急性心梗合并心功能不全患者充分水化量预防造影剂肾病的临床效果.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：钱永安（1974），男，汉族，安徽合肥人，本科，主任医师。-48-急性心梗合并心功能不全患者充分水化量预防造影剂肾病的临床效果 钱永安 张 晗 安徽省庐江县人民医院心血管内科，安徽 合肥 231500 摘要：摘要：目的 论急性心梗合并心功能不全患者充分水化量预防造影剂肾病的有效性及安全性。方法 取 2019 年 8月-2022 年 7 月我院急性心梗并心功能不全患者 344 例，按照水化量（750ml 为界值）分组：对照组（非充分水化，171 例）与观察组（充分水化，173 例），对比两组的转归情况。结果 两组的造影剂肾病发生率均较低，差异无统计学意义；两组院内透析率差异也无统计学意义（P0.05），观察组心衰恶化率、ICU 转入率均高于对照组，且术后住院时间与总住院时间均长于对照组（P0.05）。结论 对于急性心梗合并心功能不全的患者，经充分水化并不会改善预防造影剂肾病的效果，甚至还会增加患者心衰恶化的风险，可能延长患者的治疗时间，故水化方案应结合患者实际情况而确定。关键词：关键词：急性心梗合并心功能不全；充分水化量；造影剂肾病；有效性；安全性 中图分类号：中图分类号：R54 在进行影像学检查或相关手术治疗时，造影剂是相对常用的一种药物，通过造影剂的应用，能够大大提升诊治的准确率1。然而，在应用造影剂的同时，也会发生相应的毒副作用，其中，造影剂肾病则为相对常见的不良影响，主要因造影剂所致的急性肾损伤引发2-3。在临床上，与没有发生造影剂肾病的患者对比，发生造影剂肾病后，患者将有更高的透析危险与更大的死亡威胁4-5。目前，造影剂肾病还尚缺乏有效的防治方法，临床上多采用水化、药物预防及肾透析等方法进行防治。水化（Hypothesis）是多项国际标准中最常用的一种防治措施，然而，目前全球还没有对水化方案达成共识，尤其是在心功能不全患者中的应用更是存在争议6。欧洲血运重建指南认为，可以将LVEF35%病人的水化速率减慢到正常人的 50%左右，不过，对总水化量却无明确规定，且缺乏充分的循证依据来证明其疗效及安全性7。心功能不全的病人，对体内水分的总量有一定的要求，如果水化过多，会导致心衰的风险增大，但是如果水化不够，就无法起到有效的防治作用，所以目前还没有明确的结论。已有研究表明，过多的水化会导致造影剂肾病发生，同时也会加重对心功能的损伤8。基于此，本文将以急性心梗合并心功能不全为主要对象，为此展开充分水化量与造影剂肾病效果及安全性的研究。现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 取 2019 年 8 月-2022 年 7 月我院急性心梗并心功能不全患者 344 例，按照水化量（750ml 为界值）分组：对照组（非水化）与观察组（充分水化）。组间资料对比：P0.05。具体如表 1。1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）临床确诊为急性心梗，伴心功能不全；（2）年龄均在 20 岁以上；（3）患者与家属签知情同意书。排除标准：（1）有肾脏代偿治疗史的患者；（2）近期有重大手术史者；（3）对造影剂过敏的患者。表 1 资料比较（n；s）组别 例数（n）女性 男性 年龄范围（岁）平均年龄（岁）身高（cm）平均身高（cm）体重（kg）平均体重（kg）对照组 171 32 139 26-87 60.904.26 145-193 168.415.26 43-121 70.122.56 观察组 173 33 140 26-86 60.894.19 145-187 168.455.31 43-103 70.262.45 2/t 0.019-0.026-0.125-0.174 P 0.890-0.365-0.685-0.482 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-49-1.3 方法 水化方案：等渗晶体液选择 0.9%氯化钠，以静脉方式进行，速度控制在每小时 0.5ml/kg。水化需要从手术之前的 12 小时就进行，一直持续到手术完成后的24 小时。实际的水化方案可由医生结合患者实情予以适当的调整。对照组为非充分水化状态，水化量为750ml 以下。观察组为充分水化状态，水化量为 750ml以上。1.4 观察指标（1）统计两组的造影剂肾病发生率。支架术后三天，最大血肌酐上升原有基础值的 25%，则为造影剂肾病。（2）统计两组的院内透析率。（3）对比两组的心衰恶化率（结合影像学、临床诊断等多种手段进行判断）、ICU 转入率。（4）对比两组的治疗治疗时间，包括术后住院时间与总住院时间。1.5 统计学方法 应用统计学软件 spss23.0 对资料进行分析处理，计量资料（s）与计数资料（%），分别应用 t、2检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 两组的造影剂肾病发生率 两组的造影剂肾病发生率均较低，差异无统计学意义（P0.05）。详情如表 2。表 2 两组的造影剂肾病发生率n(%)组别 例数（n）造影剂肾病发生例数 总发生率（%）对照组 171 12 8.67 观察组 173 15 7.02 2-0.325 P-0.569 2.2 两组的院内透析率 两组院内透析率差异也无统计学意义（P0.05）。