儿童感染后咳嗽的诊治现状--医学课件.ppt

儿童感染后咳嗽的诊治主要内容咳嗽及感染后咳嗽简介儿童感染后咳嗽病原学及临床特点感染后咳嗽的发病机制儿童咳嗽的评估及鉴别诊断儿童感染后咳嗽的治疗现状主要内容咳嗽及感染后咳嗽简介儿童感染后咳嗽病原学及临床特点感染后咳嗽的发病机制儿童咳嗽的评估及鉴别诊断儿童感染后咳嗽的治疗现状Worrall G.Can Fam Physician,2011;57:315-318全科医生诊所：儿童急性咳嗽病因分布Cough is a forced expulsive manoeuvre,usually against a closed glottis and which is associated with a characteristic sound咳嗽等基本概念Postviral coughPostviral cough is a cough originally starting with an upper respiratory tract infection but lasting 3 weeks.Shields MD,et al.Chest,2008;63(Suppl III):iii1-iii15Braman SS,Chest,2006;129:138S-146SPatients who complain of a persistent cough lasting 3 weeks after experiencing the acute symptoms of an upper respiratory tract infection may have a postinfectious cough(PIC).PIC：当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续 38 周，X 线胸片检查无异常中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，咳嗽的诊断与治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2016；39（5）：323-348咳嗽等基本概念Specific coughA specific cough is one in which there is a clearly identifiable cause.Non-specific isolated coughchildren who typically have a persistent dry cough,no other respiratory symptoms(isolated cough),are otherwise well with no signs of chronic lung disease and have a normal chest radiograph.Shields MD,et al.Chest,2008;63(Suppl III):iii1-iii15儿童呼吸道感染咳嗽持续时间Thompson M,.et al.BMJ 2013;347:f7027.Slide 8儿童咳嗽分类（按病程）急性咳嗽：急性咳嗽：2周周 病因相对简单，多为上呼吸道病毒感染；2/3患者2周内痊愈 亚急性咳嗽：亚急性咳嗽：2周，周，4周周 多为呼吸道感染后咳嗽/感冒后咳嗽，以MP、百日咳杆菌为主；部分病例为病毒合并细菌感染慢性咳嗽：慢性咳嗽：4周周 病因较复杂，学龄前儿童最常见的原因为PBB（40%）、其次为感冒后咳嗽及感冒后再重复感冒，仅约10%为哮喘、UACS或GERD引起；儿童PAGE为常见Richard S,et al,“The diagnosis and treatment of cough”,N Eng J Med 2000;343(23):1715-1721Chung KF,Pharmacology and Therapeutics of Cough,Springer,2009:10儿童慢性咳嗽：病因谱Benich