良恶性腹水的CT影像学研究进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：王思含（1991），女，汉族，重庆市人，本科，重庆市江北区中医院，放射医师，研究方向为腹部影像。-128-良恶性腹水的 CT 影像学研究进展 王思含 文 明 重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016 摘要：摘要：腹水在临床上是较为常见的一种表现。CT 能清晰地显示腹水的范围、形态，并能根据不同的密度、不同的强化情况，提示病变的程度，CT 有助于鉴别良、恶性腹水。通过对腹腔水分、CT 值、腹膜、大网膜及肠系膜增厚的综合分析，有助于 CT 对良、恶性腹水的鉴别诊断。为疾病正确诊断、临床治疗计划制定及选择具有重要价值及临床意义。关键词：关键词：腹水；肿瘤；恶性腹水。中图分类号：中图分类号：R572 腹水在临床上是较为常见。在所有的病理条件下，如果腹腔内的液体量升高，大于 200 ml，就被认为是腹水1。腹水的病因有肝源性、癌性、心源性、血管性、肾源性、营养不良性、结核性等。临床上恶性肿瘤性病变、感染性病变等原因导致的腹水一般为渗出型；良性病变中如肝硬化、心源性疾病、肾源性疾病等原因导致的腹水一般为漏出型，而结 核性、感染性疾病等原因导致的腹水一般为渗出型。临床表现：腹水的症状有不同程度的腹胀、食欲缺乏、少尿，少量严重者可有腹肌疼痛、呼吸困难，活动受限等。体征包括直立时下腹部饱满，仰卧时腹部饱满，隆起，或两腰膨隆呈蚁腹状，脐至剑突下距离明显增大，脐至耻骨联合距离缩短，腹壁白纹、紫纹，腹壁下肢或全身凹陷性水肿，叩诊移动性浊音阳性，会有波动感，提示腹水已达 1500 毫升以上。大量腹水可并发脐病、腹股沟病、股疵、切口病，也可并发胸水和自发性腹膜炎。诊断良恶性腹水有结合临床的必要性。大多数约80%腹水患者有肝硬化引起，其余 20%由肝外原因引起，首先应询问其肝病史和肝病的危险因素，有无心功能衰竭以及结核等过去史，另外的原因则应询问患者有无外伤史，肿瘤病史等，如果明确其原发病灶，则诊断相对简单。在临床中，腹水的诊断有很多种方法，包括腹水常规生化，脱落细胞学，影像学，腹膜活检，腹腔镜探查，酶学等。CT 影像学检查属于是临床上常用的无创检查，其用于鉴别腹水的性质具有重要的诊断作用。首先，诊断良恶性腹水有结合实验室检查的必要性，需要做腹水常规检测和脱落细胞学两种检查。腹水常规检测仅能鉴别腹水为渗出性或溢出性，无法鉴别病变的良恶性，对腹水的诊断价值有限。恶性腹水的诊断方法是在腹水脱落细胞学中发现恶性细胞，但这种方法的阳性率很低，约 30%50%2，所以在临床中应用较局限，推广性不强。临床中常用的检测腹水良恶性的肿瘤标志物有 CA125、CA199、甲胎蛋白 AFP及癌胚抗原 CEA 等，Liu F3等人通过对 437 例不明原因腹水患者研究发现腹水中的肿瘤标志物较血清中具有更好的诊断效能。腹膜活检可以明确大多数腹水的病因，临床上常用的腹膜活检方式有：超声引导下经皮穿刺腹膜活检、CT 引导下腹膜活检、腹部小切口腹膜活检等4。酶学检查：张姚等人研究表明，胸水、腹水 LDH、Hsp90、DNA 倍性等指标在鉴别良、恶性胸水和腹水方面有很高的实用价值5。ParK Eun sudeng6等人研究表明端粒酶比细胞学检测更敏感。虽然上述各种检测手段各有优势，但也有一定的局限性，临床广泛开展尚需一定的实践与验证。CT、MRI 和超声是腹腔积液的主要检查手段，CT具有快速、无疼痛、无肠道蠕动及气体干扰等优点。临床常对腹腔积液患者做 CT 检查，希望从影像学角度给予积液定性提出帮助，所以对于这类患者。我们应结合 CT 征象推测引起积液的原因，为临床治疗或进一步的检查指出方向。王之7等人通过收集研究 17 例腹腔积液病人的病历，对其液体分布、体积、CT 值及合并脏器及腹膜腔的变化进行研究，得出结论：腹腔积液 CT 检查对腹膜的阳性征象及与病史的相关性，其准确性、灵敏度及特异度均比临床诊断高，对进一步认中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-129-识腹腔积液的范围、积液量、性质及来源具有重要意义。闫喆、洪盟等人的研究表明，腹腔镜下腹膜的厚度、形态和腹腔内液体的变化，以及腹腔内液体的变化，对诊断腹膜炎具有重要意义。现将其 CT 征象作一简单回顾，以供临床参考。良恶性腹水的鉴别需要综合患者临床相关病史、腹水的 CT 值、腹水量及分布、局限性液体聚集形式、腹膜增厚的表现、大网膜改变、肠系膜改变、肠管漂浮与聚集，腹腔内淋巴结的改变等表现分析。