹壁紧张时，肿块变 清楚清楚 位于腹壁上，位于腹壁上，消失触不到消失触不到 位于腹腔内。位于腹腔内。、腹部凹陷、腹部凹陷:(:(明显低于肋缘耻骨平面明显低于肋缘耻骨平面)局部凹陷局部凹陷:手术后腹壁瘢痕收缩所致。手术后腹壁瘢痕收缩所致。全腹凹陷：全腹凹陷：见于消瘦、脱水、各种慢性疾病见于消瘦、脱水、各种慢性疾病 所致的恶病质所致的恶病质(舟状腹舟状腹)。全腹全腹凹陷凹陷 腹腹 部部 外外 形形腹部外形腹部外形概概 念念临床临床 意义意义腹部平坦腹部平坦系指前腹壁与肋缘至耻系指前腹壁与肋缘至耻骨大致位于同一水平面骨大致位于同一水平面正常人多见正常人多见普遍凹陷普遍凹陷腹部凹陷系指前腹壁明腹部凹陷系指前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水显低于肋缘至耻骨的水平面平面见于极度消瘦、或严重脱水者，见于极度消瘦、或严重脱水者，全腹呈舟状。全腹呈舟状。局部凹陷局部凹陷多见于腹部瘢痕收缩多见于腹部瘢痕收缩普遍膨隆普遍膨隆腹部膨隆系指前腹壁明腹部膨隆系指前腹壁明显高于肋缘至耻骨的水显高于肋缘至耻骨的水平面平面见于腹腔积液（平卧呈蛙腹状）、见于腹腔积液（平卧呈蛙腹状）、胃肠胀气、巨大腹块、妊娠、肥胃肠胀气、巨大腹块、妊娠、肥胖等胖等局部膨隆局部膨隆相应部位的脏器增大、炎性包块、相应部位的脏器增大、炎性包块、肿瘤等肿瘤等 正常人正常人:男性男性及及小儿小儿以腹式呼吸为主以腹式呼吸为主 女性女性以胸式呼吸为主以胸式呼吸为主 腹式呼吸增强：腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱消失：腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎见于腹膜炎、腹水腹水、剧烈腹痛剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。呼吸运动呼吸运动正常和异常正常和异常 检查其血流方向有鉴别意义检查其血流方向有鉴别意义正常：不显，消瘦、老年皮肤较薄而松弛者、正常：不显，消瘦、老年皮肤较薄而松弛者、皮肤白皙者可见，皮肤白皙者可见，呈直条纹状且不迂曲。呈直条纹状且不迂曲。异常：静脉显而易见、迂曲变粗，称腹壁静异常：静脉显而易见、迂曲变粗，称腹壁静脉曲张，见于肝硬化门脉高压症和上、下腔静脉曲张，见于肝硬化门脉高压症和上、下腔静脉阻塞。脉阻塞。下腔静脉梗阻腹壁浅静下腔静脉梗阻腹壁浅静下腔静脉梗阻腹壁浅静下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向脉血流分布和方向脉血流分布和方向脉血流分布和方向门静脉梗阻腹壁浅静脉门静脉梗阻腹壁浅静脉门静脉梗阻腹壁浅静脉门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向血流分布和方向血流分布和方向血流分布和方向 检查静脉血流方向示意图检查静脉血流方向示意图检查静脉血流方向示意图检查静脉血流方向示意图甲甲甲甲丙丙丙丙乙乙乙乙疾疾 病病静脉曲张部位静脉曲张部位血流方向血流方向静脉血管杂音静脉血管杂音门脉高压门脉高压症症以脐为中心，向以脐为中心，向周围放散周围放散(水母头状水母头状)脐水平以上脐水平以上向上、以下向上、以下向下向下如有，示脐静脉如有，示脐静脉开放开放(克克-包氏征包氏征)上腔静脉上腔静脉阻塞阻塞腹壁两侧平行分腹壁两侧平行分布伴胸壁布伴胸壁v曲张曲张血流全部向血流全部向下下下腔静脉下腔静脉阻塞阻塞同上同上全部向上全部向上 腹壁静脉腹壁静脉4.胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 正常：除老年、经产妇和消瘦者腹壁菲薄、正常：除老年、经产妇和消瘦者腹壁菲薄、松弛以外不应见到松弛以外不应见到异常原因：示胃肠道梗阻异常原因：示胃肠道梗阻胃肠蠕动波胃肠蠕动波胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓可见胃肠轮廓可见胃肠轮廓可见胃肠轮廓及至左肋缘向及至左肋缘向及至左肋缘向及至左肋缘向右的蠕动波右的蠕动波右的蠕动波右的蠕动波。