III JJ,et al.Am Fam Physician,2011;84(8):887-892 Slide 10急性咳嗽：感冒过敏性鼻炎亚急性咳嗽：感染后*细菌性鼻窦炎、哮喘等慢性咳嗽:UACS(PNDS)哮喘NAEBGERDMelvin R,et al,“Overview of common causes of chronic cough”,Chest,06;129(S1):59-62与气道炎症相关与气道炎症相关儿童咳嗽分类（按病程/病因）主要内容咳嗽及感染后咳嗽简介儿童感染后咳嗽临床特点感染后咳嗽的发病机制儿童咳嗽的评估及鉴别诊断儿童感染后咳嗽的治疗现状婴儿期婴儿期（11周岁）周岁）幼儿期幼儿期(1-3(1-3周岁周岁)学龄前期学龄前期(3-6(3-6周岁周岁)年长儿年长儿 （学龄期）（学龄期）呼吸道感染和感染后咳嗽 呼吸道感染和感染后咳嗽 上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘先天性气管、肺发育异常 上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征胃食管反流咳嗽变异性哮喘 呼吸道感染和感染后咳嗽 感染后咳嗽先天性心脏病气道异物 气道异物 肺结核百日咳胃食管反流 肺结核支气管扩张免疫力低下肺结核 支气管扩张 心因性咳嗽随年龄增加，炎性气道疾病在儿童慢咳中构成比逐渐增加PIC：儿童各年龄段均会发生 孤立性咳嗽孤立性咳嗽（其他方面健康的小儿）（其他方面健康的小儿）孤立性咳嗽孤立性咳嗽 （伴严重基础疾病）（伴严重基础疾病）复发性病毒性支气管炎慢性化脓性肺部疾病 *CF *免疫缺陷 *PCD *反复肺吸入 *异物吸入后滞留 *慢性支气管炎PIC类百日咳CVAPNDS心因性咳嗽 习惯性（痉挛样）奇怪的honking cough气道病变 *压迫：如TB性淋巴结 *软化：常伴病毒感染，如 气管-食管瘘性咳嗽GERCJongste JC de,Thorax,2003;58:998-1003PIC：健康小儿的亚急性-慢性孤立性咳嗽PIC：慢性孤立性咳嗽主要病因之一赵顺英,等.中国实用儿科杂志.2006,21:109-111咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）感冒/感染后咳嗽（PIC）胃食管返流性咳嗽（GERC）非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）心因性咳嗽变应性咳嗽（AC）中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.PIC：中国儿童非特异慢咳重要病因41.95%24.71%21.73%11%中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.PIC：中国儿童多因慢咳的重要元素之一PIC：中国儿童初次诊断修正率高中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.PIC：各年龄段分布无性别差异男，545例女，439例中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.唐素萍,等.中华儿科杂志.2011,49(2):103-105PIC：学龄前儿童更易罹患（福州资料）杨娟,等.中华儿科杂志.2011,48(6):449PIC：学龄前儿童更易罹患（重庆资料）感染后咳嗽组感染后咳嗽组CVA组组缓解期哮喘组缓解期哮喘组例数393138年龄（a）1)77102)性别（男）2622102)感染诱因感染诱因392)122其他过敏症151921变应原（阳性）变应原（阳性）32)923咳嗽（月）咳嗽（月）1)22)10FEV1%pred1)104.194.62)106.9PEF%pred1)100.880.12)95.9MMEF75/251)94.564.22)91.3临床特征及通气功能在各组间的比较熊珍谊,等.