1 一般资料比较 尹亮10等研究发现肿瘤患者的年龄存在显著性差异，且肿瘤患者的年龄明显高于良性患者（t=32.7,P=0.00)；两组的男女比率无显著性差异（2=0.453,P=0.501）。2 良、恶性腹水 CT 值 CT 数值反映了 X 射线在图象中的衰减情况，它是 CT 成像的依据。CT 值不仅能反映物质的衰减程度，而且能够反映各种不同密度物质之间的关系。通常认为，漏出液含有细胞和蛋白成分较少，密度低，CT 值通常小于 15HU，而渗出液含细胞和蛋白成分较多，密度高，CT 值通常大于 15HU。有研究表明，恶性肿瘤的腹水 CT 值比良性肿瘤低，针对其原因进行分析，可能是由于结核性病灶多为结核性，结核性病灶的分泌液中含有大量的蛋白和大量的细胞成分有关。肝硬化腹水的CT 值接近水样密度，较其他原因产生的腹水 CT 值明显偏低，都属于低密度腹水，这与肝脏功能失代偿和低蛋白血症有明显的关系。结核性腹水 CT 值高于癌性腹水，其 CT 值较癌性腹水明显增高，其原因可能是由于渗出物、纤维素及细胞成份。因此，腹水 CT 的数值与腹水的构成有很大关系，CT 结果可以作为判断腹水性质的指标之一。然而笔者认为疾病的发展程度不同也可能会影响 CT 值大小，比如在早期的结核性腹水，可能累及腹膜的程度较轻，病变以渗出、水肿为主要表现时 CT 值较小。3 良、恶性腹水量及分布情况 腹水以定性的形式出现，大量腹水表现为腹腔充满液体，压迫内脏和系膜；中度腹水：在肝、脾或两侧结肠旁沟有新月形液体渗出。小量腹水：在腹腔反折处有少量液体渗出。尹亮10等人和吴杰等人的研究发现，良、恶性肿瘤的腹腔内液体体积没有明显的差别，而高茜等人则认为，恶性的液体体积大于良性的液体，而中小体积的腹水是最常见的，占 84.2%，而癌症的则是大量的腹水，占 71.4%。吴杰等还发现腹水通常呈多间隙分布，但以肝周间隙最常见，腹水可分布于肝周间隙、左右结肠旁沟、盆腔间隙等，良恶性腹水的分布不具有明显差异，这可能与病变的类型构成、程度及累及范围不同有关。邓雪英等人的研究表明，腹膜外仍有种植病灶，其机制可能与肿瘤侵入浆膜表面后，癌细胞随着腹水转移至腹腔，多发生在道格拉斯窝、低位小肠系膜、乙状结肠系膜及右结肠旁沟。4 局限性液体聚集形式 谭书德等研究表明，结核性腹膜炎以局部液态积聚为主，增强后表现为线状强化；肿瘤性局限性积液，没有囊壁，呈单发或多发囊状病变，压迫肝脏、脾脏。综上，笔者也通过对比发现，结核性积液可以呈包裹性、有包膜，肿瘤性腹腔积液的液体量较大，较游离、散在，同时也应证了以上观点。5 腹膜增厚的表现、大网膜改变、肠系膜改变（1)通常 CT 上是看不出壁腹腔结构的，如果大于 2 mm 则说明腹腔内有增厚，当合并炎症或感染性病变，壁腹腔内壁腹腔的厚度均匀；炎性感染时，壁层和腹膜的增厚主要表现为结节，而结核性腹膜炎则主要表现为均匀、平滑的增厚和增强；癌性腹膜炎的腹腔内表现为不规则的宽带、结节状增厚，增强扫描微弱；因为增厚的腹膜可以发生在结肠旁沟，膈下腹膜，盆底等部位，所以需要特别注意。（2)不少文献报道肠系膜软组织密度的絮状、小结节状及放射状细线样改变，随着疾病的进展，网膜及肠系膜都会发生水肿、增厚及粘连，呈斑点样或结节状改变，最后呈饼状网膜改变。二者很难区分。潘克华等报道：结核性腹膜炎合并大网膜增厚，粘连，部分网膜呈薄层饼状，增强显著；癌性腹水肿瘤细胞增生坏死，导致网膜增厚，粘连严重，呈饼样变化。卢春燕等研究表明，结核性网膜上多有条片样变化，亦有纤维素渗出，造成壁层腹膜、肠系膜及大网膜的大量粘连，出现厚薄不等的“污物”征象；结肠系膜的粘连较严重，且以污饼状为主。由于腹膜易与肠系膜、肠壁、腹壁等组织粘连，形成“铠甲样”粘连，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-130-故易在前后腹腹腔与大网膜间聚集，这是结核性腹膜的特征；而癌性腹膜炎的网膜及腹膜转移则多表现为“污迹征”，局部有结节或块状融合，病理学变化以肿瘤细胞增生、坏死为主，更容易形成网膜饼样增厚，并有丰富的血液供应，从而增强。与结核性腹腔积液“铠甲样”堆积不同，恶性腹水多为弥散的游离腹水。6 肠管漂浮、聚集与肠管固定 本征象需要足够量(约 300 m L 以上)的腹腔积液量才能判断；而恶性腹腔积液时小肠常被“栓”于腹后壁或呈放射状排列，而良性积液时，小肠常可游离或漂浮接近腹前壁。笔者认为肠管的排列情况可与相应肠系膜表现对应起来看，结核性腹腔积液表现的肠管排列相对自然，呈游离、漂浮改变，所以肠系膜呈横行、平行的细线样；而恶性腹腔积液时肠系膜相应表现呈纵向放射状改变（系住或栓住肠管的结构），即肠管固定表现，这种表现可以进一步研究有无意义。7 腹腔淋巴结钙化和增大淋巴结强化形式 腹部淋巴结钙化及环状强化显示有较高的结核性，多见于肠系膜、肝门及胰腺周围淋巴结，但仅发生于后腹膜者较少。