正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波v 皮皮 疹：疹：充血性或出血性皮疹，常见于高充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩麻疹、猩 红热、斑疹伤寒红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。、及药物过敏等。正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡 散在点状深褐色素沉着可见于血色病散在点状深褐色素沉着可见于血色病 皮肤皱摺处皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位如腹股沟及腰带部位)有有 褐色素沉着可见于褐色素沉着可见于AddisonAddison病病v 色色 素：素：左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致壁皮下所致(Grey(GreyTurnerTurner征征)、脐脐周或下腹蓝褐色斑周或下腹蓝褐色斑(ullenullen征）征）见见于急性出血坏死性胰腺炎。于急性出血坏死性胰腺炎。v 瘢瘢 痕痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹外伤、手术、皮肤感染的遗迹v 腹腹 纹：纹：白纹白纹肥胖、妊娠肥胖、妊娠v 紫紫 纹纹皮质醇增多症皮质醇增多症v 腹纹腹纹 白纹白纹 紫纹紫纹 婴儿婴儿脐疝脐疝v 疝：疝：由于腹内压增高，腹腔内容物由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。部分，向体表突出而形成。成人成人腹股沟斜疝、股疝腹股沟斜疝、股疝v 脐部脐部 脐疝脐疝脐 脐部异常情况脐部异常情况:脐分泌物脐分泌物为浆液性、脓性为浆液性、脓性 有臭味有臭味 炎症炎症 水样有尿味水样有尿味脐尿管未闭脐尿管未闭 脐部溃烂脐部溃烂结核结核 脐部溃疡脐部溃疡、坚硬、固定突出、坚硬、固定突出癌癌 腹部体毛：腹部体毛：男性阴毛分布男性阴毛分布呈呈正三角形正三角形尖端向上尖端向上 女性阴毛分布女性阴毛分布呈呈倒三角形倒三角形尖端向下尖端向下 女性阴毛女性阴毛呈男性分布呈男性分布皮质醇增多症皮质醇增多症v 上腹部搏动：上腹部搏动：正常搏动：正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：异常搏动：上腹明显搏动可见于上腹明显搏动可见于:右室肥大，右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。主动脉瘤，肝血管瘤。上腹上腹博动博动腹腹 部部 皮皮 肤肤检查内容检查内容临临 床床 意意 义义色素色素左侧腹部皮肤呈蓝色，见于急性出血坏死性胰腺炎。左侧腹部皮肤呈蓝色，见于急性出血坏死性胰腺炎。脐周皮肤发蓝，为腹腔大出血的征象（脐周皮肤发蓝，为腹腔大出血的征象（Cullen征）。征）。腰带部位和瘢痕处褐色素沉着，可见于腰带部位和瘢痕处褐色素沉着，可见于Addison病。病。腹纹腹纹白纹见于肥胖症。淡蓝色或粉红色腹纹，见于妊娠期。白纹见于肥胖症。淡蓝色或粉红色腹纹，见于妊娠期。紫纹是皮质醇增多症的特征之一。紫纹是皮质醇增多症的特征之一。皮疹皮疹常见于发疹性传染病常见于发疹性传染病(如伤寒、腥红热等如伤寒、腥红热等)。瘢痕瘢痕多为手术、皮肤感染或外伤所致。多为手术、皮肤感染或外伤所致。疝疝可分为腹外疝和腹内疝，以前者多见。可分为腹外疝和腹内疝，以前者多见。弹性弹性与年龄、营养状况等有关。与年龄、营养状况等有关。检查时：检查时：检查时：检查时：态度和蔼，手掌温暖态度和蔼，手掌温暖态度和蔼，手掌温暖态度和蔼，手掌温暖,动作动作动作动作 轻柔，由浅入轻柔，由浅入轻柔，由浅入轻柔，由浅入深。深。深。深。意义意义：确定视诊所见，为叩诊听诊提示重点：确定视诊所见，为叩诊听诊提示重点注意点注意点：1.1.