中国实用儿科杂志.2002,17(9):531注：1)数据以中位数（四分位数间距）表示，2）与其他两组比较 P0.05PIC：有明确感染诱因，咳嗽时间长（n=77，P0.05）于兴梅，郝创利。学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征分析，2014PIC：咳嗽时项于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽病因分布及临床特征分析，2014PIC：支气管激发试验阳性率及痰EOS计数PIC：肺功能检测于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽病因分布及临床特征分析，2014感染后咳嗽病原学多数儿童PIC特定感染病原体尚未明确已报道 -呼吸道病毒 RSV、流感、副流感、腺病毒、H1N1 5岁儿童每年有3.85次呼吸道病毒感染 -MP 成人咳嗽时间3周者57%-CP 成人咳嗽时间3周者28%-卡他摩拉菌 -（副）百日咳杆菌 -结核杆菌赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131页 Braman SS,Chest,2006;129:138s-146sRyan NM,Respir Med,2012;106:138-44 Grayston JT,Pediatr Infect Dis,1994;13:675-84FDA：儿童每年会感冒8-10次，上学的孩子会达12次儿童感冒48h内合并咳嗽者达83%一名健康学龄前儿童每年可发生5-7次呼吸道感染，若每次持续7-9天，则一年约50天在咳嗽儿童感冒极为常见Kelly LF,Pediatr Rev,2004,25(4):115-23West JV,Br Med Bull,2002,61:215-30一般而言，感冒症状（含咳嗽）一周左右逐渐减轻，无论服药与否;50%的儿童1周后仍有咳嗽和/或流涕症状；10-20%儿童流涕及咳嗽症状可持续1-3周，个别可持续数月，少部分会加重感冒流行季节，PIC发生率可高达25-50%3周的咳嗽与暂时性（Transient）病毒或百日咳样感染有关儿童咳嗽感冒自愈率低Keley LK,et al.Pediatric Nursing,2007;33(6):515-24中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华结核和呼吸杂志，2009；32:407-13RSV急性毛支与慢咳关系密切RSV导致气管结构和功能的持续性损害RSV改变神经敏感阈值、咳嗽感受器阈值降低RSV诱导RSV-IgE形成，ECP增高RSV诱发咳嗽（哮喘、肺发育不全、气道吸入）咳嗽以夜间及清晨为主，可伴喘息咳嗽多持续3-8周，但对早产儿、3月龄婴儿或伴有基础疾病的患儿持续时间较长，部分伴特应质患儿，对GCs和LT有效发病率较高的儿童慢咳可诱发AHR引起气道感染性炎症和变应性炎症MP、CP-PIC：发病率高、咳嗽时间长MPCP0%10%20%30%40%50%60%57%28%儿童感染MP/CP后咳嗽3周发生率MP所致下呼吸道感染咳嗽主要为慢咳（若无有效治疗可持续数月)、干咳，继而伴稠厚痰当MP感染位于气管、支气管、细支气管时，为连续、不可控性干咳，令患儿在午夜咳醒，并难以再次入睡血清学阳性者22.11%无咳嗽、阴性者13.68%无咳嗽血清学阳性者咳嗽可持续120d，阴性者45d25%病例合并肺外并发症，胸膜渗出比例18%Vervoloet LA,J Pediatr(Rio J),2010;86:480-7Wang K,Pediatr Infect Dis,2011;30:1047-51MP-PIC：咳嗽特点 MP感染持续性咳嗽平均天数（39天，95%CI 24-54）明显短于百日咳者（118天，95%CI 82-154），但长于病毒感染所致者儿童MP感染后血清ECP水平与哮喘者相似Chen CJ,J Clin Med Assoc,2008;71:3739 414岁30例MP感染，男女、年龄间ECP水平无差别1985年，Katahira报道表现为哮喘样症状的MP感染的孩子44%合并血EOS升高，这些孩子咳嗽持续时间长，干咳或有痰；ECP对人呼吸道上皮细胞具有毒性作用，并刺激人肥大细胞的组胺释放，并促进气道高反应的发生57/148例慢咳、反复呼吸道感染、AR、和/或肺部X线炎性改变者MP抗体阳性；酶联分析30/57例证实。