腹部肿块内的淋巴结钙化区很少，增强的淋巴结型式多种多样。淋巴结増大多位于肠系膜区，小者密度较均匀，大者密度不均呈环形强化，多伴有肺结核，对结核性腹膜炎的有淋巴结内有丰富的血液供应，使其呈环状增强，中央致密，外围高密度，且随着淋巴结体积的增大，中央区域的密度降低，边缘的增强也随之增强。卢春燕等认为，结核性腹水较典型的伴随症状是腹部淋巴结肿大和环状强化。而癌性腹腔积液腹腔内多发淋巴结肿大多于结核性腹腔积液，表现为腹腔内、腹膜后多发肿大淋巴结影。本课题组前期通过对腹水为首发症状，确诊为恶性积液，最后发现原发灶的病人，其血尿酸和 T/NT的比例显著升高（P0.05)，提示 18F-FDG PET/CT 对恶性腹水原发灶的检出和鉴别腹水良恶性有重要的指导意义。另外，功能性检查能谱 CT 也有一定的诊断优势，良性浆膜腔积液与恶性浆膜腔积液具有不同的能谱曲线斜率及类型、不同的有效原子序数及分布峰值和基物质浓度，能谱曲线类型在日常工作中应用更为直观、简便、可靠。能谱 CT 综合分析平台为良恶性浆膜腔积液的鉴别提供了全新的检测手段，并有很好的应用前景，值得深入探索研究。综上所述，良性腹膜炎患者，有结核病或肝脏病史，结核患者年纪较轻，起病缓慢，病程较长，CT 值15HU，局限性聚集的腹水有包膜，包膜为线样强化，在CT中的典型特征为腹膜较广泛的线状均匀光滑增厚，特别是右下壁腹膜的线样强化，肠系膜呈平行的细线样改变，大网膜呈“污垢样”改变，CT 增强呈轻度或明显强化，肠管呈漂浮或聚集征象。而恶性腹水大多为中老年人，病程较短，需警惕消化及生殖系统肿瘤。腹水多，CT 值小于 15 HU；腹腔和网膜的局限性或弥漫的、不规则的增厚，表现为结节样或团块状，增强扫描表现为“饼状”，增强扫描呈轻度、中等增强。局部积聚的腹水没有被包膜，可伴肝脾受压，恶性腹腔积液时小肠常被“栓”于腹后壁或呈放射状排列，即肠管固定表现，肠系膜呈纵向放射状改变（系住或栓住肠管的结构）。腹腔淋巴结钙化和增大淋巴结环形强化提示结核的可能性大；而癌性腹腔积液腹腔内多发淋巴结肿大多于结核性腹腔积液。CT 可清楚地显示腹腔内良、恶性腹水的侵犯范围及形态，并可根据两者之间的密度及增强情况，反应病变的病理特点，结合腹部水量、CT 值、腹膜增厚等影像学指标，有助于鉴别良、恶性腹水。参考文献 1Zhang F,Feng Z,Zhang Y,Liu Z,Sun X,Jin S.Determination of the optimal volume of ascitic fluid for the precise diagnosis of malignant ascitesJ.Saudi J Gastroenterol,2019,9(5):98.2Kleinberg L,Holth A,Fridman E,et al.The diagnostic role of claudins in serous effusions J.American Journal of Clinical Pathology,2007,127(6):928-937.3Liu F,Kong XJ,Dou Q,et al.Evaluation of tumor makers for the differential diagnosis of benign and malignant ascitesJ.Ann Hepatol,2014,13(3):357-363.4Wardeh R,Le JG,Gu.M.Endoscopic ultrasound-guided paracentesis of ascitic fluid:a morphologic study with ul-trasonographic corelationJ.Cancer Cytopathol,2011,9(07):88.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-131-5张姚,杨丽琼,叶敏,吉彩霞.细胞DNA倍体联合Hsp90LDH诊断良恶性胸腔积液腹水的临床价值J.国际检验医学杂志,2021,42(05):604-607.6Park ES,Lee J,Kang SY,Lee EJ,Lee MH,Yoon N,Oh YL,Kim KM.A comparative study of telomerase activity and cytologic diagnosis in malignant ascitesJ.Anal Quant 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