体位：体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。一水平。一水平。一水平。2.2.医师站于病人右侧，手温暖柔和医师站于病人右侧，手温暖柔和3.3.顺序：逆时针方向，先健康部位顺序：逆时针方向，先健康部位4.4.先浅部触诊法，后深部，浮沉，双手触诊法先浅部触诊法，后深部，浮沉，双手触诊法 方方方方 法：法：法：法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，右手四指并拢，手掌平放于腹部，右手四指并拢，手掌平放于腹部，右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，利用掌指关节和腕关节的弹力，利用掌指关节和腕关节的弹力，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地柔和地柔和地柔和地 进行滑动触摸。进行滑动触摸。进行滑动触摸。进行滑动触摸。步步步步 骤：骤：骤：骤：先行先行先行先行浅触诊浅触诊浅触诊浅触诊(下压约下压约下压约下压约1CM1CM左右左右左右左右)，然后行，然后行，然后行，然后行深触诊深触诊深触诊深触诊 (下压约下压约下压约下压约 2CM)2CM)，对大量腹水病人可采用，对大量腹水病人可采用，对大量腹水病人可采用，对大量腹水病人可采用浮沉触诊浮沉触诊浮沉触诊浮沉触诊。顺顺顺顺 序：序：序：序：从左下腹开始，逆时针方向，由从左下腹开始，逆时针方向，由从左下腹开始，逆时针方向，由从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊。下向上，先左后右，仔细触诊。下向上，先左后右，仔细触诊。下向上，先左后右，仔细触诊。注注注注 意：意：意：意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过 交谈转移注意力，交谈转移注意力，交谈转移注意力，交谈转移注意力，减少腹肌紧张。减少腹肌紧张。减少腹肌紧张。减少腹肌紧张。的内的内容容 1.腹壁紧张度腹壁紧张度2.压痛和反跳痛压痛和反跳痛3.液波震颤液波震颤4.腹部包块腹部包块5.腹部脏器触诊腹部脏器触诊 浅触诊浅触诊 深触诊深触诊浮沉触诊浮沉触诊 紧张度减低或消失：紧张度减低或消失：紧张度减低或消失：紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。老年人，或刚放过大量腹水的病人。老年人，或刚放过大量腹水的病人。老年人，或刚放过大量腹水的病人。正常人：正常人：正常人：正常人：紧张度适中紧张度适中紧张度适中紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻触之柔软，虽稍有阻触之柔软，虽稍有阻触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷力但易压陷力但易压陷力但易压陷)。紧张度增加紧张度增加紧张度增加紧张度增加:揉面感揉面感揉面感揉面感结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎 板状腹板状腹板状腹板状腹胃肠穿孔所致的急胃肠穿孔所致的急胃肠穿孔所致的急胃肠穿孔所致的急 性弥漫性腹膜炎性弥漫性腹膜炎性弥漫性腹膜炎性弥漫性腹膜炎腹壁紧腹壁紧 张度张度 反跳痛：反跳痛：反跳痛：反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将如触诊腹部出现压痛后，迅速将如触诊腹部出现压痛后，迅速将如触诊腹部出现压痛后，迅速将 手抬起，手抬起，手抬起，手抬起，腹痛加重，称腹痛加重，称腹痛加重，称腹痛加重，称反跳痛反跳痛反跳痛反跳痛。正常腹部触诊时：正常腹部触诊时：正常腹部触诊时：正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入不引起疼痛，如由浅入不引起疼痛，如由浅入不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，深触诊发生疼痛，深触诊发生疼痛，深触诊发生疼痛，称压痛称压痛称压痛称压痛。