即20.3%的上述患儿合并MP感染：同时意味着47%的抗体检测为假阳性MP：儿童持续咳嗽的重要病原MP：重要的上及下呼吸道致病原咳嗽、气管支气管炎为常见表现，但仅凭临床特点不易与其它感染者有效甄别Sobieszcanska BM,et al.Adv Clin Exp Med,2014;23(2):185-190人类MP急性肺炎后数月后仍可在呼吸道中培养到MP支原体肺炎治疗原则 抗感染 ICS：减轻气道炎症反应 降低气道高反应性 促进纤毛上皮细胞功能恢复 有助于清除肺炎支原体雾化吸入BUD混悬液治疗支原体肺炎用法 急性期：0.5-1 mg/次，+2RA【或/和M受体阻滞剂】，2次/d，13周 （咳嗽、喘息，X-线：渗出、肺不张）恢复期：0.5-1 mg/次，1次/d，13月后复查 （气道高反应，X-线：肺不张吸收缓慢或小气道炎症）申昆玲，等.临床儿科杂志.2014;32(6):509.MPP：治疗-21-1 023456789 10 11 12咳嗽出现咳嗽病程（周）卡他期发作期缓解期传染窗 百日咳的病程经过示意图赖克方主编，慢性咳嗽，第1版，人民卫生出版社，2008；138百日咳：临床特点一项前瞻性研究发现：在121户证实有百日咳患儿家庭中，有79名成人相继证实罹患百日咳，其中7例无咳嗽症状，而敏感家庭传染率100%咳嗽患者中，仅8%有哮吼表现，仅半数有痉挛性咳或伴呕吐，平均咳嗽时间54天（80%病例咳嗽逾3周）人群普遍易感，未接种疫苗感染者多见于5岁（1岁*）；我国病例主要在15岁，其中7岁占80%、5岁占60%中 国 美 国 WHO流行病学A.3周内有接触过百日咳患者，或该地区有百日咳流行-临床表现B.流行季节有阵发性咳嗽者；咳嗽后有呕吐，严重者有结膜下出血或舌系带溃疡者；新生儿或婴幼儿有原因不明的阵发性青紫或窒息者；持续咳嗽2周以上，能排除其他原因者-实验室检查C.白细胞总数显著升高，淋巴细胞【占50】；从患者痰或咽部分泌物分离到百日咳杆菌；恢复期血清凝集抗体比急性期抗体呈4倍以上升高-可疑病例具备B、B、B、B四项中任意一项，或同时伴有A项者符合临床病例标准，且包括以下项目：PVR检测阴性；百日咳杆菌培养阴性；具有与流行病学无关的实验室证据（PCR检测或细菌培养）符合临床病例定义的病例临床诊断病例疑似病例+C持续咳嗽2周以上，并具有下列中1项：阵发性咳嗽，咳嗽后呕吐，吸气性后吼声，无其他明显的病因持续咳嗽至少2周，并具有以下之一者：阵发性（痉挛性）咳嗽；吸气性吼声；咳嗽后呕吐；排除其他明显原因确诊病例疑似病例+C或C符合临床病例标准，且具有下列中1项：PCR检测阳性；具有与流行病学相应的实验室证据（PCR检测或细菌培养）；急性的剧烈咳嗽，且百日咳杆菌培养阳性培养分离出鲍氏百日咳杆菌，或PCR检测阳性的咳嗽患者百日咳：诊断标准赖克方主编，慢性咳嗽，第1版，人民卫生出版社，2008；140-141一组由其他病原导致临床上与百日咳难以区分的症候群最常见病原 Adv MP RSV CMV类百日咳综合征主要内容咳嗽及感染后咳嗽简介儿童感染后咳嗽病原学及临床特点感染后咳嗽的发病机制儿童咳嗽的评估及鉴别诊断儿童感染后咳嗽的治疗现状Click to add Text不甚清楚，推测与下列均相关Click to add Text广泛上和/或下气道炎症上和/或下气道上皮、粘膜完整性广泛破坏AHR：对枸橼酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症若PIC源于下气道，常与粘液过度分泌的积累，和/或一过性AHR、CRS升高有关咽喉部功能障碍，即胸腔外气道高反应,或有称为暂时性病毒感染后声带功能障碍感染后咳嗽发病机制赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.Laitinen LA.ARRD,1991;143:358-67Oconnell F,Respir Med,1996;90:279.PIC：发病机制 病毒呼吸道上皮细胞损伤呼吸道上皮细胞脱落支气管黏膜渗出增生性改变呼吸道合胞病毒 +-+腺病毒 +-流感病毒 +-副流感病毒 +-A.