慢性肾功能衰竭cl.pptx

o看看他（她）们怎么了？看看他（她）们怎么了？!例一o患者，男，42岁，因“反复颜面下肢浮肿30余年，乏力纳差半年，加重1周”入院。病程中无皮肤紫癜，无排尿困难，无反复腰痛、发热、尿频尿急尿痛，无听力、视力障碍，无光过敏、关节痛，无多饮多食多尿。查体：血压180/110mmHg，贫血貌，颜面浮肿，颈静脉怒张，心界左下扩大，肝脏肋下2cm，缘锐，触痛（），下肢浮肿。例二o患者，女，50岁，因“关节痛、皮疹20年，浮肿5年，乏力纳差1周”入院。病程中无多饮多食多尿、反复头昏头痛。查体：血压180/110mmHg，头发稀疏，双颊蝶型色素沉着，贫血貌，颜面浮肿，颈静脉怒张，心界左下扩大，肝脏肋下2cm，缘锐，触痛（），下肢浮肿。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭合肥市第一人民医院合肥市第一人民医院肾内科肾内科o他们需要帮助吗？他们需要帮助吗？慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭发病情况：发病情况：o慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病：0.2-0.3%o尿毒症：尿毒症：1-1.3/10000o发病率有逐年增高趋向发病率有逐年增高趋向o尿毒症导致心血管事件、抑郁症尿毒症导致心血管事件、抑郁症o尿毒症每年治疗费用：尿毒症每年治疗费用：710万万o让我们了解这种疾病吧！让我们了解这种疾病吧！慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭o概念概念o发病机理发病机理o临床表现临床表现o治疗治疗慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭定义：定义：各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的症状的综合征综合征。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 分期：分期：Ccr Scr(mol/L)症状症状肾功能代偿期：肾功能代偿期：35-50 133 无无肾衰早期：肾衰早期：20-35 133-450 轻度贫血轻度贫血（氮质血症）（氮质血症）夜尿增多夜尿增多肾衰竭肾衰竭 10-20 450-770 贫血、酸中毒、贫血、酸中毒、（尿毒症早期）（尿毒症早期）消化道症状消化道症状尿毒症期尿毒症期 10 707 各种尿毒症症状各种尿毒症症状 慢性肾脏病概念o1999年美国国家肾脏基金会（NKF）在K/DOQI指南（kidney disease outcomes quality initiative）定义：o肾损害（血、尿、影像、病理）或GFR低于60ml/min1.73m2o持续3个月以上慢性肾脏疾病的分期：临床行动计划慢性肾脏疾病的分期：临床行动计划 分期分期 临床情况临床情况 GFR GFR 采取措施采取措施 1 1 肾损害肾损害 90 90 诊断和治疗合并症的诊断和治疗合并症的治疗，治疗，GFRGFR正常或升高，延缓肾病的进展，控制正常或升高，延缓肾病的进展，控制CVDCVD发生的危险因素发生的危险因素 2 2 肾损害肾损害 60-89 60-89 评估肾病进展的快慢评估肾病进展的快慢 3 3 肾损害肾损害 30-59 30-59 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 GFR4 GFR严重下降严重下降 15-29 15-29 为肾脏替代治疗做准为肾脏替代治疗做准备备 5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 1515或透析或透析 如果存在尿毒症，则进如果存在尿毒症，则进行肾脏替代治疗行肾脏替代治疗慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭病因：病因：o任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰功能者均可引起肾衰o最常见的原因：最常见的原因：n国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾肾n国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭o概念概念o发病机理发病机理o临床表现临床表现o治疗治疗发病机制发病机制肾小球高滤过学说：肾小球高滤过学说：o20世纪世纪80年代由年代由Brenner提出提出o5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说三高现象三高学说n高滤过肾小球滤过率增高高滤过肾小球滤过率增高n高灌注血浆流量增高高灌注血浆流量增高n高压力毛细血管跨膜压增高高压力毛细血管跨膜压增高o肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因因发病机制发病机制肾小球高滤过学说：肾小球高滤过学说：o主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著脉扩张更加显著o三高结果：三高结果：n肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化肾小球肥大，硬化n肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化成，促进肾小球硬化n肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质发病机制发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说健存肾单位学说和矫枉失衡学说o肾脏实质疾病肾脏实质疾病 肾单位数量下降肾单位数量下降 健存肾单位代偿性增大健存肾单位代偿性增大 健存肾单位减少健存肾单位减少 增加工作量增加工作量 肾衰竭肾衰竭发病机制发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾衰竭肾衰竭 