一般表示该区。一般表示该区。一般表示该区。一般表示该区 域的脏器有病变。域的脏器有病变。域的脏器有病变。域的脏器有病变。压痛点：压痛点：压痛点：压痛点：局限于局限于局限于局限于一点的压痛。一点的压痛。一点的压痛。一点的压痛。如阑尾点、胆如阑尾点、胆如阑尾点、胆如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。肋脊点、肋腰点。肋脊点、肋腰点。肋脊点、肋腰点。压痛部位常为病变所压痛部位常为病变所在在反跳痛提示炎症累及反跳痛提示炎症累及腹膜壁层腹膜壁层 腹部包块：腹部包块：腹部包块：腹部包块：多由多由多由多由肿大肿大肿大肿大或或或或异位的脏器、肿异位的脏器、肿异位的脏器、肿异位的脏器、肿瘤瘤、囊、囊、囊、囊 肿、炎性肿块肿、炎性肿块肿、炎性肿块肿、炎性肿块或或或或肿大的淋巴结肿大的淋巴结肿大的淋巴结肿大的淋巴结等所形成。等所形成。等所形成。等所形成。为了鉴别为了鉴别为了鉴别为了鉴别包块的性质包块的性质包块的性质包块的性质：触诊时应注意：触诊时应注意：触诊时应注意：触诊时应注意 了解包块了解包块了解包块了解包块的的的的:位置、大小、形态、硬度、位置、大小、形态、硬度、位置、大小、形态、硬度、位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。腹部包块腹部包块 注意其:1.部位部位2.形态形态3.表面边缘表面边缘4.质地质地5.大小大小6.压痛压痛7.活动度活动度 8.搏动等搏动等 当触及腹部包块时，当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？应了解哪些内容？问问 题：题：腹部包块腹部包块腹部包块腹部包块 1.1.诊断步骤诊断步骤诊断步骤诊断步骤 腹壁上腹壁上腹壁上腹壁上 确定有无包块确定有无包块确定有无包块确定有无包块部位部位部位部位 腹腔内腹腔内腹腔内腹腔内 腹膜后腹膜后腹膜后腹膜后结合病史结合病史结合病史结合病史进行试验进行试验进行试验进行试验室和器械室和器械室和器械室和器械检查检查检查检查 对包块的具体描述对包块的具体描述对包块的具体描述对包块的具体描述 (形态、大小、质地、移动性形态、大小、质地、移动性形态、大小、质地、移动性形态、大小、质地、移动性)2.腹部各区常见包块部部位位年年 龄龄症症 状状包包 块块 特特 点点其其 他他选择的选择的关键检查关键检查疾疾 病病上上腹腹部部包包块块中年中年以上以上食欲减退、食欲减退、消瘦胃痛消瘦胃痛脐上、结节脐上、结节状硬块，早状硬块，早期移动期移动左锁骨上左锁骨上淋巴结大淋巴结大胃镜、钡胃镜、钡餐餐胃癌胃癌中年中年以上以上食少、消食少、消瘦上腹痛瘦上腹痛仰卧重仰卧重质硬、位置质硬、位置深、界不清、深、界不清、不动不动黄疸、胆黄疸、胆囊无痛性囊无痛性肿大肿大钡餐、钡餐、CT、彩超彩超胰腺胰腺癌癌任何任何年龄年龄与原发病与原发病有关有关左肋下肿块、左肋下肿块、随呼吸动内随呼吸动内缘有切迹、缘有切迹、肺上界升高肺上界升高Traube区缩区缩小小彩超、彩超、CT 脾肿脾肿大大腹部各区常见包块部部位位年年 龄龄 症症 状状包包 块块 特特 点点其其 他他选择的选择的关键检查关键检查疾疾 病病上上腹腹部部包包块块任任何何年年龄龄食减、恶食减、恶心、厌油心、厌油肝区不适、肝区不适、痛、乏力痛、乏力肝轻度大、肝轻度大、硬有触硬有触、叩痛、叩痛黄疸、黄疸、脾大脾大肝功能、肝功能、乙肝标志乙肝标志物物病毒病毒性肝性肝炎炎中中年年以以上上食减、肝食减、肝区痛、消区痛、消瘦瘦肝大、硬、肝大、硬、有结节痛、有结节痛、叩痛明显叩痛明显可伴血可伴血性腹水性腹水甲胎蛋白甲胎蛋白、肝功、肝功、彩超、彩超、CT肝癌肝癌中中年年以以上上右上腹绞右上腹绞痛、发热痛、发热、发黄、发黄、呕吐呕吐右上腹梨右上腹梨形肿物随形肿物随呼吸动、呼吸动、有压痛有压痛黄疸黄疸血像、彩血像、彩超超胆石胆石症、症、胆囊胆囊炎炎腹部各区常见包块部部位位年年 龄龄症症 状状包包 块块 特特 点点其其 