呼吸道上皮细胞损伤赖克方主编，慢性咳嗽，第1版，人民卫生出版社，2008；131-132B.呼吸道炎症 病毒感染：非特异性炎症反应：早期主要以上皮细胞、内皮细胞、吞噬细胞、单核细胞分泌细胞因子、炎症介质、趋化因子介导炎症反应，损伤气道上皮细胞、增加血管通透性 T细胞介导的适应性免疫：大多数是Th1型免疫应答反应 流感病毒感染：支气管肺泡灌洗液以淋巴细胞、中性粒细胞升高为主 病理活检是淋巴细胞性支气管炎 感染后咳嗽迁延期：气道分泌物中性粒、淋巴细胞比例与正常无明显差异PIC：发病机制痰液炎性细胞测定结果在各组间的比较熊珍谊,等.中国实用儿科杂志.2002,17(9):531 儿童PIC：N、L是主要的气道炎症细胞PIC：发病机制B.呼吸道炎症C.气道高反应性1.对辣椒素/枸橼酸咳嗽敏感性增高PIC：发病机制 M胆碱能神经受体数量及功能异常肾上腺素能神经受体功能降低病毒感染气道气道高反应高反应2.神经-受体失衡机制机制 各类炎性介质直接/间接刺激咳嗽感受器 神经源性炎症致咳嗽感受器敏感化，导致咳嗽阈值降低D.咳嗽反射敏感性增高：咳嗽阈值降低Cough:Causes,Mechanisms and TherapyPIC：发病机制McGarvey L,Pulm Pharm Therap,2009;22:59-64CRS：儿童上呼吸道感染后的动态变化PIC：发病机制D.咳嗽反射敏感性增高：咳嗽阈值降低Ryan,et al.Respir Med,2012;106(1):138-44对照对照H1N1H1N1感染感染H1N1H1N1感染感染+咳嗽咳嗽PIC：发病机制CRS：H1N1示例儿童PIC诱导痰中EOS含量显著低于未治以ICS的变应性哮喘者(median 0.5%vs 14.5%,P.0001)PIC患儿外周血EOS、ECP、鼻EOS百分数亦显著低于未治以ICS的变应性哮喘者PIC儿童乙酰甲胆碱激发试验结果 -6/11例有轻中度的气道高反应 -5/11例无.Zimmerman B,J Allergy Clin Immunol.2000;105(3):495-9儿童感染后咳嗽与哮喘不同质儿童PIC：AHR程度较轻、持续时间相对短不同病因慢咳儿童的AHR不同病因慢咳儿童的AHR严重度于兴梅，等。中华结核和呼吸杂志，2015；38：55-58复诊：初诊后4周中医归为 久咳、顽咳、五脏咳、风咳认为：多因外感治疗时，宣肺散邪无力，致外患留恋，咳嗽不止病机特点 1 表邪不尽 2 正虚邪恋治疗（中成药）止咳散颗粒、苏黄止咳胶囊PIC：祖国医学的理论与实践主要内容咳嗽及感染后咳嗽简介儿童感染后咳嗽病原学及临床特点感染后咳嗽的发病机制儿童咳嗽的评估及鉴别诊断儿童感染后咳嗽的治疗现状l临床症状和诊断线索：既往无慢性呼吸疾病史近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 两肺听诊正常/呼吸音粗糙胸X线片检查无异常肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性，如咳嗽时间超过8周应考虑其他诊断除外引起慢性咳嗽的其他原因呼吸道感染和感染后咳嗽咳嗽通常自限，若咳嗽时间超过咳嗽通常自限，若咳嗽时间超过8周，须考虑其他诊断周，须考虑其他诊断但但：早产儿、早产儿、3m龄婴儿、伴基础疾病患儿咳嗽持续时间长龄婴儿、伴基础疾病患儿咳嗽持续时间长咳嗽三问一问：咳嗽源自呼吸道吗？二问：此次咳嗽小恙？重病的表现？三问：下一步做些啥？