病态现象病态现象 机体失衡机体失衡 矫枉矫枉 新的失衡新的失衡发病机制发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说健存肾单位学说和矫枉失衡学说GFR 尿磷排泄尿磷排泄 高磷血症高磷血症 鈣鈣磷磷尿磷尿磷 血钙血钙 PTH合成合成 低血钙低血钙 软组织钙化软组织钙化 甲旁亢甲旁亢 累及骨骼、心血管和造血系统累及骨骼、心血管和造血系统发病机制发病机制肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说oCRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态健存单位的肾小管代偿性高代谢状态n导致肾小管耗导致肾小管耗 氧量增加氧量增加n氧自由基产生增多氧自由基产生增多n肾小管细胞产铵显著增加肾小管细胞产铵显著增加o引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失功能丧失发病机制发病机制其它其它o血管紧张素血管紧张素II、转化生长因子、转化生长因子增高增高o尿蛋白损害肾小管尿蛋白损害肾小管o脂质代谢率紊乱脂质代谢率紊乱慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症毒素：尿毒症毒素：o是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种化谢废物和不能降解某些内分泌激泄多种化谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状起某些尿毒症症状慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症毒素：尿毒症毒素：o小分子：蛋白质代谢产物胍类、尿素、小分子：蛋白质代谢产物胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等尿酸、胺类和吲哚等o中分子：激素（中分子：激素（PTH）、中分子产物、多）、中分子产物、多肽等肽等o大分子：激素、多肽、小分子蛋白质大分子：激素、多肽、小分子蛋白质慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭o概念概念o发病机理发病机理o临床表现临床表现o治疗治疗临床表现临床表现o早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状o晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系 统、器官损害症状统、器官损害症状水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调o水、钠平衡失调：水、钠平衡失调：n常表现为水钠潴留常表现为水钠潴留 致水肿、高血压和心力衰竭致水肿、高血压和心力衰竭n体液丢失时，易发生血容量不足体液丢失时，易发生血容量不足 体位性低血压和残体位性低血压和残肾功能恶化肾功能恶化水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调o钾平衡失调：钾平衡失调：n增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常n高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂剂n高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调o酸中毒：酸中毒：n酸性物质潴留酸性物质潴留n肾小管分泌氢功能缺陷肾小管分泌氢功能缺陷n小管制造小管制造NH4+能力下降能力下降 o特点：阴离子间隙增加，血特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降浓度下降o表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降力、甚至昏迷、血压下降水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调钙和磷平衡失调o低钙：活性低钙：活性VitD3合成障碍合成障碍o高磷：肾小管排磷减少高磷：肾小管排磷减少o后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进心血管和肺症状心血管和肺症状高血压高血压o钠水潴留钠水潴留o肾素增高肾素增高心血管和肺症状心血管和肺症状心力衰竭：心力衰竭：o与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关o临床表现与一般心力衰竭类似临床表现与一般心力衰竭类似o对药物治疗效差，但透析有效对药物治疗效差，但透析有效心血管和肺症状心血管和肺症状心包炎心包炎o与尿毒症或透析有关与尿毒症或透析有关o加强透析有效加强透析有效心血管和肺症状心血管和肺症状动脉粥样硬化动脉粥样硬化o与高脂血症和高血压有关与高脂血症和高血压有关o冠心病是主要死亡原因冠心病是主要死亡原因o全身动脉均可硬化全身动脉均可硬化心血管和肺症状心血管和肺症状呼吸系统呼吸系统o酸中毒：呼吸深而长酸中毒：呼吸深而长o尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，部液体过多，X线上表现为线上表现为“蝴蝶翼蝴蝶翼”症症o透析有效透析有效血液系统血液系统o贫血：贫血：nEPO生产减少生产减少n造血源料不足造血源料不足n红细胞寿命降低红细胞寿命降低n尿毒症毒素对骨髓抑制作用尿毒症毒素对骨髓抑制作用n慢性失血慢性失血o出血倾向出血倾向n出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常集能力异常n表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血外伤后严重出血胃肠道症状胃肠道症状o食欲不振食欲不振o恶心、呕吐恶心、呕吐o口气常有尿味口气常有尿味o消化道出血消化道出血肾性骨营养不良肾性骨营养不良o原因：原