详情如表 3。表 3 两组的院内透析率n(%)组别 例数（n）院内透析例数 总发生率（%）对照组 171 3 1.75 观察组 173 2 1.16 2-0.215 P-0.643 2.3 两组的心衰恶化率、ICU 转入率 观察组心衰恶化率、ICU 转入率均高于对照组（P0.05）。详情如表 4。表 4 两组的心衰恶化率、ICU 转入率n(%)组别 例数（n）心衰恶化率 ICU 转入率 对照组 171 6（3.51）2（1.17）观察组 173 20（11.56）10（5.78）2-7.980 5.430 P-0.005 0.020 2.4 两组的治疗治疗时间 观察组术后住院时间与总住院时间均长于对照组（P0.05）。详情如表 5。表 5 两组的治疗治疗时间（s，d）组别 例数（n）术后住院时间 总住院时间 对照组 171 3.260.25 6.560.36 观察组 173 4.520.96 8.591.52 t-2.596 4.581 P-0.000 0.000 3 讨论 急性心梗是一种临床上的常见病，大多数的患者都合并有心功能不全。目前，对于该疾病患者，经皮冠状动脉介入手术是最主要的治疗方式，在此手术治疗前，为减少药物对机体的损伤，一般会在术前进行水化治疗，通过补液来降低肝肾毒性。然而，在治疗期间会经冠脉造影注入造影剂，术后常见造影剂肾病的发生。特别是在伴有心功能不全的患者中，如果发生造影剂肾病后，患者甚至还会面临低血压、休克等风险，因此，做好造影剂肾病的预防与治疗也尤为必要9。造影剂肾病是一种严重的肾脏损害，同时也严重制约了造影剂在临床上的广泛使用10-11。目前，该疾病的发生机理不明，其主要原因和三方面的因素有关：给予碘造影剂后，肾脏的血液灌流明显降低，血管内皮细胞的氧耗量明显升高，从而引起肾脏的髓质缺血12。在肾脏组织中，活性氧自由基（ROS）含量显著升高，可增强收缩血管成分的生物学活性，加剧肾脏髓组织的缺血，而 ROS 可引起肾脏小管上皮细胞的氧化损伤。碘造影剂对肾脏小管内皮细胞的直接损害。现目前，临床上尚没有有效的药物来治疗造影剂肾病，所以早期发现高危群体，做好足够的防护工作是降低其发病率的关键13-14。近年来，临床认为造影剂肾病的防治方法有：应中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-50-用前列地尔等预防性药物，水化处理，选择更加安全的造影剂等等。目前，水化已经成为造影剂肾病最重要的防治手段，已被多数医院临床所采纳，甚至还被国外部分国家所采纳15-16。对普通病人，水化是其最好的防治手段，术前水化越充分，造影剂肾病的危险性就越小。而对心功能不完全病人，水化效果则尚存争议17。对于急性心梗患者，其往往合并有心功能不全现象，目前国内也尚缺乏对该类患者的系统研究，疗效及安全性并不确定。从本文的分析中得知，急性心梗合并心功能不全患者的造影剂肾病发生率约在 7%-8%左右，相比于数据库中的其他案例，其发生率属于中上水平，其原因可能主要在于急性心梗患者的心功能不全，心脏所面临的影响因素更多，故成为了造影剂肾病的高危对象，其发生率自然也比其他患者更高。通过对水化有效性的分析，本文发现，充分水化治疗对造影剂肾病的影响并不显著，完全水化与非完全水化患者的造影剂肾病发生率差异并无统计学意义，分别为 8.67%、7.02%，同时，两组患者的院内透析率也并无显著差异，均较低，说明水化并不能减少其造影剂肾病的发生，在急性心梗伴心功能不全患者中，其水化的充分程度对患者自身也并无较大影响。通过对水化安全性的分析，文中发现，充分水化后，患者心衰恶化率、ICU 转入率更高，住院时间更长，提示如果水化量较多，患者的静脉容量便会增大，因而会进一步加剧心衰进程，使其容量超负荷，术后心衰加重，住院时间自然也随之升高。所以，在进行水化治疗时，必须选择个体化的方案，尤其是在心功能不全的患者中，并非水化程度越高，效果就越好，具体应结合患者的实际情况来确定。近年来，临床上也有越来越多的研究尝试通过下腔静脉超声（IVCU）来实现心功能不全患者水化量的确定。综上所述，在急性心梗合并心功能不全患者中，适当的水化不仅不会提高造影剂肾病的防治作用，反而还会提高病人的心力衰竭加重的危险，从而导致病人的治疗周期变得更长，所以需要根据病人的具体情况来选择水化的方法。参考文献 1李秋娥,李春兰,梁美玲,等.急性心梗合并心功能不全患者充分水化预防造影剂肾病的安全性及有效性J.基层医学论坛,2022,26(7):7-9.2迪力木拉提阿不来提,买尔哈巴,穆叶赛尼加提.PCI 前后血管生成素-2 水平与急性心梗伴 CKD 患者肾功能指标的相关性J.临床急诊杂志,2021,22(8):529-533.3何敏,龚如林,杨春霞.基于JBI的老年下肢动脉闭塞介入术后饮水规范性护理策略对造影剂肾病防控价值J.中国医药导报,2023,20(14):171-174.4陆明,孙骏龙,陈超,等.水化联合前列地尔预防介入术后造影剂肾病的效果观察J.浙江临床医学,2022,24(6):844-846.5严新美,万红梅,夏金兰.水化方案对冠状动脉介入术后造影剂肾病的临床疗效J.中国现代医生,2022,60(3):28-31.6范英芳,柳玉华,曹惠红.增强 CT 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