儿童咳嗽：评估儿童咳嗽：评估分数 日间咳嗽症状积分 夜间咳嗽症状积分0无咳嗽无咳嗽1偶有短暂轻咳仅在清晨或将入睡时散在轻咳22次以上短暂轻咳因咳嗽导致惊醒或早醒3咳嗽较频繁，但不影响日常生活因咳嗽导致夜间多次惊醒4咳嗽频繁或剧烈，明显影响日常生活频繁阵咳，明显影响睡眠 问题问题 示例示例 诊断诊断咳嗽性质有痰（moist or wet)阵发性痉咳伴/不伴吸气性whoop及呕吐咯血小儿Bizarra honking cough，但自身对咳嗽漠不关心并引起关注重复性干咳、熟睡后消失犬吠样咳咳出气道管型慢性化脓性肺疾病（支扩)如CF百日咳/类百日咳CF、其他支扩、吸入异物的滞留、TB、肿瘤、肺含铁、肺动静脉畸形心因性咳嗽HC气道/声门疾患（如气道软化和/或支气管软化）塑形支气管炎咳嗽持续加重吗？异物吸入肺叶萎陷（lobar collapse)TB快速进展的胸廓内病变咳嗽的促发因素运动、冷空气、清晨躺下时喂养时哮喘PNDS，GERD反复肺吸入Shields MD,et al.Recommendations for the assessment and management of cough in children.Thorax,2008;63:1-15儿童咳嗽：问诊评估（BTS2008）问题问题 示例示例 诊断诊断咳嗽起始方式很急Head cold吸入异物的滞留感染因素（如 病毒后）咳嗽何时开始新生儿期（尤其是生后数天内）吸入先天异常CFPCD宫内肺感染咳嗽是孤立的症状吗孤立性咳嗽伴喘伴健康问题，复发性肺炎或肺浸润伴气短及限制性通气障碍非特异性干咳反复的病毒性支气管炎心源性咳嗽哮喘、吸入异物的滞留、反复肺吸入、气道受压或气管支气管软化、BO或间质性肺疾病、新生儿CLD、（罕）心脏疾病（充血性心衰、严重左-右分流）CF、ID（免疫缺陷）、PCD、反复肺吸入、吸入异物的滞留、TB、PBB、解剖异常间质性肺疾病Shields MD,et al.Recommendations for the assessment and management of cough in children.Thorax,2008;63:1-15儿童咳嗽：问诊评估（BTS2008）季节性发作：过敏、反应性气道疾病喂养时发生：GER、食道支气管瘘、误吸、神经系统疾病半夜、清晨剧，运动后加重：反应性气道疾病运动后加重：反应性气道疾病（含EIA/EIB）、气管或心脏受压睡前及醒后咳，熟睡后不咳：UACS白天重，睡眠时消失：心因性特应质-个人或家族史/支扩剂治疗有效：反应性气道疾病Choking with feeds,chesty after feeds：反复吸入儿童咳嗽：咳嗽性质及病史提示诊断Lamas A,Ruiz de Valbuena M,Maiz L.Cough in Children.Arch Bronconeumol.2014;50(7):294-300咳嗽伴咳痰：通常提示感染和气道炎症咳嗽伴喘息/呼吸困难：哮喘、异物、反复吸入、（支）气管软化、BO、间质肺病、CLD、心脏病咳嗽伴咯血：肺炎、肺毁坏性疾病（TB、肺脓疡）、BE、CF、异物、肺含铁、肺动脉高压、肺动静脉畸形、恶性肿瘤咳嗽伴胃灼热/烧心：GER干咳伴气短：肺间质性疾病清嗓样咳嗽：通常是上气道受刺激的症状已确诊哮喘者，夜间持续咳嗽是病情未完全控制的可靠指标Lamas A,Ruiz de Valbuena M,Maiz L.Cough in Children.Arch Bronconeumol.2014;50(7):294-300儿童咳嗽：咳嗽性质及病史提示诊断Shields MD,et al.Chest,2008;63(Suppl III):iii1-iii15咳嗽3-8周的简易评估及处置流程提示提示特异性咳嗽特异性咳嗽的诊断依据的诊断依据CXR改变，肺功能异常，神经系统发育问题，喂养困难，FTT，药物治疗，喘息或反复下呼吸道感染史，典型咳嗽症状，胸壁畸形，杵状指，听诊异常，既往治疗失败途径I：咳嗽儿童和咳嗽时间急性咳嗽（2w）亚急性咳嗽（2-4w）慢性或持续性咳嗽（4w）它是首发的慢性疾病吗？