他他选择的选择的关键检查关键检查疾疾 病病脐脐部部包包块块青青少少年年发热、发热、腹痛、腹痛、腹泻或腹泻或排便不排便不规律规律腹膨胀、揉腹膨胀、揉面感有压痛、面感有压痛、反跳痛、脐反跳痛、脐不规则包块不规则包块、固定、固定结核病史结核病史 血沉、结血沉、结素试验、素试验、结核抗体、结核抗体、胸腹片，胸腹片，彩超、钡彩超、钡餐餐结核结核性腹性腹膜炎膜炎青青少少年年微热、微热、腹痛腹痛脐下两侧结脐下两侧结节状、硬、节状、硬、移动性差移动性差结核病史结核病史 血沉、血沉、PPD试验试验结核抗体结核抗体腹片腹片肠系肠系膜淋膜淋巴结巴结核核腹部各区常见包块部部位位年年 龄龄症症 状状包包 块块 特特 点点其其 他他选择的选择的关键检查关键检查疾疾 病病下下腹腹部部包包块块中年中年以上以上排便习惯排便习惯改变、血改变、血便腹痛便腹痛左下腹不规则包块、左下腹不规则包块、硬硬贫血贫血结肠镜、彩结肠镜、彩超、钡灌肠超、钡灌肠乙状乙状结肠结肠癌癌任何任何年龄年龄腹痛、发腹痛、发热热右下腹右下腹(麦氏点附近麦氏点附近)园包块、韧、固定、园包块、韧、固定、压痛、反跳痛、肌压痛、反跳痛、肌紧张紧张急性急性阑尾阑尾炎史炎史血白细胞血白细胞、钡餐、钡餐、彩超彩超阑尾阑尾周围周围脓肿脓肿青青少少年年腹痛、腹腹痛、腹泻、便秘泻、便秘交替、发交替、发热热右下腹包块硬、移右下腹包块硬、移动性差、压痛动性差、压痛结核结核病史病史PPD试验试验、钡餐钡餐增生增生型肠型肠结核结核青青少少年年下腹痛、下腹痛、可有发热可有发热左、右骼窝部包块，左、右骼窝部包块，或固定，或有移动或固定，或有移动性性可有可有急性急性盆腔盆腔炎史炎史血像、彩超、血像、彩超、妇科检查妇科检查卵巢卵巢及输及输卵管卵管包块包块方方方方 法：法：法：法：令病人平卧，医生用一令病人平卧，医生用一令病人平卧，医生用一令病人平卧，医生用一手掌面手掌面手掌面手掌面轻贴病人一轻贴病人一轻贴病人一轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其侧腹壁，再令患者或一助手将其侧腹壁，再令患者或一助手将其侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧手尺侧手尺侧手尺侧，沿正，沿正，沿正，沿正中线压于腹壁。医生用中线压于腹壁。医生用中线压于腹壁。医生用中线压于腹壁。医生用另一支手另一支手另一支手另一支手轻叩击对侧腹轻叩击对侧腹轻叩击对侧腹轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之被手感之被手感之被手感之震动震动震动震动，此法用于检查大量腹水患者。，此法用于检查大量腹水患者。，此法用于检查大量腹水患者。，此法用于检查大量腹水患者。液波震颤液波震颤液波震颤液波震颤(波动感波动感波动感波动感):):):):用手触击腹部可有液波震颤用手触击腹部可有液波震颤用手触击腹部可有液波震颤用手触击腹部可有液波震颤液波液波震颤震颤液波震颤检查法示意图液波震颤检查法示意图1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁、一手指端叩击对侧腹壁2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水（3000-4000ml）脏器检查肝脏触诊肝脏触诊(palpation of liver)脾脏触诊脾脏触诊(palpation of spleen)胆囊触诊胆囊触诊(palpation of gallbladder)肾脏触诊肾脏触诊(palpation of kidney)膀胱触诊膀胱触诊(palpation of bladder)胰腺触诊胰腺触诊(palpation of pancreas)医医医医 生：生：生：生：站在患者右侧，右手掌平放在右站在患者右侧，右手掌平放在右站在患者右侧，右手掌平放在右站在患者右侧，右手掌平放在右 侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与与与与 肋缘大致平行，肋缘大致平行，肋缘大致平行，肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡使示指和中指前端的桡使示指和中指前端的桡使示指和中指前端的桡 侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐逐逐逐 渐向上移动触诊。