科室医疗质量与安全管理制度.docx

科室医疗质量与安全管理制度
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例争论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例争论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级治理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的治理。
3．加强全员质量和安全训练，坚固树立质量和安全意识，提高全员质量治理与改良的意识和参加力量，严格执行医疗技术操作标准和常规。
4．加强全员培训，医务人员“根底理论、根本学问、根本技能”必需人人达标。
（二）病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的转变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量治理，避开医疗纠纷的发生。
1.《病历书写标准》的再学习和再领悟。
2.病历书写中的准时性和完整性，字迹的清晰性；
3.体检的全面性和精确性；
4.上级医生查房的准时性和记录内容的标准性；
5.日常病程记录的准时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的争论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡争论记录等）；
6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必需保持头脑糊涂，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的标准性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特别检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特别＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；
8.归档病历是否准时上交，工程是否完整；
（三）医院感染治理
1．医院感染突发大事应急处理力量；
2．医院感染散发病历报告落实状况；
3．清洁、消毒、灭菌执行状况；
4．手卫生与自身防护落实；
5．抗菌药物合理使用；
6．一次性无菌物品是否按标准使用；
7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与掌握；
8．医疗废物的治理；
9．加强医院感染预防与掌握的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
（四）加强对临床路径及按病种付费的治理临床路径及按病种付费治理
仔细学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监视作用。
准时发觉问题，提出整改措施，保障安全措施与医院进展相适应和配套。
（五）医疗安全不良大事治理
加强学习，提高熟悉，自觉仔细履行岗位职责，要常常性地进展质量治理训练，提高全员质量治理意识。对发生不良大事准时上报，分析缘由，准时整改。