呼吸症状的存在生长不良（FTT）、胸廓畸形、杵状指、咯血、复发性肺炎、呼吸困难、咳痰、劳力性呼吸困难，测听异常、心脏异常、免疫功能缺陷、吞咽困难见途径II见途径III否是咳嗽是否具有特征性？是经典的可辨性咳嗽否寻找症状发烧，鼻溢、鼻炎、喷嚏、全身酸痛、疼痛、咽喉痛、呼吸急促吸入后即刻呛咳史，咳 嗽、+/-喘息、喘鸣、呼吸急促、发绀喘息、呼吸困难、劳力性症状，过度通气、对受体激动剂的反应+/-过敏急性暴露，如烟雾，挥发性化合物低氧，胸痛，危险因素急性上和/或下呼吸道感染（ARI）吸入性损伤栓塞出血（罕见）哮喘异物吸入心因性honking咳嗽LTB：犬吠样咳嗽（关注其他病因，如气管软化）断咳（staccato）:衣原体感染（婴儿）阵咳：百日咳和副百日咳儿童咳嗽：评估（按病程）途径II：不伴有其他症状的亚急性咳嗽CXR肺功能（6y）均正常异常通常等待和观察病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽急性支气管炎见途径III评估烟雾/其他污染物孩子的活动父母的期望功能性疾病一周后随访有缓解已缓解已康复症状进一步发展或加重儿童咳嗽：评估（亚急性咳嗽）途径途径III：伴随其他症状的慢性：伴随其他症状的慢性/持续性咳嗽（持续性咳嗽（4周）周）或急性或急性/亚急性咳嗽亚急性咳嗽CXR肺功能（6y）均正常任一项异常考虑早期咨询儿科专家进行评估可逆性气道阻塞？没有呼吸症状，喘息，咳痰或湿性咳嗽？哮喘是否如咳嗽未缓解，需考虑异物吸入慢性或不常见感染间质性肺病心脏疾病支气管扩张症或复发性肺炎评估风险因素是否非特异性咳嗽呼吸症状存在？哮喘；但要重视喘息的其他原因亚急性支气管炎：需随访；如果复发或持续性，需进一步检查脓性或湿性咳，且无喘息是否是否如果呼吸症状存在，随访考虑：病毒感染病毒感染后咳嗽后咳嗽 CRSCRS增加增加哮喘 GORUA问题功能性障碍（习惯性咳嗽，抽动症、心因性）咳嗽，神）发汗试验支气管镜检查纤毛活检免疫检查胸部HRCT吞钡检查囊性纤维化纤毛运动障碍既往重症肺炎免疫缺陷结构气道病变先天性肺病变忽略的气道异物TOF/H瘘原发和继发神经系统异常吞咽变化咳嗽反射弱神经肌肉病喉部异常扁桃体腺样体肥大TOF/H瘘严重的GOR吞钡检查支气管镜灌洗视频透视检查pH值检测Lung milk扫描/唾液显像结核分枝杆菌非结核分枝杆菌霉菌病结素试验支气管镜灌洗胸部HRCT风湿性疾病细胞毒性药物药物辐射等自身免疫标志物胸部HRCT肺活检肺动脉高压心源性水肿儿科心脏病专家超声心脏导管儿童咳嗽：评估（慢性咳嗽）临床继发于呼吸道感染持续38周的咳嗽（E/B)PICUACS哮喘GERCHC（4-15岁常见）同时要除外（纤支镜可协助）-气道分泌物阻塞 -气道异物 -气道畸形Braman SS,Chest,2006;129:138s-146s以中年女性多见，常以上呼吸道感 染作为起病的首发因素，主要表现为慢性刺激性 干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽，对目前的常规治疗无效，严重影响患者生活质量患者普遍存在咳嗽高敏感性，治疗应以降低咳嗽敏感性为目的 临床研究结果显示神经调节 因子类药物加巴喷丁治疗有效(2B)，其他药物 如阿米替林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦 可选用(2C)。非药物治疗手段包括语言病理治疗及咳嗽抑制性理疗，统称为咳嗽抑制性治疗(cough suppression therapy，CST)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，咳嗽的诊断与治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2016；39（5）：323-348慢性咳嗽高敏综合征：儿童会有吗？临床表现三分之二的患者有纵隔淋巴结的参与，导致产生非生产性咳嗽或者气管支气管压迫的其他症状（如右图）。