渐向上移动触诊。渐向上移动触诊。渐向上移动触诊。病病病病 人：人：人：人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢 置于身体两侧，平静呼吸。置于身体两侧，平静呼吸。置于身体两侧，平静呼吸。置于身体两侧，平静呼吸。单单手触诊手触诊肝脏的单手触诊法 肝脏触诊示意图肝脏触诊示意图肝脏触诊示意图肝脏触诊示意图 注注注注 意：意：意：意：触诊触诊触诊触诊应与呼吸配合，应与呼吸配合，应与呼吸配合，应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向随患者呼气时，手指压向随患者呼气时，手指压向随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。肝缘或肋缘为止。肝缘或肋缘为止。肝缘或肋缘为止。触诊触诊触诊触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。应在右锁骨中线上及前正中线上进行。应在右锁骨中线上及前正中线上进行。应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时当触及肝脏时当触及肝脏时当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部应测量其肝缘与肋缘或剑突根部应测量其肝缘与肋缘或剑突根部应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。的距离，以厘米表示。的距离，以厘米表示。的距离，以厘米表示。肝脏肝脏双手触诊双手触诊肝脏双手触诊法 双手法触诊肝脏时：双手法触诊肝脏时：双手法触诊肝脏时：双手法触诊肝脏时：用左手用左手用左手用左手托住受检者的右腰部，大拇托住受检者的右腰部，大拇托住受检者的右腰部，大拇托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。指张开置于肋部。指张开置于肋部。指张开置于肋部。触及肝脏应描述触及肝脏应描述触及肝脏应描述触及肝脏应描述:肝脏的肝脏的肝脏的肝脏的大小、硬度、形态、压痛、大小、硬度、形态、压痛、大小、硬度、形态、压痛、大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况边缘及表面情况边缘及表面情况边缘及表面情况。右手右手右手右手的触诊方法同前的触诊方法同前的触诊方法同前的触诊方法同前大小（大小（sizesize）正常人：肋缘下触不到正常人：肋缘下触不到 深吸气时肋缘下深吸气时肋缘下1cm1cm；深吸气时剑突下深吸气时剑突下3cm 3cm；深吸气时剑突根部下深吸气时剑突根部下5cm5cm。肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期质地（质地（qualityquality）质软：质软：如唇，如唇，正常肝脏正常肝脏质中：质中：如鼻尖如鼻尖，急、慢性肝炎，急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血脂肪肝、肝淤血质硬：质硬：如前额，如前额，肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌囊性：肝脓肿、肝囊肿囊性：肝脓肿、肝囊肿表面和边缘表面和边缘（superficial state and edge ）正常肝脏：正常肝脏：表面光滑，边缘整齐表面光滑，边缘整齐肝淤血：肝淤血：表面光滑，边缘钝圆表面光滑，边缘钝圆肝癌：肝癌：表面不光滑，结节状或巨块状表面不光滑，结节状或巨块状 边缘不整齐边缘不整齐压痛压痛（tenderness）正常肝脏：无压痛正常肝脏：无压痛 