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重营养不良、铝中毒及铁负荷过重o表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症疏松症和肾性骨硬化症其它其它o神经、肌肉系统异常神经、肌肉系统异常o皮肤瘙痒和色素沉着皮肤瘙痒和色素沉着o内分泌功能失调内分泌功能失调o易并发感染易并发感染o代谢功能失调代谢功能失调诊断诊断o典型病例诊断较易典型病例诊断较易o基础疾病诊断基础疾病诊断n常常比较困难常常比较困难n对治疗有帮助对治疗有帮助o需与急性肾衰竭鉴别需与急性肾衰竭鉴别诊断诊断促使肾功能恶化因素促使肾功能恶化因素o血容量不足血容量不足o感染感染o尿路梗阻尿路梗阻o心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常o肾毒性药物肾毒性药物o急性应激状态急性应激状态o高血压高血压o高钙血症高钙血症慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭o概念概念o发病机理发病机理o临床表现临床表现o治疗治疗治疗治疗治疗应包括三个方面治疗应包括三个方面1.治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素2.延缓慢性肾衰措施延缓慢性肾衰措施3.并发症治疗并发症治疗4.肾替代治疗肾替代治疗治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素o治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎活动性狼疮肾炎o纠正恶化因素：纠正恶化因素：n纠正水、电解质和酸碱失调纠正水、电解质和酸碱失调n补充血容量补充血容量n控制感染控制感染n解除尿路梗阻解除尿路梗阻n治疗心力衰竭治疗心力衰竭n停用肾毒性药物停用肾毒性药物延缓肾衰措施延缓肾衰措施明确有效的措施不多明确有效的措施不多o饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良营养不良n限制蛋白质：轻度早期病人可应用限制蛋白质：轻度早期病人可应用n高热量摄入高热量摄入n其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水o必须氨基酸应用：必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须氨基酮酸与体内氨结合成必须氨基酸酸 延缓肾衰措施延缓肾衰措施控制全身性和控制全身性和/或肾小球内高压力或肾小球内高压力oACE抑制剂或抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低全受体拮抗剂不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用前已证明有明显保护和延缓肾功能作用oACEI的诸多有益作用是由的诸多有益作用是由Ang-(1-7)和缓激肽（和缓激肽（BK）介导的）介导的oACEI抑制抑制ACE后：后：n减少减少Ang的生成；提高的生成；提高Ang-(1-7)水平水平 （作用于（作用于RAS系统）系统）n减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平（作用于（作用于KKS系统）系统）Ang-(1-7)Ang-(1-7)和缓激肽：和缓激肽：协同拮抗协同拮抗AngAng的不良作用的不良作用 缓激肽缓激肽Ang-(1-7)血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖纤溶增强纤溶增强抗氧化应激抗氧化应激Ang II血管收缩血管收缩增殖增殖纤溶减弱纤溶减弱氧化应激氧化应激升高升高Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.oARB从受体水平完全从受体水平完全Ang阻断的病理作用阻断的病理作用o从理论基础到循证医学均证实：从理论基础到循证医学均证实：ACEI+ARB能给能给CKD患者带来最大的益处患者带来最大的益处并发症治疗并发症治疗o水钠失衡水钠失衡n限盐、限水、利尿、加强透析限盐、限水、利尿、加强透析o高钾治疗：非常重要高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：严重高钾紧急处理：1.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml静脉注射静脉注射2.5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml静推静推3.50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注静脉滴注4.透析准备透析准备并发症治疗并发症治疗o代谢性酸中毒代谢性酸中毒n不严重时口服碳酸氢钠不严重时口服碳酸氢钠n严重时静脉补充严重时静脉补充5%碳酸氢钠碳酸氢钠n需注意酸中毒后会发生低钙血症需注意酸中毒后会发生低钙血症o钙磷平衡失调钙磷平衡失调n宜早期预防宜早期预防n口服碳酸钙口服碳酸钙n补充活性补充活性V itD3并发症治疗并发症治疗心血管心血管o高血压高血压n多是容量依赖性，降压效果差多是容量依赖性，降压效果差n清除水肿最重要、最有效清除水肿最重要、最有效o心包炎：加强透析治疗心包炎：加强透析治疗o心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效效差，利尿反应差，透析超滤非常有效并发症治疗并发症治疗血液系统血液系统贫血：贫血：1.尽量避免输血尽量避免输血2.补充源料：铁、叶酸补充源料：铁、叶酸3.EPO(远曲小管、肾皮质以及外髓部分小管周围毛细血管内皮细胞)治疗治疗肾替代治疗：肾替代治疗：CRRTo比较成熟，使病人长期生存比较成熟，使病人长期生存o方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植肾移植oCRRT技术已拓宽致肾外领域技术已拓宽致肾外领域血透示意图血透示意图腹透示意图腹透示意图肾移植示意图肾移植示意图致谢o感谢网络资源提供者！