大约30的儿童具有全身症状（前6个月内出现发热，夜间盗汗和不明原因的体重减轻），因为它们与更多传播性疾病有关，因此对预后有副作用。右图.胸部X光片显示结节性硬化霍奇金病的青少年患者的纵隔肿块。在麻醉之前应评估气道通畅。儿童慢咳：注意除外纵膈肿瘤！不能认为是自限性上呼吸道感染的表现CRADLE（婴儿摇床）-C：囊性纤维化病 -R：呼吸道感染（特别是肺炎、百日咳）-A：吸入（咽下功能不全、胃食管返流、气管食管瘘）-D：纤毛运动障碍 -L：肺、血管或气道畸形 -E:水肿（心衰、肺淋巴管扩张）警惕3月龄孩子的咳嗽主要内容咳嗽及感染后咳嗽简介儿童感染后咳嗽病原学及临床特点感染后咳嗽的发病机制儿童咳嗽的评估及鉴别诊断儿童感染后咳嗽的治疗现状感染后咳嗽治疗原则避离空气刺激源（如吸烟、烟雾、PM10、NO2等清除原发感染PIC有自限性，可观察和对症治疗（注意家长的期望）SAMA无效者，可考虑口服LTRA或ICS护理+营养+锻炼避离空气刺激源儿童呼吸健康科普白皮书2016-04-24首次发布，调查全 国27个省份6542名医生撰写而成0-14岁患儿发病率最高的仍然是呼吸系统疾病，占51.87%3大室内环境问题已严重影响儿童呼吸健康：二手烟（38.30%）、三年内家里有过装修（30.11%）、烹调不适用排气扇（23.50%）空气污染会改变呼吸道微生态、气道上皮炎性介质（白三烯等）刺激咳嗽感受器，导致AHR、AMH，咳嗽迁延小鼠肺炎支原体接种1次即可发生慢性感染及气道阻塞和AHRHardy RD,.Infect Immunol,2002;70:649245天AHR高于对照组；530天仍存在气道阻塞l感染后咳嗽持续存在的原因抗生素使用不合理或病菌特殊：沙眼衣原体，MP，CP，军团菌，结核杆菌等免疫力低下和/或反复呼吸道感染若咳嗽与下气道感染有关，可能由于AHR、AMH及MCC功能受损有关可能并存气道畸形（如气管支气管畸形、TOF等）l对慢性咳嗽患儿尤其是婴幼儿必须首先排除感染性疾病寻找感染和病原学证据详细了解抗生素应用情况及其治疗效果PIC：注重感染性疾病的排除及合理治疗中国儿童慢性咳嗽的治疗现状，中华儿科杂志，2014年3月第52卷第3期PIC：首诊时仍有一定比例的抗生素使用率中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):163 抗菌药物n=846n=945n=965n=984非抗菌药物n=846n=945n=965n=984PIC：用药概况直接镇咳的药物 AAP：可待因禁用于任何类型的咳嗽【A】WHO：异丙嗪禁用于2岁儿童，禁止作为止咳药物【A】（因可致 烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死）AAP:强调儿童应用右美沙芬可能有害 英国：OTC咳嗽和感冒药物不应用与6岁儿童（2009）英国、加拿大：不推荐福尔可定用于6岁学龄前儿童 间接镇咳的药物 具抗炎作用的间接抑制咳嗽反射的药物（GCs,LTRA）非药物治疗 源于急性病毒性气道感染的咳嗽可自限，可给予增加液体/湿度治疗 蓼科植物蜂蜜可缓解URI引起的夜间咳嗽及入睡困难，疗效优于镇咳药 speech therapy：可抑制咳嗽，减轻声带功能障碍和言语异常PIC:镇咳治疗非特异性慢性干咳的ICS治疗流程儿童PIC：BIS治疗（国内推荐）用法：0.5-1mg/次，频次依情况而定，2-3周作用：可显著改善喘息、咳嗽症状；减少急性发作 改善肺功能 改善AHR申昆玲，等。临床儿科杂志，2014；32（6）：508感染后咳嗽由于气道粘膜及表浅细胞的广泛变应性炎症和机械损伤及连接的完整性破坏，可合并轻中度的一过性/持续性AHR，咳嗽敏感性可显著升高PIC具有自限性，对于无基础疾病及家长知情同意前提下可Watch,wait&Review，但要重视家长的期望值。必要时可给予镇咳药，低龄儿童应慎用ICS短期治疗成人PIC有效，小儿研究结果有差异，在吸入异丙托溴铵无效时，可考虑（E/B)，疗程2-3周，伴气道炎症及BHR者，4-8周小结谢谢 谢！谢！