见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉机理：肝包膜炎症或受牵拉 搏动搏动（impulse）一般人：无一般人：无 见于见于：右心室扩大（扩张性）：右心室扩大（扩张性）腹主动脉搏动（传导性）腹主动脉搏动（传导性）肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征（hepatojugular reflex）肝区摩擦感肝区摩擦感（friction fremitus）见于：肝周围炎肝震颤（liver thrill）见于：肝包虫囊肿肝肝肝肝 脏：脏：脏：脏：正常成人肝脏一般触不到正常成人肝脏一般触不到正常成人肝脏一般触不到正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软但腹壁松软但腹壁松软但腹壁松软 的瘦者深吸气时可触及肝脏的瘦者深吸气时可触及肝脏的瘦者深吸气时可触及肝脏的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下肋下肋下肋下1CM1CM1CM1CM、剑突下剑突下剑突下剑突下3CM)3CM)3CM)1000ML1000ML1000ML1000ML）。）。）。）。腹水叩诊腹水叩诊 腹部叩诊音：多为鼓腹部叩诊音：多为鼓音音腹水的叩诊腹水的叩诊移动性浊音：移动性浊音：因体位因体位不同而出现浊音区变不同而出现浊音区变动的现象。提示腹水动的现象。提示腹水1000ml以上。以上。在右锁骨中线上，从肺部清音区在右锁骨中线上，从肺部清音区在右锁骨中线上，从肺部清音区在右锁骨中线上，从肺部清音区(第、第、第、第、肋间隙肋间隙肋间隙肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界肝上界肝上界肝上界。从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为转为浊音时为转为浊音时为转为浊音时为肝下界肝下界肝下界肝下界。估计肝上下界间距离，。估计肝上下界间距离，。估计肝上下界间距离，。估计肝上下界间距离，正常约正常约正常约正常约9-11CM9-11CM9-11CM9-11CM。正常肝上界于第肋间隙，肝下界于右季正常肝上界于第肋间隙，肝下界于右季正常肝上界于第肋间隙，肝下界于右季正常肝上界于第肋间隙，肝下界于右季肋下缘。肋下缘。肋下缘。肋下缘。肝脏叩诊肝脏肝脏叩诊叩诊 肝脏叩诊的临床意义v肝浊音区肝浊音区缩小缩小见于急性重症肝炎、见于急性重症肝炎、胃肠胀气胃肠胀气v肝浊音区肝浊音区扩大扩大见于肝癌、肝淤血、见于肝癌、肝淤血、肝脓肿肝脓肿v肝浊音区肝浊音区消失消失见于胃肠穿孔、人见于胃肠穿孔、人工气腹工气腹脾脏叩诊：脾脏叩诊：正常在左腋中线上第正常在左腋中线上第911肋间，其宽肋间，其宽度约度约47cm，前方不超过腋前线。，前方不超过腋前线。胃泡鼓音区（胃泡鼓音区（Traube区）：区）：在左前胸下部，上为在左前胸下部，上为肺下缘及膈，左为脾，右为肝左叶，下为肋弓，肺下缘及膈，左为脾，右为肝左叶，下为肋弓，呈半月形。呈半月形。肾脏叩诊：肾脏叩诊：被检查者取坐位或侧卧位，医生用左被检查者取坐位或侧卧位，医生用左手掌平贴在肋脊角处，右手握空拳用轻至中等强手掌平贴在肋脊角处，右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。正常肾区无叩击痛。度的力量向左手背徐徐叩击。正常肾区无叩击痛。膀膀 胱叩诊：胱叩诊：当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩得浊音。得浊音。肝区及其它部位的叩击痛：肝区及其它部位的叩击痛：肝区及其它部位的叩击痛：肝区及其它部位的叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻 到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问到中等力量叩击该区，观察病人表情